刘红霞教授运用药针罐治疗黄褐斑临证经验

姚尚萍，姚文汇，刘红霞

（新疆医科大学第四临床医学院皮肤科，新疆 乌鲁木齐 830000）

0 引言

黄褐斑属于一类难治性皮肤病，在两颊对称分布，显示不规则状或蝴蝶状。对于此病病因、病机，中医学的认识开始自春秋战国，历经汉晋隋唐的发展，在宋元明清得以完善。其也有黑皯、黧黑斑、蝴蝶斑与面尘等之称。《诸病源候论》[1]云：“面黑皯者，或皮肤受风邪，皆令血气不调致生黑皯。”提出病源在于血气紊乱。《女科百问•第四十问》[2]认为风邪会造成肌腠血气失和，无法滋养皮毛。《素问•至真要大论》曰：“燥淫所胜，……甚则嗌干面尘。”[3]《医宗金鉴》[4]对忧思恼怒的病因进行了分析。《难经•二十四难》提到“血脉不通，则色泽去，面黑如黧”[5]。《普济方》[6]云：“凡人年四十以上，日久多言以致虚损，面色黧黑。”上述描述皆表明，体虚劳倦、风燥之邪、饮食不节、情志内伤与痰饮瘀血等均会引发黄褐斑。本病病机为：机体经络血气均“上于面走空窍”，在气血化生与运行方面，肾、肝与脾起着关键作用，因此大多认为足三阴经同黄褐斑的形成存在紧密联系，肝脾肾机能异常，气血异常，内部积滞瘀血，血不上荣面部，由此导致色斑的产生。陈彤云提出，气血运行障碍为发病重点，大多采取调血、温血、活血、养血四法[7]。

早在汉代，先人张仲景《伤寒论》中载有四逆散用阳邪内郁、肝郁之证，《太平惠民和剂局方》化裁而为逍遥散，使之成为肝郁血虚代表方，薛己在此基础上加丹皮、栀子，故又叫加味逍遥散、丹栀逍遥散等，临床中用于治疗肝脾不调、血虚发热。在临床上，以异病同治为治疗原则，丹栀逍遥散广泛用于治疗各种杂病，如脾胃、妇科、精神、皮肤等方面疾病，药证结合作用而效达。现代药理研究显示，丹栀逍遥散的成分具有抗抑郁焦虑作用，可以有效地改善精神心理变化。

在临床上，刘教授擅用此方调理皮炎湿疹、色素类皮肤病患者的心神情志，以健脾祛湿，肝脾同治、调气和血。故在原方中加：川芎、佛手、合欢皮、茯神等疏肝解郁药。起到条达肝气，健脾安神、滋阴养血、解郁除烦等功用。

刘教授提出，肝属木，可藏血，主升发，体阴用阳。还提出，当前公众生活紧张，精神负荷巨大，从而导致抑郁、焦虑的产生，致因实则情志。《灵枢》云：“肝足厥阴之脉……是动则病……面尘脱色。”女子先天在于肝，此病的发生群体以女性为主。可见其和肝脏存在紧密的关系。情志紊乱，肝脏受损，疏泄异常，气机失畅，整个机体气血津液输布代谢障碍，气血无法上荣，导致黄褐斑的出现。刘教授在对肝郁脾虚证进行治疗方面，主要采取“逍遥散”化裁法。肝郁重证，可选择“柴郁二陈汤”。在疏肝解郁方面，兼顾活血化瘀，联合郁金、柴胡应用。前者可行气解郁、利胆退黄、活血止痛、清心凉血；后者能够肝木喜升、疏肝解郁、升清、解退热。两者联合应用，可用于治疗气滞血瘀、肝气郁结。肝血、肝气分别属阴、属阳，阴阳平衡，兼顾气血，可有效消除褐斑。

脾是气血生化的源头，是后天的根本。在对诸病进行治疗方面，刘教授提倡调理脾脏机能。《神农本草经疏》[8]认为，脾失健运，容易生痰湿，向皮肤与经络流注，使得气血无法正常运行。思虑过甚、饮食不节等，皆会使脾胃受损。脾虚，那么运化无权，升降失司，无法将水谷精微转化为精血，造成气血不足，此外，脾弱容易生痰饮，痰是阴邪，对阳气造成制约，气虚不能推动血行，长时间无法濡养面部皮肤，导致色斑的出现。因此，在治疗方面，应养血消斑、健脾益气、通阳化浊。常用方包括归脾汤、香砂六君子汤、参苓白术散与三仁汤等。薏苡仁与茯苓皆属于淡渗甘平类中药，可健脾、利水渗湿，适于治疗脾虚湿盛；苍术与白术皆可健脾燥湿，前者运脾，后者补脾，双方常相兼为用，兼顾补运，从而避免滋腻，因此可获得显著的健脾化浊效果，由此使中焦气机得以疏通，对脾运化有利；陈皮与半夏，能够化痰浊；莪术的作用为祛瘀、行气、消积；健脾是根本，等到脾气足，脾阳得温，会逐渐消除痰饮，可正常运化，气血自生，消除掉褐斑。

肾藏精，为先天之本，五色中肾主黑。《灵枢》曰：“肾病者，颧与颜黑。”[4]《医碥》[9]曰：“面上黧黑斑，水虚也。”肾和它脏存在紧密联系，肾虚大多会使其它脏器受累，造成阴阳紊乱，其它脏腑若阴阳紊乱，长期下会使肾阴、肾阳受累。肾精缺乏，精血同源，对肝血生成不利。肾虚使肝、脾受累，由此使得机体阴阳紊乱，气血紊乱，无法滋养头面部肌肤，产生黧黑斑。临床方面，大多出现在妊娠胎产后的青年女性中，气血不足，容易引发肾阴、肾阳虚衰，水火无法既济，内聚燥火，无法滋养面目，引发褐斑。主要采取调补冲任、补益肝肾法，常用药包括酒肉苁蓉、酒萸肉等，用以温养肾阳、滋补肝肾；川芎、当归养血活血，尤其后者在补血活血上优势明显，川芎以活血、行气之力为主，可实现补而不滞效果。补益肝肾，滋养先天，精血盛，则肤色自华。

临床领域刘红霞教授也常采取中医外治法，对黄褐斑采取综合疗法，包括火针、穴位埋线、中药面膜与拔罐疗法等，《理瀹骈文》开卷便提出：“外治必如内治者，先求其本。本者何?明阴阳，识脏腑也”。中医外治疗法遵循整体观念、辨证论治为原则，遵循脏腑经络理论，同时兼顾“治病求本”思想。中药以内调脏腑，平衡脏腑阴阳，调理内外；火针以活血化瘀温经通络，拔罐疗法以疏通经络，调和气血，在对疾病进行治疗方面，中医提倡“急则治其标，缓则治其本”“辨证求因，审因论治”原则[10]。中医外治疗法，由内而外，直达病所，已至气血充盈、面色红润、以达到祛斑之效。

1 病例

患者信息：王某，女，37岁。初诊时间：2021年5月26日。

主诉：双侧面颊部皮肤起深褐色斑片2年。

刻下症：两侧颧部、两颊部皮肤见大小不等，形状不规则的深褐色斑片，部分融合成蝴蝶状；皮疹边界清楚，表面光滑，无鳞屑，无自觉症状，对称分布。合并心烦易怒，口苦咽干，胸胁胀满，两乳作胀，眠一般，梦多，纳差，大便先干后稀，小便调；月经周期20-25天不等，经期2-3天，量少，色暗红或深褐色，有血块，经期小腹凉，痛经。

专科检查：两侧颧部、两颊部皮肤见大小不等，形状不规则的深褐色斑片，部分融合成蝴蝶状；皮疹边界清楚，表面光滑，无鳞屑，无自觉症状，对称分布。舌红，苔白，边有齿痕，舌底静脉迂曲，脉弦滑，面色萎黄晦暗，双手冰凉，手心潮湿，眶周黑晕。

中医诊断：黧黑斑

中医辨证：情志失畅，气机郁滞，肝失条达，以致气血瘀滞，不能上荣于面。

西医诊断：黄褐斑

治法：疏肝解郁，养血消斑。

方药：逍遥散加减内服，方药如下：

柴胡10g 黄芩10g 白芍10g

当归10g 茯神30g 炒白术10g

泽泻10g 丹皮9g 地龙10g

僵蚕10g 炒苍术10g 黄柏10g

黄芪15g 桂枝6g 制远志10g

郁金10g 川芎10g 石斛10g

佛手10g 炒麦芽10g 炙甘草6g；水煎服10剂，日1剂，早晚温服。

配合中医外治：膀胱经背俞穴拔罐，局部皮疹处先闪罐，后火针。

二诊：诉面色萎黄晦暗有所改善，面颊原皮疹颜色较前变化不明显，双手冰凉有所缓解，手心潮湿减轻，睡眠有所改善，舌红，苔白薄腻，边有齿痕，舌底静脉迂曲，脉弦滑，上方去茯神加茯苓10g，去制远志、黄柏、炒苍术加鬼箭羽9g，黄芪加至30g，桂枝加至9g，再服10剂，日1剂，早晚温服。

配合中医外治：膀胱经背俞穴拔罐，局部皮疹处先闪罐，后火针。

三诊：诉两颊部原深褐色斑片颜色较前变淡，面色萎黄晦暗改善，双手冰凉缓解，手心无潮湿，纳寐可，二便调。月经至，量少，色暗红，有血块，舌红，苔薄，舌底静脉迂曲减轻，脉细滑。上方去鬼箭羽、丹皮、女贞子10g、旱莲草10g、泽兰10g、守方14剂，日1剂，早晚温服，复诊诸症悉愈。

2 按语

刘红霞教授认为本案患者为女性因情志所伤，肝失疏泄，气机不畅，郁结于面，发为黄褐斑；另一方面，肝郁日久，复克脾土，以致纳谷不香等肝脾不调之候。故以逍遥散加减疏肝解郁，健脾利湿，活血通经。黄褐斑为临床常见的皮肤病，患者多为中青年女性，临床症状以面颊部斑片状皮损为主，严重者可累及前额、鼻、口周。在中医领域，黄褐斑被归入黧黑斑、蝴蝶斑、面尘等范畴，其病机为肝、脾、肾功能失和，气血瘀滞，运行滞涩，颜面失养。“逍遥散”所含柴胡能够疏肝解郁，条达肝气。白术健脾燥湿、驻颜消斑；白芍可柔肝缓急与养血敛阴，当归可养血和血，三者同用可补肝体，加强疏肝行气功效；茯苓可润肤泽面、除皯增白、灭瘢去痕；郁金、川芎为血中气药、气中血药可行气开郁、活血止痛；僵蚕性味咸辛平，人肝肺二经，祛风止痉，化痰定惊，味咸能软坚散结味辛行散，为通络化痰散结之药，地龙品性走窜，善通行经络，两药配伍可达到化痰散结，搜风通络之效；黄芪健脾益气升阳，为补气升阳第一要药，桂枝，性温、甘，能够助阳化气、温通经脉，合用以温阳通络；甘草调和诸药。现代研究表明，逍遥散中柴胡不仅可以保护肝脏，还有抗炎解热，镇静镇痛之效；丹皮有抗炎、调节免疫之效；逍遥散[10]具有疏理肝气，调气和血以及促进皮肤新陈代谢等作用。对伴有精神紧张，并有体虚倾向的皮肤病患者，特别是面部红斑、湿疹性皮疹有较好的疗效。现代研究表明，本方[11]的成分提取物具有抗焦虑、抑郁的作用，可以有效地改善心理应激变化。许铣[12]故强调临床治疗时不仅要注重用药疗效，还要同时兼顾心理因素，在身心方面起到平衡。

火针疗法的历史已达数千年，对经筋病变行“燔针劫刺”治法的描述始自《黄帝内经》。据相关研究统计，临床诸多疾病皆可采取火针疗法，包括内、五官、外、骨科、妇、皮肤与儿科等。《针灸聚英》（明代高武著）认为火针的作用以行气、发滞为主。此疗法作为针灸疗法具备一定独特性，是火灸与针法的有效结合，经由腧穴，高温加热的针体向机体内导入火热，其热刺激能够温壮阳气，实现温经通络、引邪外出目的。此外，对腧穴腠理行火针灼烙治疗，能够开启脉络、经脉之外门，促进瘀血经外门排出。经由调理人体内环境，实现行气活血、生肌、通络祛瘀目的。对于黄褐斑，火针可施以灼热刺激，出现局部充血与轻微水肿，使得表皮层与真皮层受损，导致病变区域血管扩张，从而有效改善血液循环。其同时能够提高病变处代谢，对炎症等病理活性的消失与滋养皮肤正常组织有利。拔罐疗法始自《五十二病方》，所指为把罐当做工具，经由燃烧或抽吸等途径使罐中产生负压,罐从而能够吸着于施术处，经由温热、负压等刺激，对疾病进行治疗；闪罐为拔罐的一类特殊手法，也有快罐、吻罐之称，所指为于体表某处反复吸附同时马上分离的一类手法，功能为祛瘀通络、温补散寒、健脾祛湿、疏肝理气；经由内服外治联合实现活血化瘀祛斑效果。

随着现代生活消费，快节奏的生活和工作，环境卫生的加剧等多方面因素，女性黄褐斑的发病呈上升趋势，女子以肝为先天，女性患者易情志不舒，导致肝经郁热，冲任失调，肝火挟冲任之血热上攻于头面，火郁局部，致使木旺乘脾土，脾胃湿热内蕴，发为黄褐斑。逍遥散是古今中医界的经典方且广泛应用于临床各科，这也体现了中医的异病同治概念。从冲任、肝角度论治黄褐斑以其深厚的中医学理论基础，突显当今时代背景，我们在临床上更应引起重视。黄褐斑虽不属急症，但发于肌表影响美观又影响情绪，所以治疗时更应关注和重视。