中医治疗膝骨性关节炎的研究进展

吴茜，许一吟，魏丽君，陈丽宜，陈美春

（广东省中医院膝骨关节病科、创伤足踝科，广东 广州 510120）

0 引言

膝骨关节炎( knee Osteoarthritis，KOA)指由于各类因素造成的膝关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失功能等所引发的，以关节酸痛为重要表现的退行性病症。处于中医药的“痹症”领域，本病一般好发于中老年患者，但由于老龄化，患病率也逐渐增加[1]，本症往往疾病缠绵、反复难愈，目前没有彻底根除的办法，西药疗法一般包含服用镇痛药、抗焦虑药、氨基葡萄糖刺激、双醋瑞因，在滑膜关节腔浇灌玻璃酸钠、医用几丁糖、糖皮质激素、生长因子、富血小板血浆，关节置换等手术治疗；虽然这些方法是临床上治疗KOA的常见手段，但存在相应的并发症及风险，包括患者难以长期坚持服药，止痛药及非甾体抗炎药引发胃肠道反应，关节腔注射引发医源性关节感染，手术治疗有麻醉风险、伤口感染、损伤大、费用高等弊端。而中医药治疗具有疗效可靠、并发症少、费用合理等优点，是目前国内治疗KOA 的重要手段。本文将从中医病因病机、中药内服、中药外治、推拿、针灸这5个方面进行综述，以期为临床治疗KOA 提供指导。

1 中医病因病机

KOA病属于中医痹症“膝痹”范畴，与“虚”“邪”“瘀”“痰”关系密切，本病的总疾病特征为肾虚标实，以肾亏气虚为本，以风冷湿邪、瘀、痰为标；肝主筋、肾主骨，由于年纪增大，肝肾逐渐亏虚，肝虚则气血不足以养筋，肾亏则骨髓大减，筋骨失养，再加上外感的风寒湿邪入侵，肥人多痰，痰瘀相互结合，阻于经脉，气血运行痹阻而致病。疾机一般分为肝肾亏虚、淤血阻碍、痰瘀相互结合、风寒湿邪互结[2]。

2 中药内服

中医内服治疗KOA，是在中医基本知识和辨证论治基础原则指引下开展的；《膝痹病诊疗方案》上将KOA分成4类：风发潮痹型、风湿温痹型、肝肾亏虚型、风瘀血痹阻型。刘锡军等人[3]予独活寄生汤内服，结合热通汤薰洗治疗KOA病人，结果显示治愈的有效率明显优于用硫酸钬氨基葡萄糖刺激组。许晓彤等人[4]研究结果中对照组给予硫酸钬氨基葡萄糖刺激胶囊(来进)后服用，调查组则在对照组基本上加用了四妙丸续随子疗法，经处理后调查组的VAS评价和WOMAC评价均大幅降低对照组(P＜0.05)。何名江等人[5]的研究中，实验组服用补肾气液分离方水煎药，对照组服用硫酸钬氨基葡萄糖刺激胶囊和双氯芬酸钠缓释片，经治疗后试验组的VAS 评分及WOMAC 评价与完善程度均显然高于对照组(P＜0.05)。朱付均等人[6]在实验中对照组膝关节腔注入了玻璃酸钠，医疗组再加以服用了桃红四物液，结论表明医疗组的VAS评分和WOMAC分数均明显地小于对照组(P＜0.05)。临床上常存在多种证型相互影响，虚实夹杂的情况；临证时要求灵活使用，辨证施治，才能达到较为满意的效果。

3 中药外治

3.1 中药熏药

中药熏药是通过热刺激，在局部产生药理作用的一种外治法。皮肤在热刺激下，腠理开张，此时药物易渗透至皮肤，到达病灶的药物浓度也更高，而且中药熏洗可温经通络、消瘀散结[7]。中药熏药具有缓解疼痛、抗炎及促进血液循环等作用[8]。郭永忠等[9]研究中对照组予盐酸氨基葡萄糖胶囊口服，观察组加用舒筋接骨汤熏洗加外敷治疗，治疗后观察组VAS 评分、关节液炎症指标显著下降。

3.2 中药外敷

中药外敷是以中医基础理论和中药功效为基础，以主治与归经为原则，合理药物配伍，发挥药物作用的一种治疗方法。汪贺轩教授[10]的分析中对照组予扶他林乳胶膏涂+功能训练，检查组中药外敷+功能训练，诊断后的检查组VAS 评分及WOMAC 评分值均明显小于对照组(P＜0.05)。胡蕖等人[11]的研究，对研究组采取雷火灸+双柏散外敷疗法，对照组则采取雷火灸，在治愈后再进行各组的轻、中等KOA 患者症状和缓解疾病进展疗效更好。中草药使用时具有简易便捷、局部用药、持久效果、不经肠胃道消化吸收等好处，但在临床上使用时应注意避免引起过敏现象。

3.3 中药塌渍

中药的塌渍是用药材煎汤后敷于患部，起温经散寒、调节气血以及消肿瘀毒功效的外治方法[12]。温阳阳等人[13]研发结果中对照组给予塞来昔布+中医塌渍，研发组给予补肾活血方+中医塌渍疗法，结论研发组疗法的有效率优于对照组，疗效后VAS评价和WOMAC评价均明显小于对照组(P＜0.05)，而补肾活血方内服后配合中医塌渍则能明显改善KOA病人的临床体征，缓解炎症反射，改善氧自由基代谢障碍，并具备维护膝盖软骨损伤的功能。

3.4 中药烫熨

中药烫熨可温经散寒、活血化瘀的功效，促进药物渗透腠理，增加药物作用速率，从而缓解痛楚和局部肌肉抽搐，并促进皮肤炎症作用、瘀血作用和局部伤口的恢复[14]。曾明珠等人[15]的研究结果中实践组给与自拟剂烫熨加五方散贴敷，对照组则给与自仿真剂烫熨加模拟剂贴敷，实验研究结论说明中药烫熨加贴敷的医疗特性大幅下降WOMAC 评分，可以有效改变症状和体征。

3.5 中药离子导入

中医分子引入法是一种用电流把中医分子引入病灶部位的医疗方式；有改善血液循环、抗炎止痛、修复组织、增强关节运动功用等效果。刘胜等人[16]的研究表明，中药口服组效果明显高于中医双分子输入组和对照组，且早期复发较低；中药口服组病人的VAS评价、WOMAC评价和有关炎性细胞指数，均小于中药离子导入组和对照组(P＜0.05)。所以临床上应针对患者不同情况加以选择性使用。

4 推拿

推拿疗法能增进人体关节软骨的滋养和关节部位的润滑，缓解软骨的退变，并可促使髋关节周围组织发育恢复[17-18]。《KOA国际中医药治疗研究专家共识(2015年版)》使推拿成为了治愈KOA病人的最有效方式，并获得了相关临床证明[19-20]。刘欢等[21]在科学研究中医疗组给予补泻平衡手段，而对照组则给予常规的拔罐治疗手段，科学研究结果表明医疗组全身医疗临床表现、整体体征完善程度均高于对照组，而中医药治疗临床证候评价、整体有效性程度显然高于对照组(P＜0.05)。

5 针灸

5.1 腹针

腹针是指采用针灸特定穴调控气血运行,而治愈病症的一种方式。郭瑾等[22]应用腹针疗法治愈KOA的有效率为百分之八十七点五零。刘娜等[23]的研究则表明，腹针组患者好转情况明显高于体针组。

5.2 电针

电针也有调节疼痛的功能，作用机理为通过针灸刺激受体而产生内源性阿片样化学物质的产生[24]。刚嘉鸿等人[25]的研究中，针灸组予电针疗法KOA患者，按对照组给予美洛昔康片口服，试验结果为针灸组股直肌肌肉紧张明显减轻，而8m步行测试和五次坐立试用的时间也明显减少(P＜0.05)。

5.3 体针

体针的治疗KOA 最常用的刺法，不同医生取穴不同。张宾等人[26]研究中膝三针组的方法以靳氏膝三针(血海、梁丘、内外膝眼)为首，与对照组KOA 进行了服用塞来昔布的临床治疗，结论提示膝三针组效果良好，在缓解膝盖酸痛症和各种功能活跃阻碍等工作方面，胜过服用塞来昔布。于阿春等[27]以大俞原为配穴针灸治愈肝肾亏虚型KOA，与对照组采取口服用塞来昔布疗法，治愈后WOMAC 评价虽少于对照组，但在临床研究的效果却超过了对照组(P＜0.05)。

5.4 灸法

艾灸主要是利用点燃时形成的化学物质推动经脉的气血循环运动，起到了防治KOA的目的。现代科学研究已证实,艾草点燃时生成的化学物质有促进血液循环、调整新陈代谢、抗炎和调整免疫功能等效果作用[28]。曹虹等[29]人采用不同的灸量艾灸疗法KOA的疗效研究，认为用艾灸治疗KOA的最佳时间是45min，而过长施灸时间可以引起对肌肤灼伤的危害。付利然[30]对KOA患者选择了艾条悬灸疗法，并对比双醋瑞因口服疗法，发现艾灸组疗效显著高于药物组。中华艾灸疗法，还有隔物灸法、泥中华艾灸疗法、电子灸法、温敏灸法等[31]。

6 小结与展望

KOA为中国医学临床常见、多发生，也是骨伤科的难治病症所在。该病诊疗的目的，主要是为了减轻痛苦、缓解病症、延缓滑膜关节椎间盘退变，并最大限度保护和修复病人的日常功能。为中医诊断早、中期KOA 具有一定的优越性，通过中医内服、中医外治、推拿、针灸等疗法可减轻周边机构的发炎反应，改善局部区域血液，增强滑膜等关节部位功能活跃，从而延缓疾病的发展，多数病人可取得比较满意效果；而针对小部分病人，通过非手术治疗仍无效，甚至发病或加剧时，可考虑外科的医疗干预。目前的临床治病方式多种多样，但没有一个治病方式能够一劳永逸、根除疾病;临床上多配合应用，中西医结合，而非疗法和手术疗法结合，内服和外敷结合。虽然中药疗法KOA 具有明显优点，但仍存在着如下不足：(1)疗效评价体系不完善，缺乏客观的疗效评价标准；(2)证型界限不清楚，容易出现多证单一、多病一法的现象，无法获得良效；(3)缺乏循证医学依据，更多的是经验之谈；(4)各种诊断手段缺乏疾病机理的探讨；(5) 缺乏多中心、大样本量的临床随机对照试验研究。应当把中医药的辩证施治同现代医学紧密联系，注重基础研究，并建立统一严格的临床效果评估准则，以精准指导KOA的治疗。