我国住院医师规范化培训督导制度及体系的现状分析

姜丹，沈寒蕾，宁枫丽，陈雯玲，梁艺耀，赖铭裕

（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）

0 引言

住院医师规范化培训（住培）是培训合格临床医师的有效方式和必由之路，是我国加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的根本策略， 亦为深化毕业后医学教育改革的重要措施。2013年12月31日，国家颁布重要医改政策，提出了全面启动住院医师规范化培训工作。住培是指医学专业本科及以上毕业生在新进医疗岗位从事临床医师工作之前，需在认定的培训基地以住院医师的身份接受系统性、规范化培训，以提高临床医师的临床综合胜任能力为主要目的，对培养临床高层次医学人才起着承前启后的紧要作用。

在培训学员数量较少的情况下，直管模式虽然对保障培训质量具有一定作用，但随着培训范围扩大、学员数量不断增加和学员各方面管理涉及的部门越来越多，其弊端逐渐显现。完善培训基地管理机制，严格培训基地动态管理，对住院医师规范化培训质量的保证有着重要意义[1]，而督导是对住院医师规范化培训质量提高的重要方法[2]，下面对我国住院医师规范化培训过程中培训质量的督导工作做一综述：

1 住院医师规范化培训督导制度及体系的现状

自2014年住培制度至今，住培体系也从住院医师的培养过程中积累经验，不断改进与更新，住院医师规范化培训已由起始阶段的规范化实施进入更高层次的精细化、提质增效的高速发展阶段。我国存在管理制度不完善，培训过程管理及培训内容欠合理，考核制度不健全，动员机制待改善等问题[3-6]。

在国外，住院医师培训通常由医师协会、政府或医学教育委员会、医院共同参与，协作机制顺畅，分工明确。政府负定住院医师政策，医师协会或医学教育委员会等负责制定具体的资格审查、教育计划、教学内容及方法、考试考核、颁发证书、、学术交流等工作。以美国为代表，住院医规培由毕业后医学教育认证委员会（ACGME）负责，保证住院医师培训的环境需求与质量需求为其主要任务，要求培养机构必须有规范的管理系统，对培养机构进行定期督导工作，以保证住院医师医疗服务质量和水平的均质化[7]。由于与国外住培管理体系结构及监管形式的差异，我国住院医师规范化培训的质量单凭每年数次的国家评估及检查，不能做到全面督导，难以使所有的培训基地及专业基地开展规范且优质的同质化培训。

2 住院医师规范化培训督导制度的重要性

医教相长，由于住培是提高医疗质量的至关重要的部分。单一的管理方式无法达到全面提升住培教学培训质量的目标，保障住院医师规范化培训质量的有效手段在于建立完善的质量控制体系，而建立有效的督导制度更是起到重要作用[8-9]。这项工程的意义深远，应该投入相应的人力及物力，整合资源，成立相关的领导组、督导组、培训组及监察组着手住培的管理工作是很有必要的[10]。

规范的住培督导是促进教学质量、掌握学员动向、提高管理效率的关键，也是提升住培培训质量、提高学员临床实践能力的重要途径[3]。建立健全住培的规章及制度，规范培训过程管理，建立住培督导工作机制并行程常态化管理，开展全方位、全覆盖、全环节督导，规范过程管理，以督促建，以导促进，通过不断反馈和调节，推动住院医师规范化培训的改进，促进合格临床医师培养质量的不断提高[11]。

3 住院医师规范化培训督导制度及体系的现有形式

3.1 院级督导

院级督导是指为了更有利于住院医师规范化培训工作制度化、常态化、规范化实施，由培训基地组织对基地内各专业基地的住培工作进行定期的、全面的检查，是提高住院医师规范化培训管理水平和质量、促进住院医师规范化培训工作持续改进的重要方法。院级督导工作由教育培训处组织，各专业基地主任、督导专家及专业基地秘书等参与，通过查询资料、随机访谈、评估教学活动等方式对专业基地开展现场评估[12]。

阮恒超等[13]通过对2019年中国医师协会6批次共15篇住院医师规范化培训基地评估结果通报进行分析并指出，实施院级督导，使专业基地在实施严格自评自查的基础上能够及时且有效地发现基地内现存在的不足并做出相应的改革措施，让院级督导担负起国家级住院医师规范化培训基地质量内控“最后一道防线”的重大责任。中南大学湘雅三医院住培管理团队以 “三明治式反馈”模式开展对培训基地院内所有专业基地的全面督导检查,以督促建、以导促细、以检促醒、以查促精，通过该种督导模式的实施，使得住培工作质量有了进一步的提高[3]。

3.2 三级督导

三级是指院级督导、专业基地级督导、科室级督导；督导专家（院级）对基地内的师资培训及教学管理过程实施督导，督导员（专业基地级）对住培过程管理实施全面督导，督导员（科室级）还要对住培学员的入科宣教及出科考核等方面进行督导。由督导专家（院级）组对督导员（专业基地级、科室级）进行分类分层的督导专题培训，通过不同级别的督导队伍进行行政督导、集中督导、交叉督导、个别督导等方式以提升住培培训质量[14]。

3.3 “全程”+ “全方位”覆盖的督导

“全程”是指住院医师规范化培训督导贯穿培训的整个过程，细化到从住培医师的招收、入院的岗前培训、入科前教育、培训过程及各种相关的考核考试等，均有督导参与；“全方位”指督导关注培训基地建设、培训管理制度建设、教风学风建设、教学活动数量及质量的管理、师资管理、学员岗位胜任力的培养等各个方面，充分发挥院级督导作用，以提升师资队伍和培训质量[15]。

3.4 全维度督导

明确医院层面督导内容和分工，全面履行督学、督导、督管职能，以问题为导向，通过督导队伍的重组、督导制度的完善、三督职能和分工的细化、各项评价指标体系的建立、网络信息工具远程督导的协助、双PDCA管理模式的施行以及督导档案的管理等改革，构建全纬度督导体系，紧扣住院医师规范化培训过程各环节，以保障教学质量监控体系的完善性[16]。

3.5 以专业基地自查月为导向的督导工作

该督导工作方案是由医院住院医师规范化培训管理专家与院级主管科室共同设计并制订相应阶段医院教学督导和专业基地教学督导的内部检查策略。检查项目包括住培指导医师的带教教学能力、住培医师学习情况、教学活动档案和基地内指导医师及住培医师代表座谈等内容。以专业基地“自查月”为导向的督导方案的实施，一方面让各专业基地教学主任各司其职起到主导地位，另一方面强调对住院医师规范化培训指导医师及学员进行考核，随着考核力度与考核深度的强化，使得住院医师规范化培训资料得到提升[17]。

4 住院医师规范化培训中督导制度及体系存在问题

住院医师规范化培训，规范是目的，质量是核心。通过对住培基地以及专业基地的督导与评估工作，对专业基地及科室进行台账管理督导、观摩教学查房进行教学活动督导、考核住院医师临床实践技能进行学员学习情况督导、评估其医学人文素养进行学员综合胜任力督导等,不断加强住院医师规范化培训过程管理的形成性评价;及时发现住院医师规范化培训中存在的不足，将督导检查的结果及反馈意见传达给督导对象及相关部门，要求相关专业基地、科室及人员反馈书面整改措施，择期再与之进行督导及检查，找出问题、纠正偏差、提高水平；与此同时，还需要住培基地层面予以政策上的激励与支持，充分提高专业基地、科室的参与管理与培训能动性和积极性。通过住培基地督导制度和体系的建立，促进培训基地带教水平的提高，提升培训基地的培养质量，并进一步提升住院医师规范化培训医师的临床实践能力、执业能力，最终使住培医师达到住院医师规范化培养的要求。

住院医师规范化培训已由由起始阶段的规范化实施进入更高层次的精细化、提质增效的快速发展阶段，尽管国家评估检查对全国各地各培训基地的住院医师规范化培训培训工作起到了监察、监管、监督作用，但国家级评估的频次有限，很难对所有国家级住培培训基地进行覆盖性督导，加之不同培训基地内不同专业基地的管理经验和培训质量一致性弱，与其他国家尤其是发达国家的住院医师培养经验存在一定差距[3-4,6,17]。比如，在院级督导制度中，督导评估及反馈结果的应用以及存在问题整改落实的复查等相关规定不够细化；奖励和惩罚机制相对薄弱，在住院医师规范化培训管理者和带教师资的评优评先方面尤为突出；医院对培养质量、教学质量控制的轻视与放松，临床部分科室对基地内院级督导迎检意识弱和配合不到位；部分督导专家对住院医师规范化培训工作及评分标准了解欠缺；评分规范性、客观性及评分表的可操作性有待进一步完善与加强，应避免夹杂“人情分”的出现；督导内容多、任务繁重，时间跨度长导致督导专家逐渐出现检查疲劳[12]。另外，缺乏国家层面出台的院级督导实施流程和参考标准细则，国家投入还不足且缺乏统一的地区性督导评估指导准则，广泛存在重临床重科研而轻教学的现况，第三方评估检查易使备查对象形成松懈倦怠的备检心理以及各国家基地实践经验难以照搬复制等因素也对督导工作的实施带来难题与挑战。

5 住院医师规范化培训督导相关解决办法

5.1 构建更加优化的住院医师规范化培训督导机制和体系

成立院级督导专家组，组建院级督导专家、基地督导员、科室督导员三支教学督导队伍，建立院内督导机制，制订督导计划和实施方案，逐级分类、分层进行督导内容的专题培训，采取多形式多方法的督导手段对基地内的教学内容及教学质量进行有效督导，从而提高住培的培训质量[14]。通过构建各专业基地督导人才库及匿名病人团队，对各专业基地的资料归档、教学活动实施、学员临床实践技能及医学人文素养的培训与培养等方面进行督导，构建专业督导人才库体系和多方位全面督导体系，不断加强住培形成性评价，从流程性的督导转变为专业性的督导，使督导过程更专业、更严格，在督导考核及总结反馈等环节得到更好的效果，从而使住培培训质量得到有效提高[18]。把督导实施到住院医师规范化培训的每个环节，通过督管、督教、督学，提高住培工作管理人员的管理能力、住培指导医师的教学能力、住培医师的知识及临床能力水平，达到以督促教，以督促学、以督促管的多重效果及目的，从而提高住培培训质量，更有助于住院医师规范化培训工作的顺利进行[19]。

5.2 建立督导管理系统

在提升住院医师规范化培训质量中，督导管理具有重要的作用，而督导管理系统在住院医师规范化培训督导过程中更显重要[18]。设计有效的督导管理系统，建立长效、可持续的督导管理机制，有助于实现闭环管理，且可改善基地建设质量，推动医学教育的进步[20]。

通过建立督导管理系统，将督导工作与住院医师规范化培训各个环节相结合，把过程督导融入到管理系统中，以提醒、通报、排名等方式在教学过程中实时监测各项培训内容的完成情况，为日后发放补助、职称晋升、评优评先等工作提供依据，通过督导提高教学能力和管理效率，从而提高住培培训的整体质量[21]。“实时督导，实时反馈”是住院医师规范化培训过程监测督导管理系统优势所在，基于督导管理系统的督导工作可以以最快的方式获得培训数据，对教学等工作进行督促、调整和改进[22-23]。

由于住院医师规范化培训过程中住培基地内的督导制度和体系在国内尚处于探索之中，还没有建立一套完整的、科学的、规范的督导体系，尚无完善的多方位多角度的督导制度出台。部分培训基地缺乏督导制度，部分培训基地督导过于单一或简单，涉及面欠广，督导的内容和含义以及督导实施的质量仍需不断地细化和提升。因此熟悉当前我国住培过程中的督导现状, 建立适合我国国情以及培训基地实际情况的培训过程督导制度和体系，将会对住培培训质量的全面提升起到非凡重大的作用。