浅谈中西医治疗肺胀进展

郭安琪，余贻汉（通信作者*）

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属新华医院，湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430015）

0 引言

肺胀病名首见于《黄帝内经》，《灵枢•胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳”，《灵枢•经脉》曰：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”都提示了肺胀的病性是虚实夹杂，喘咳是典型临床表现。肺胀是一种由多种慢性肺病反复发作、迁延不愈，最终导致肺气胀满，不能敛降的病证，其临床表现早期为咳嗽、痰多、气短、胸闷，发展后以呼吸困难为主，到中、晚期可有严重呼吸困难伴有胸廓胀满，甚至食欲减退、精神抑郁等[1-3]。其相当于西医中的慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），是一种以持续气流受限为特征的疾病，是老年病中的常见病、多发病，据流行病学调查，全球COPD发病率约为11.7%[4]，每年约有350万死亡病例，其发病率及病死率仅次于心脑血管疾病[5-6]，在全球死亡因素中居第4位[7]。

1 病因病机

肺胀的病位在肺，涉及脾、肾、心等多个脏腑，虽然有青年发病的情况，但占少数，大多数为老年人，因为该病多因久病体虚或年老体虚，肺肾亏虚，加之痰瘀潴留，伏于肺内，六淫外邪侵袭机体，体虚不能卫外，诱使旧病反复发作加重，身体更虚，最终导致肺胀的形成。宋康等认为该病的病机为痰瘀互结、肺脾肾亏虚，病性为本虚标实[8]。

1.1 痰瘀饮互结，以实为标

东汉•张仲景《金匮要略》所论：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”指出肺胀的症状为咳嗽、上气，主要病机为肺胀，认为本病多为宿痰伏肺，容易感受外邪而诱发。同样朱丹溪认为：“百病多有兼痰者。”，他认为痰瘀阻碍肺气是肺胀的主要病因。生成痰饮，开始因肺气郁闭，脾失健运，津液不归正化而成。后来随着病情发展，肺虚不能输布津液，脾虚不能转运传输，肾虚不能蒸腾气化，日久阳虚阴盛，气不化津，痰最终化为水饮。痰阻于肺，痰阻则气滞，气滞日久则血瘀。同时痰又作为病理因素，导致更多痰液的生成，恶性循环。痰、饮、瘀三者均为实，相互结合和转化，引起气道不畅。

1.2 多脏同病，以虚为本

肺胀病程长，迁延日久，易反复发作，累及脾、肾、心等多个脏腑，久病体虚。有研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者的免疫功能较健康人差[9]。

1.2.1 肺气亏虚

肺主气，司呼吸，外邪犯肺，肺失宣肃，或引起咳嗽、或引起喘、或引起哮、或津液不能输布运化成痰，久则肺虚，导致肺的生理功能失常，外淫邪气侵袭肺卫，病情发展入里，而成肺胀。

1.2.2 脾气亏虚

脾为肺之母脏，肺病及脾，子耗母气，脾的生理功能失调，脾失健运，导致肺脾两虚。《证治汇补》认为“脾为生痰之源”，且“脾主身之肌肉”。脾气亏虚，肌肉失于濡养，导致呼吸肌无力[10]，喘息、气促、痰液难以排出。

1.2.3 肾气亏虚

肺为气之主，肾为气之根。肾主纳气，可助肺纳气，若肺病日久累及于肾，肺肾同病俱虚，气喘日益加重，动则更甚。并且肾阳亏虚则不能温化水湿，则生成痰饮，肾阴虚则生虚热，最终炼液成痰，导致痰液形成。

1.2.4 心气亏虚

肺胀后期病及于心，肺与心同处于上焦，两脉相连，肺朝百脉，肺气辅助心气推动血脉运行。肺病日久则虚，其帮助心气推动血液功能失调，血流不畅，到达心脏的血液不够，而致喘气心悸。心气虚逐渐发展为心阳虚，心火与命门之火相通，心阳虚可牵连肾阳虚，心肾阳衰，可致喘脱。

总的来说，痰、瘀、饮、虚四大病理因素在肺胀的发病发展过程中有着重要的作用，并且相互之间密切联系，互相影响，共同导致疾病的发生。

2 中医治疗

2.1 治疗原则

李用粹在《证治汇补》论：“气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”。肺胀病理性质为本虚标实，是虚实错杂的病证，要分清标本主次，虚实轻重，分虚实辨证论治，以扶正兼祛邪为治疗原则。急性加重期一般都是机体感邪诱发，属于邪实，宜治标，以祛邪为主，根据体内痰浊、水饮、血瘀、气滞的偏盛，分别选用宣肺化痰，逐饮利水，调气行血、活血化瘀等治法。平时未发作时偏于正气亏虚，宜治本，以扶正补虚为主，此时应注重辩别气虚、阴阳两虚以及肺脾肾心亏损的程度，选择益气养阴，或调养心肺、补益脾肾，或调和阴阳，兼以祛邪。但要注意祛邪与扶正并行，两者只有主次之分，不能只祛邪或只扶正，要相辅为用，标本兼顾，急则治标，缓则治本。

2.2 辩证论治

2.2.1 历代医家认识

张仲景在《金匮要略》中有说：对于肺胀的治疗，有表里兼治，有寒温并施。痰饮伏肺为肺胀的根本原因。因肺主皮毛，主司卫表，若邪伤肺气，卫外不固，易感受外邪。内外合邪，肺气宣降失常，肺气胀满，此为表里同病的肺胀病证。风寒束表，水饮内停，若单纯解表，则水饮内停，肺胀满的症状无法消除，同样的，只是温化水饮，则表邪留恋不解。故张仲景用外散风寒，内蠲水饮之法，表里同治，但侧重于温化水饮。如用射干麻黄汤，麻黄散寒解表、射干化痰，细辛、生姜、半夏温化寒饮，款冬、紫菀降气化痰；厚朴麻黄汤亦“表里寒水两解之剂”，主治内外合邪，寒邪郁而化热，且病势偏上焦，以干姜、细辛、五味子、半夏、厚朴、杏仁之品化饮利气降逆以治里，麻黄达表，配伍石膏发越水气，故其亦重在化饮平喘治里；其他方如越婢汤和小青龙汤，用于治肺胀时，前方宜加半夏；后方则须加石膏，配伍麻黄。并且痰饮为阴邪，多寒证，寒邪入里，久则郁而化热，寒热错杂。故小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤治疗肺胀恰到好处，三者均可“寒温并进，水热俱捐”。王焘《外台秘要•肺胀上气方》记载：“广济疗患肺胀气急，咳嗽喘粗，眠卧不得，极重恐气欲绝，紫菀汤方”“千金疗肺胀，咳嗽上气，咽燥脉浮，也下有水，麻黄汤方”，其中不仅给出了治疗方药，还论述了肺胀患者该如何进行饮食。《丹溪心法•咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病，宜养血以流动乎气，降火疏肝以清痰”，朱丹溪提出了用四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁等来治疗肺胀痰挟瘀血者，开创了用活血化痰法治疗肺胀的先例。各位医家的观点都为后世肺胀的辨证论治奠定了基础。

2.2.2 药物内服

2.2.2.1 急性加重期

肺胀急性加重期等同于现代医学临床上的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。该阶段患者症状加重，肺功能明显减低，生活质量降低，甚至不能自理，其死亡率显著増高。AECOPD的发病与气道黏液分泌过度、肺部炎症、蛋白酶与抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡、细胞调亡与组织重构等有关。中医认为肺胀急性加重期的病机以标实为急，标实主要为痰浊、血瘀、水饮，辨证分型可分为痰热郁肺、痰浊壅肺、痰蒙神窍、肺肾两虚证。经研究表明，临床上痰热郁肺证患者占比最高，其次是痰热郁肺兼肺肾两虚证、痰浊壅肺证、最后为痰浊壅肺兼肺肾两虚证[11]。肺为娇脏，易受外邪侵袭，邪入里化热，或肺病日久，郁而化热，出现痰热郁肺之证，患者一般多表现出咳逆，喘息气粗，胸满，痰黄粘稠，口渴欲饮等症状，治疗应以清热化痰为主，选方用越婢加半夏汤或桑白皮汤加减，常用石膏、黄芩、桑白皮、大贝母、瓜蒌皮、鱼腥草等药；同时，脾为生痰之源，肺为储痰之气，肺病及脾，脾失运化，酿液成痰，痰阻气道，出现痰浊壅肺之证，患者多有胸膺满闷，短气喘息，咳嗽痰多，色白黏腻或多泡沫等表现，此时应治以降气化痰，健脾益肺，选方用苏子降气汤合三子养亲汤加减，有研究表明此方较单纯使用西药治疗效果好，可提高患者肺功能，改善患者不适症状[12]；由于本病迁延日久，反复发作，日久肺脾肾已虚，加之感受外邪或引动伏痰发作，故急性加重期兼见肺脾肾虚证也较常见，此时应扶正与祛邪并用，可选用黄芪、党参、白术、天冬、熟地黄、菟丝子等药物益气健脾补肾。另外，在中医基础理论中，肺与大肠相表里，肺脏有病，可从肠腑治，临床上若病程中出现大肠实热，腑气不通，用通腑泻肺法，运用大承气汤加减治疗，效果良好[13]。

2.2.2.2 缓解期

肺胀缓解期分型可分为肺脾两虚型与肺肾两虚型，治疗分别予以培土生金法与金水相生法。肺属金，脾属土，脾为肺之母脏，补脾气可充实肺气，中药常予以玉屏风散结合六君子汤加减或参苓白术散、参芪补肺汤、补中益气汤等补肺健脾，临床治疗效果可行，能减少患者急性发作的次数，延长缓解期的时间，从而提高其生活质量[14-17]；肺属金，肾属水，母病及子，肺虚及肾，对于肺肾两虚型患者，中药常予以益肾固本汤、养阴清肺汤等补肺益肾，研究表明其临床疗效显著，可改善患者平时肺功能水平，提高机体的免疫力，降低患者CAT评分，提升6 min步行实验步行距离[18-20]。

2.2.3 外治法

2.2.3.1 针灸疗法

针灸包括针法与灸法。葛炎[21]等通过给患者针刺膻中、关元、天枢、中脘等穴位，再联合西医用药，发现针刺可通过调理气机来控制患者体重指数的下降，改善肺通气功能，增强骨骼肌的运动功能。杨俊姝[22]等对肺胀缓解期患者进行研究，将其随机分为针刺组与对照组两组，针刺组予以毫针针刺定喘、肺俞、足三里，对照组予以舒利迭治疗，结果表明针刺组患者肺功能以及临床症状缓解情况与对照组相差无几，但针刺组的整体调理作用更加明显。刘韶瑞[23]等研究证明艾灸能延缓肺胀的发展。张善芳等对穴位埋线治疗肺胀缓解期的疗效进行了研究，表明穴位埋线能够对特定穴位产生并保持良性的刺激，有调和脏腑阴阳的作用，从而达到增强免疫力、提高生活质量的目的。

2.2.3.2 穴位敷贴

穴位敷贴是根据中医基础理论中的“治未病”与“冬病夏治”思想，该疗法一般选在三伏天进行，俗称三伏贴，三伏天气候炎热，机体腠理开泄，药物成分更容易被机体吸收，作用于脏腑。穴位敷贴常选用背部的肺俞、膈俞、脾俞、肾俞穴，关元、足三里、气海、大椎等，临床研究表明穴位敷贴能显著改善咳嗽气短、痰多等症状，提升机体免疫力[25-26]。

3 西医治疗

对于肺胀的西医治疗也从急性加重期和稳定期两个方面论治。两个阶段都会常规采用支气管扩张剂、糖皮质激素和祛痰药物治疗。支气管扩张剂可以松解支气管平滑肌，减轻支气管紧张状态，同时可以增加纤毛运动，增加排痰，从而改善通气，减轻患者呼吸困难症状[27-28]。短期使用可以缓解急性发作时的症状，长期规律使用可以减少不良反应，提高患者的依从性[29-30]。临床上规范使用祛痰药可以辅助痰液的排出，缓解气道阻塞，从而达到相同的目的[31]。有研究表明，长期吸入糖皮质激素和支气管扩张剂的联合制剂可以提高运动耐力、降低急性加重的次数，提高生命质量[32]。药物治疗的基础上还可以加用吸氧治疗，急性加重期合并低氧血症的患者予以低流量鼻导管吸氧，对于稳定期慢性呼吸衰竭患者则会选择予以长期家庭氧疗，提高患者血氧饱和度，从而达到提升生活质量和生存率的目的。除了药物治疗，肺康复治疗能够提高患者的运动耐量，改善其心肺功能，增大耗氧量阈值。有学者认为康复训练包括呼吸训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸；气道清洁排痰技术，如振动PEP排痰等；这些都能有效的训练呼吸肌，增强气体交换，从而改善临床症状。

4 小结及展望

对于肺胀治疗的探究需要大量的临床实践与经验支持，经过长时间的探索，不论是西医还是中医，都取得了一定的进展。中医治疗具有毒副反应小、临床疗效好的优势，通过调整身体整体功能达到治疗目的，即治本，改善体质，有发展前景；西医治疗注重减轻患者即时的症状与痛苦，病情易反复，易产生耐药，即治标，长期效果不佳。两者各有千秋，如何将两种方式结合起来，起到更高的疗效，制定出系统的、全方位的诊疗体系仍是临床医生今后努力的方向。