基于陈民藩教授“存体寡损”理论的痔吻合器改良术式在混合痔中的应用

王菁，汪昭楚，林虔，石荣

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

混合痔是以便血、痔核脱出为主要表现的临床常见病和多发病，其发病率约为44%，高发于45～65岁人群［1］。改善饮食及排便习惯是有症状痔的一线疗法，但对于Ⅲ、Ⅳ期痔病，ASCRS指南强烈推荐以手术治疗［2］。近年来，基于吻合器的痔上黏膜环切术（PPH）被视作传统外剥内扎切除术（MMH）的替代疗法［3］，尽管PPH短期疗效更佳，但在长期随访中发现患者的复发率明显提高［4］。我科选择性痔上黏膜次环切术（大C环术）在PPH的基础上，以套镜挡板保留了部分黏膜组织，使吻合口张力降低，明显提高患者舒适度［5］。针对患者痔区的精确切除、上提悬吊以及减少肠腔正常组织结构的破坏是治疗本病的关键，符合国医大师陈民藩教授“存体寡损”的手术思想。故基于“存体寡损”理念创造出痔吻合器改良术式，本研究通过对180例Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者的回顾性研究，探讨该术式的临床疗效。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 参照《中医临床诊疗指南释义：肛肠疾病分册》［6］中混合痔的诊断标准。

1.1.2 纳入标准 ① 符合诊断标准者，主诊断为混合痔，内痔临床分期为Ⅲ、Ⅳ期；② 年龄18～65岁；③ 无手术禁忌证，如严重的基础疾病，或心、肝、肺、肾等脏器损害；④ 既往无肛门手术史者；⑤ 同意加入本研究进行手术治疗，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ① 合并有炎症性肠病、肛周皮肤病等干扰疗效判定的肛周疾病者；② 瘢痕体质者；③ 直肠占位性病变，性质不明者；④ 孕妇及哺乳期妇女；⑤ 依从性差，不能完成随访者。

1.2 一般资料 选取2019年7月—2020年6月于福建中医药大学附属人民医院肛肠一科就诊的混合痔患者180例，根据手术方法分为大C环组和痔吻合器改良术组各90例。2组性别、年龄、内痔分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得福建中医药大学附属人民医院伦理委员会审批通过（审批号：2020-052-02）。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 大C环组 采用ST33-T80一次性开环式微创肛肠吻合器（苏州天臣国际医疗）。手术操作：① 椎管内麻醉起效后，取膀胱截石位，术区周围皮肤、肛管与直肠下段以碘伏消毒。评估麻醉下痔的类型、数目、大小、分布和脱垂情况等。② 扩肛后观察内痔核分布及脱垂情况，大C环镜的挡板位置需避开内痔核，固位于正常直肠黏膜。③ 荷包缝合和吻合器操作：助手手工辅助轻按固定肛门镜，在暴露窗体下缘上约1 cm，齿线上约2 cm处，用2-0可吸收线于黏膜下层缝合荷包，置入吻合器头端，收紧打结荷包，旋紧吻合器至指示针位于绿区处，快速击发缝合器，注意击发吻合器需保持吻合器长轴稳定，切勿摇晃，击发后保持吻合器闭合状态3～5 s，然后缓慢旋松退出吻合器。④ 吻合桥的处理：肛镜挡板处可见吻合桥，电刀切断后，可用2-0可吸收线行“8”字缝合两处断端，使黏膜趋于平整，发现活动性渗血和波动性出血点，果断行“8”字缝扎止血处理。切除的痔上黏膜组织送病理检查。⑤ 外痔的处理：旋转退出肛镜，观察悬吊上提后肛周外痔的回缩变化情况，用直钳钳夹外痔基底部至齿线处，于钳上切除外痔，30 s后松开直钳，用电刀电凝固定直钳钳夹的线性夹闭创面；相邻两外痔间保留正常皮肤桥，避免狭窄。⑥ 术毕：行常规肛门指诊，了解肛管通畅及直肠顺应性情况，之后碘伏消毒肛门，置入1枚75 mg双氯芬酸钠栓，并以无菌止血纱与凡士林填塞手术创面，外以纱布塔形包扎。术后处理：术后予中药坐浴，本院协定坐浴方：大黄20 g，枯矾20 g，威灵仙25 g，苦参20 g，马齿苋60 g，水温40°左右，每次10～15 min，紫白膏换药，早晚各1次。

表1 2组一般资料比较（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）

组别大C环组痔吻合器改良术组例数90 90性别男57 46女33 44年龄/岁45.5±3.1 44.6±2.3内痔分期Ⅲ43 41Ⅳ47 49

2.1.2 痔吻合器改良术组 采用一次性痔吻合器（常州安克医疗，AKGZB34）及配套Free Windows肛门镜套件，见图1。手术操作：在扩肛步骤上使用Free Windows肛门镜套件适当扩肛，根据内痔核分布及脱垂情况，旋转套镜内部精确选择脱垂痔核上方黏膜切除，其余操作和术后处理同大C环组。

图1 肛门镜

2.2 观察指标

2.2.1 术后疼痛程度评估 采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估2组肛门疼痛程度［7］，记录2组术后当天、术后首次排便、术后1周的疼痛情况，均记录最高VAS值。

2.2.2 肛门坠胀程度 参照文献［8］将VAS评分制用于患者肛门坠胀的主观感受评价。① 0分：无明显坠胀感；② 1～3分：坠胀可忍，不影响休息；③ 4～6分：坠胀可忍，影响休息；④ 7～10分：坠胀感强烈难以忍受，睡眠欠佳。分别记录2组术后1周、2周及1个月的肛门坠胀评分。

2.2.3 肛门狭窄程度 ① 肛门无狭窄，食指入肛顺利，排便轻松；② 肛门口径缩小，食指入肛欠畅，排便较困难；③ 肛门口径明显缩小，食指难以入肛，排便困难。记录术后2个月患者肛门狭窄情况。

2.2.4 肛门直肠测压指标 应用肛肠压力检测仪（荷兰MMS公司）进行肛门直肠测压，观察2组术前、术后2个月肛管静息压和肛管最大收缩压。

2.3 统计学方法 应用SPSS 24.0进行统计分析。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组术后肛门狭窄情况比较 仅痔吻合器改良术组于术后1个月出现1例轻度肛门狭窄，2组术后肛门狭窄情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 2组术后VAS、肛门坠胀评分比较 2组术后不同时间点VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与大C环组比较，痔吻合器改良术组术后1周、2周和1个月肛门坠胀评分均明显降低（P＜0.05），见表2、表3。

表2 2组术后VAS评分比较（±s） 分

表2 2组术后VAS评分比较（±s） 分

组别大C环组痔吻合器改良术组例数90 90术后当天3.89±1.08 3.71±1.30术后首次排便2.26±0.95 2.29±1.10术后1周1.98±0.91 1.89±0.97

表3 2组术后肛门坠胀评分比较（±s） 分

表3 2组术后肛门坠胀评分比较（±s） 分

注：与大C环组比较，1） P＜0.05。

组别大C环组痔吻合器改良术组例数90 90术后1周3.21±1.23 1.54±0.211）术后2周1.71±0.11 0.33±0.581）术后1个月0.29±0.37 0.10±0.151）

3.3 2组肛门直肠测压的相关指标比较 痔吻合器改良术组术后2个月肛管静息压较术前显著降低（P＜0.05），见表4。

表4 2组肛门直肠测压的相关指标比较（±s） mm Hg

表4 2组肛门直肠测压的相关指标比较（±s） mm Hg

注：与术前比较，1） P＜0.05。

组别大C环组痔吻合器改良术组例数90 90时间术前术后2个月术前术后2个月肛管静息压73.90±5.93 72.77±3.04 75.07±5.47 63.12±5.231）肛管最大收缩压152.07±2.99 153.56±8.10 153.51±8.46 152.36±2.84

4 讨 论

痔吻合器手术是目前治疗痔病的一种主流术式，主要包括PPH、选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）及大C环术［9］。损伤小、疼痛轻及愈合快是痔吻合器手术的特点，但术后短期可有肛门坠胀、急便感等并发症出现，长期可有吻合口狭窄的风险。其中PPH为完整的环形吻合口术式，其横向张力较大，术后肛门坠胀、急便感及吻合口狭窄的发生相对常见［9］。TST由于切除组织量较少，悬吊效果差，对环状痔的远期疗效欠佳［10］。大C环采用开环式设计，保留了部分黏膜，吻合口横向张力小，直肠的顺应性得到了更好的保护［11］。但面对3、5、11点位的非典型内痔，或一侧呈单颗粒状、另一侧呈半环状内痔的不规则分布情况，由于受固定开窗肛镜的限制，使用TST或大C环时就捉襟见肘，无法做到精细化切除上提。

根据肛垫下移学说，痔吻合器手术的技术要点在上提悬吊和断流减容，基于目前微创和精细化医疗的理念，要针对临床上内痔出现的不同位置及大小，进行个体化的肛镜下黏膜选择性暴露，再行吻合器切除钉合。自由选择开窗位置和开窗范围更符合人体肛管生物力学的原理，避免盲目地进行两窗、三窗甚至环状切除。“存体寡损”理论是国医大师陈民藩教授中医肛肠外治法的核心思想，陈老提出在手术过程中要特别重视肛门原始形态的保护，形态外观的保护亦是对肛门功能的保护，“存体寡损”即尽可能地保护肛门直肠的组织结构，进而能够充分发挥人体的自我修复能力，更多地维护或修复肛门功能。因此基于陈民藩教授“存体寡损”学术思想，本团队开发了自由可变式肛门套镜系统（专利号：ZL 201822079348.0），并提出了痔吻合器改良术式。陈民藩教授认为，在痔病手术过程中应注重肛管组织切除量的多少，过多则易导致肛门狭窄，同时应注意保护黏膜及肛管皮肤，针对不同痔区分布采取不同手段［12］。痔吻合器改良术式可精确暴露脱垂性痔的痔上黏膜部分，术中可进行可控性地精准切除痔上黏膜，上提悬吊下脱的肛垫组织，最大程度地减少正常组织的切除，达到提拉的效果，复位肛垫组织，保证了直肠的顺应性，减少手术并发症及手术后遗症，体现了目前外科的微创理念，在临床上有广阔的应用前景。

肛门直肠压力是评价肛门自制能力的客观指标，可反映肛门括约肌损伤的程度［8］。肛管静息压指患者处于静息状态下的肛管压力，具有维持肛门自制能力的作用，由肛管括约肌复合体及相关组织形成，其中内、外括约肌为主要压力来源，而肛垫、血管等组织占15%［13-14］。直肠静息压是静息下的直肠压力，受腹压、肠壁弹性与收缩的影响［15］。肛管最大收缩压指患者用力收缩肛门时测得的最大压力值，反映了应激下肛门的自制能力，主要受外括约肌与耻骨直肠肌影响［16-17］。

本研究结果显示，2组术后肛门疼痛、肛门狭窄差异均无统计学意义（P＞0.05），但痔吻合器改良术组术后肛门坠胀评分明显低于大C环组（P＜0.05），可能由于痔吻合器改良术精确调节切除区域和范围，可控性地精准切除痔上黏膜，符合肛管生物力学，对肛管组织形变影响较小；而大C环为固定开窗的C形肛门镜，无法做到精细化切除上提。另外，肛门测压结果显示，术后2个月痔吻合器改良术组的肛管静息压较术前明显下降（P＜0.05），可能与痔吻合器改良术精确悬吊并切除病理性肛垫，同时恢复了肛管及直肠下段的顺应性有关，提示该术式可能在一定程度上改善肛门功能。

综上所述，痔吻合器改良术实现了痔吻合器的个体化治疗，更大程度上减少术后并发症，同时使患者术后舒适度增高。今后需通过更多高质量的临床研究，以及痔吻合器改良术式的规范标准化，不断将之推广于临床。