达芬奇机器人手术系统在胰十二指肠切除术的应用进展

马江云，孙敏

（昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科三病区，云南昆明 650000）

0 引言

随着科技和微创精准外科理念的迅速发展，外科手术由传统的开放手术逐步发展为腹腔镜手术再到如今的机器人手术。达芬奇机器人作为机器人手术系统中代表之一，具有成像立体高清、操作精准灵活、等比例除颤等传统腹腔镜所不具有的优势。胰十二指肠切除术操作复杂，术后并发症多，术中需要精细且长时间的操作，手术难度大，因此通常使用开放术式。

随着微创胰腺外科的发展，达芬奇机器人手术系统辅助胰十二指肠切除术已成为外科医生的选择之一。近年来，随着达芬奇机器人胰十二指肠切除术（RPD）病例报道数越来越多，RPD的安全性与可行性也得到了国内外的验证[2-10]。

1 达芬奇机器人手术系统及RPD发展历史

1.1 达芬奇机器人手术系统

达芬奇机器人手术系统（D aV i n c i surgical system，DVSS）由美国Intuitive Surgical公司开发研制，是当前全球应用最广泛的手术机器人[11]。DVSS主要包含3个子系统：医生控制系统、床旁机械臂系统、三维立体成像系统。术前安装调试完DVSS，术中体腔内手术视野通过摄像臂实时传输到控制台，外科医生则通过控制台观察控制手术视野和控制机械臂来进行对患者的手术操作。DVSS辅助手术相比传统开放手术及腹腔镜手术，其主要优势在于：（1）自由度，仿真器械有7个自由度，在术中相比人手更加精准灵活。（2）稳定性及精准性，震颤滤过系统及动作缩减系统可滤过术者手部自然颤动和成比例缩减术者动作幅度，从而提高术中操作的稳定性及精准性。（3）高清立体成像，术中视由术者自主操控，3D高清成像有利于术者提高空间层次感，在辨别复杂结构及精细解剖时，术中视野可光学放大10-15倍，提高术中操作精准性[12]。所有的这些特性都使得其在大血管周围精细解剖及高难度体内缝扎受益良多[13]，而PD难点中正好也包括这两点，且术中无需长时间站立，采用符合人体工学的坐位姿势完成手术，减轻术者长时间站立手术的疲劳感。众多优势及科技带来的新鲜感使得尝试RPD的术者越来越多。

1.2 RPD发展历史

1994年，Gagner等人[14]报道了全球首例腹腔镜胰十二指肠切除术（Lap aroscop ic pancreaticoduodenectomy，LPD），随后越来越多的胰腺外科医生尝试微创胰十二指肠切除术，到2003年，卢榜裕等人[15]完成了国内首例LPD，开创了国内首例微创胰十二指肠切除术。随着科技发展和医疗器械更新迭代，安全可靠的达芬奇手术机器人逐步成为外科医生的选择。2002年，Melvin和Needleman等人[16]报道了首例使用达芬奇机器人行胰腺远端切除伴脾切除术，开创了达芬奇手术机器人在胰腺手术上应用的先河。于次年，Giulianotti等人[1]报道了8例机器人胰腺手术。其中5例Whipple和3例PPPD0，其中两例完全由机器人完成。随着全球达芬奇机器人装机量的增加，国内外一些大的医疗中心逐步开展机器人胰腺外科手术，RPD已成为他们的常规外科手术，其中RPD的手术例数在中国名列前茅[17]。国内刘荣、李吉喆报道自2012年至2019年，其所在中心共完成RPD超800例，为国际最大宗病例数据[18]，RPD正以其独特优势在国内外各大医疗中心以不同程度开展。

2 RPD的手术适应证

P D是治疗壶腹周围恶性肿瘤、癌前病变和部分良性疾病的标准术式。理论上来说，开放胰十二指肠切除术(O p e n p ancreatid uod enect-omy，OPD)适应证与LPD基本相同[19]。但因LPD难度比OPD大，LPD手术适应证要根据术者OPD经验及患者基础条件严格把控。随着RPD日益增加的病例数以及相关问题的出现，于2019年，国际众多机器人胰腺专家发表共识：RPD最常见的适应证包括良性、交界性和恶性的远端胰腺肿瘤，肿瘤大小小于10cm，且不累计大血管或邻近器官。对于需要切除临近器官或重建肠系膜上静脉（Superior Mesente-ric vein，SMV）/门静脉（Portal vein，PV）以实现R0切除的病例，只有少数研究支持RPD的可行性。但随着机器人胰腺手术经验的增加和手术技巧的改进，RPD的适应证正迅速扩大[20]。而RPD的禁忌证与LPD相似[21]，在针对RPD的一些研究中，通常将患者的一些基础条件纳入研究者的考虑中，比如肥胖、年龄、既往腹部手术史等因素。那么诸如此类的因素是否为RPD的禁忌证？结果表明并不是这些因素只会影响手术时长、中转开腹率、手术难度，并不是RPD的禁忌证，相对禁忌证来源于术者所在医疗中心的手术积累量、术中体验感及术中发现[22]。

3 RPD的临床应用

3.1 RPD的安全性与可行性

关于RPD的安全性与可行性，自DVSS用于胰腺手术后就是一个大家关注争议的话题。当一项新手术技术的出现，只有其安全性与可行性得到保障，才有可能在临床中开展。

胰十二指肠术后患者通常因出血、感染、胰瘘等主要相关并发症导致死亡。有研究表明[5]，由经验丰富的胰腺外科团队进行RPD并不会导致高死亡风险。一项荟萃分析结果显示[23]，RPD、LPD和OPD三者总体并发症发生率、术后胰瘘发生率差异无统计学意义，与OPD相比，RPD、LPD的胃延迟排空（DGE）发生率降低，这与一些文献研究结果都是吻合的。在总死亡率、30天病死率、90天病死率上，OPD与微创PD（包含RPD和LPD）均无明显不同[24-31]。其次，二次手术率也是反映手术安全性的一个指标，在胡剑翀等人[7]的研究中，RPD组与OPD组二次手术率差异无统计学意义（P＞0.05）。从以上临床指标上来看，RPD在并发症发生、术后死亡率以及再次手术方面都可与OPD相比，RPD安全可靠。

Zureikat等人[32]通过500例RPD病例进行研究。500例RPD临床资料统计中：手术时间（415±107）min；中转率5.2%；术中估计出血量（150-400）mL；术中清扫淋巴结率为20%-37%；总住院天数6-11天。该项研究表明，RPD虽然手术时间长，但术中表现不凡，更有甚者在最后100例RPD临床相关胰瘘（CR-POPF）发生率低于Kantor等人[33]的研究结果。对于肿瘤手术，术中淋巴结清扫、手术切缘与肿瘤长期预后有着密切关系，术中估计出血量＞500ml以及输血这两大因素也已被证明会影响胰腺肿瘤患者的生存率[34-36]。在2021年的最新一项研究中表明，RPD比OPD有着更少的术中估计出血量[37]；在Zhou[38]的两组对比研究中（RPD组vsOPD组），两组R0切除率（87.5%vs 100%，P=0.05）差异并无统计学意义；Zhao等人[10]的分析中表明在淋巴结清扫总量上，RPD与OPD两类方法并无显著差异。这些研究表明肿瘤患者通过RPD可实现同OPD一样的根治效果。RPD无论是术中表现还是肿瘤根治方面都是可行的。

国内外的绝大部分研究表明[3,4,7,9,10,38,39]，RPD与OPD或LPD在安全性与可行性方面具有可比性，在一些方面甚至RPD更占优势，例如住院时间、早期下床活动时间、术中出血量等。值得注意的是，RPD患者术后早期下床活动时间早，有利于胃肠道功能的恢复，减少DGE等相关并发症，也变相地增加了RPD的优势。总的来说，在高容量医疗中心RPD是安全可行的[3]。

3.2 RPD与OPD/LPD临床疗效对比研究

3.2.1 RPD与OPD临床疗效对比

Zhao等人[10]通过将近2000例病例进行统计学分析得出RPD比OPD的手术时间更长，这与大部分研究结果类似，有异议的结果可能与各中心计算手术时长无一统一规范有关。术中出血量RPD比OPD少。在清扫淋巴结总量上两类方法差异无统计学意义。Torphy等人[31]的研究表明RPD与OPD两组手术切缘阳性率相似。两者在术后总体并发症发生率，术后死亡率以及术后常见的胰瘘发生率差异无统计学意义，令人诧异的是住院时间也无显著差异[10]。而在早期下床活动时间、DGE时间方面，机器人组更占优势。

3.2.2 RPD与LPD临床疗效对比

2022年发表的一篇Meta分析结果表明[40]，RPD与LPD手术时间无显著差异，但其中转开腹率低于LPD，术中估计出血量也少LPD。RPD在术后总体主要并发症，胰瘘发生率、DGE发生率无明显差异，RPD在住院时间、再次手术率至少与LPD相当。

虽然在微创胰十二指肠切除术方面的研究很多，但大部分都局限在LPD或OPD与RPD之间的对比研究，在RPD与LPD之间的对比研究仍比较少，在2020年的迈阿密循证指南中也只是将RPD与LPD归于微创PD与开放手术进行问题探讨[22]。以上结果还需要更多的高循证级别证据来支撑。

3.3 RPD小结

RPD由于DVSS的优势加持，在一些高容量医疗中心已成为常规手术，其安全可行。RPD与OPD相比，其微创效果明显，EBL、早期下床活动时间，DGE时间等都是RPD的优势，肿瘤根治方面也与OPD媲美；RPD与LPD相比，由于DVSS的辅助，术中估计出血量少、中转开腹率低。其并发症、再次手术、住院时间等方面并无显著差异。RPD的学习曲线陡峭，与任何一个新手术方法一样，RPD也存在初始训练期。随着经验的增加，手术结果表现也会越来越佳[8]。有研究表明[41]，到达中位学习曲线需行36.5例RPD。Schmidt、Harris等人[42]的研究表明通过正式规范的机器人培训有利于缩短或消除学习曲线。或许在高容量医疗中心，我们通过制定规范化RPD培训计划，通过虚拟现实机器人仿真模拟、机器人在生物组织上进行仿真缝合吻合训练、视频学习等步骤上进行RPD相关训练培训[43]，可以提高RPD手术效率及患者收益。

4 RPD的思考与展望

RPD在西方欧美发达国家开展较多，目前国内RPD正处于起步发展期，大多数报道多围绕围术期指标及近期疗效，关于肿瘤患者行RPD远期疗效报道较少，未来需大样本、多中心的前瞻性研究来进一步论证。在国外有报道通过完成结构化的培训计划和学习相关手术技术可以实现RPD安全实施及开展[44]，我国也可以制定属于国人的学习培训计划，加速RPD学习曲线的完成，高质量安全规范地开展RPD。RPD作为承载于DVSS的一项新手术选择方式，虽展现了达芬奇机器人的优势，但不可避免地遗留一些问题。手术流程中需要花费大量时间安装器械及设备对接还需组建熟练专业的手术室团队；术中术者手部无触觉反馈还需设备技术的改进；手术费用昂贵还需要国家医保政策的支持以及国产手术机器人的替代……相信在这个微创精准外科时代，达芬奇机器人一定会在胰十二指肠术式中一展拳脚。