肺栓塞的影像诊断研究进展

杨学会，彭锐，徐红

（重庆市巴南区中医院，重庆 401320）

0 引言

急性肺动脉肺栓塞（PE）是临床的危重疾病之一，病情牵涉多个学科，包括呼吸科、心血管科、骨伤科、脑血管科、妇产科等均为此病的高发科室，此病具有起病急，病情复杂，致死率高，容易被误诊等特点，因此尽早明确诊断，对疾病的预后起着重要作用，随着经济生活水平的提高，检查手段多样化，人们对此病的认识逐渐提高，通过D-二聚体、血气分析、血浆肌钙蛋白、脑钠肽、N-末端脑钠肽前体、心电图、胸片及超声心动图等检验检查方式有助于协助肺栓塞的诊断及鉴别诊断。但是确诊方法依赖于CTPA、肺动脉造影、核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)、彩色多普勒超声等方式，本文就肺栓塞影像检查新进展展开综述。

1 肺栓塞的病因及病理生理表现

因栓子阻塞肺动脉极其分支引起的一系列病理生理表现，栓子来源主要有，静脉血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞症等。肺血栓栓塞症是PE最常见的类型，占PE的绝大多数。静脉血栓形成病因主要有血流瘀滞、凝血功能及血管内皮功能异常，基础患有心脏疾病，尤其是瓣膜性心脏病及感染相关心脏疾病患者，肿瘤患者并发瘤栓及凝血异常引起血栓，妊娠高凝状态，骨折患者制动静脉血栓形成及少数长骨骨折引起脂肪栓塞，其他如空气栓塞、异物栓塞等均可导致PE的发生。肺栓塞主要是引起低氧血症、右心功能不全及肺动脉高压[1]。由于各种来源的栓子，最常见是来源于下肢深静脉的血栓，阻塞肺动脉干、亚段极其分支，导致相应的肺动脉血流不通，血流缓慢，导致血管的内皮受损，低氧血症，引起肺动脉收缩，从而导致肺动脉阻力增加，顺应性下降，引起右心室的负荷增加，导致肺动脉高压。右心功能障碍引起右心结构改变，累及左心，导致左心室充盈受阻，左室输出量减少，可导致循环动力学障碍，引起休克。其次，因肺血管阻塞导致肺泡死腔增加，肺气血流比失调，通气相较于血流增加，引起缺氧，同时可因右心结构改变导致左向右分流，卵圆孔开放。另外部分血栓经过治疗或未治疗，形成局部血栓机化，肺动脉内膜病变，引起血管腔狭窄，长期以往引起慢性血栓性栓塞性肺动脉高压。

2 影像学检查

2.1 X线胸片肺栓塞胸片典型表现为尖端指向肺门楔形实变影，典型表现较少见，多数表现为栓塞局部区域的肺纹理变化及肺透光度改变以及局部胸腔及胸膜改变，肺纹理变稀，纹理紊乱或减弱，尤其以下肺纹理改变为主，其次就是肺部炎性浸润渗出样阴影，局部的肺透光度增高，伴有患侧胸腔积液、胸膜变厚等，右下肺动脉干相较于正常肺动脉明显增宽，右心室的结构增大改变等影像表现。有研究显示[2]，胸片对肺栓塞的检出率分别为51.19%，说明胸片对肺栓塞的诊断特异性差，需综合临床症状及其他影像学结果做出判断。

2.2 CT

2.2.1 螺旋CT螺旋CT（MSCT）检查具有无创、快速、便捷、安全、辐射低等特点，已广泛应用于肺栓塞的诊断中，MSCT肺栓塞的影像表现主要直接影像征象及间接影像征象[3]，直接征象是表现为中心的充盈缺损，血栓在血管墙内中心部位形成竖条状分部，影像上表现为轨道样征象及环形征象，如果血栓附着于血管壁则表现为偏心的附壁充盈学缺损，血栓完全阻塞血管则表现为血栓阻塞远端血管完全充盈缺损表现。其次就是间接征象，栓塞局部肺密度减弱，肺纹理变形，透光度低，可合并局部渗出胸水及胸膜病变影像，同时可以观察左右心结构变化，右心室扩大及肺动脉增宽等表现。MSCTPA通过使用高压注射器注射注入碘造影剂，嘱患者在屏气状态下扫描，然后通过螺旋CT进行成像处理重建，可显示血管走形情况，血栓阻塞部位，血栓与血管的关系，指导后续治疗。刘奇等发现[4]，对比多层螺旋CT对降低肺栓塞漏诊率的观察，对纳入的52例肺栓塞病例作为观察对象，所有患者均行X线、多层螺旋CT检查，结果显示多层螺旋CT诊断漏检率1.9%更低于X线诊断方法的13.5%（P＜0.05），差异有统计学意义。王正雄等研究表明[5]，疑似PE的90例病例行CTPA及肺动脉造影检查，通过CTPA和肺动脉造影检查确诊的肺栓塞病例均为84例，两种检测方式的诊断符合率达到了100%，目前CTPA基本可取代肺动脉造影成为肺栓塞诊断的最重要检查手段，并可以同时鉴别诊断其他胸部疾病，但其缺陷是对段以下部位的栓塞分辨率低，存在一定的假阳性，对造影剂过敏、孕妇等患者不能应用此项检查。有研究表明[6]，通过CT能谱成像技术，能提高肺段以下动脉栓塞的阳性率，宝石CT最佳单能量图像可提高段以下动脉栓塞的检出率，能谱肺碘基图可反应肺组织血流灌注，还能了解栓塞的肺血管功能情况，将以上二者相结合对肺栓塞的早期诊断、病情评估及疗效评价提供重要依据，具有重要的临床应用价值。

2.2.2 近年来对双能量C T肺灌注成像（DEPI）在诊断肺栓塞方面的研究及应用越来越多，DEPI以正常灌注区为对照，发现灌注减少或缺损区则考虑肺栓塞，灌注正常区域的可排除肺栓塞。常规CTPA对亚段及以下的肺栓塞阳性检出率低，DEPI可同时对肺血管进行成像以及了解肺血流灌注情况，锁咏梅等研究表明[7]，双能量CT肺灌注成像的定量参数诊断肺栓塞的临床应用价值，DEPI能将CTPA与PBV（肺血流量容积）相结合，PBV反映的是整个肺功能灌注情况，能对亚段以下的小栓塞进行早期诊断，可了解局部血流灌注情况，减少漏诊率，便于早期指导临床治疗。另外DEPI具有降低碘辐射而获得图像的优势，在肺栓塞的应用范围会越来越广。曹俊涛等对双源螺旋CT三种扫描模式诊断肺栓塞发现[8]，比较双源螺旋CT双能量模式(DE)、单能量模式(SE)和单能量低kV(SELow)3种模式下CT肺动脉造影(CTPA)图像的质量、辐射剂量以及栓子的分布差，ELowCTPA的SNR和CNR较高，辐射剂量相对较低，能满足对肺栓塞的诊断需求，DECTPA对诊断肺段以下肺栓塞诊断有重要价值。

2.3 磁共振肺血管成像（MRPA）磁共振肺血管成像主要是通过磁共振的检查进行成像，其特点是弥补了CTPA检查的缺陷，具有无创、可快速检查、不需要造影剂等特点，对于孕妇、造影剂过敏等患者均可实施，而且不会产生伪影，可作为不耐受CTPA的优选替代检查项目，研究表明[9]，相比CT肺动脉造影，MR诊断肺栓塞的特异度及敏感度都要高，无肺栓塞者肺动脉干的血流速度比肺栓塞患者快，且血流峰值、肺实质信号强化变化率均比肺栓塞者高，峰值时间短，MR检查受患者呼吸运动，配合度影响较CT小，对于急诊患者均可实施等特征，能在短时间内完成肺动脉三维血管造影，对肺动脉内缓慢血流进行鉴别，已经被广泛应用于肺栓塞诊断中，作为肺栓塞一种新型的诊断方法，因此肺栓塞行MR诊断，能达到更好的肺栓塞诊断效果。其缺点是对于段以下，远端的血栓分辨率较差，与CTPA相比，各具优势，可以作为CTPA诊断肺栓塞的补充，尤其是针对造影剂不耐受、孕妇等情况。

2.4 肺动脉造影

肺动脉造影是通过穿刺外周静脉，置入导管进入左右肺动脉，向导管内注入造影剂使得肺动脉显影，可以了解肺血管分部、解剖结构、血流灌注情况，同时可了解是否合并动脉瘘、动脉瘤等，以往被视为是肺栓塞诊断的“金标准”，可明确诊断、评估病情以及指导临床治疗，优点是可以用于诊断也可以作为治疗手段，缺点是检查有创性，操作过程相对比较复杂，对手术环境要求高，检查费用相对昂贵。通过CT肺动脉造影可以测定肺动脉阻塞指数、右心室短轴最大径及肺动脉直径等指标，测值高低与患者预后成正相关，测值越高预后不加[10]，因此可预估中心肺栓塞患者右心功能及预后。以往作为肺栓塞诊断的金标准，目前因其操作复杂，环境要求高，风险相对较大，作为肺栓塞的确诊“金标准”地位已被无创的CTPA等检查手段所代替。

2.5 核素肺灌注显像作为肺栓塞诊断的重要检查方法，主要是通过静脉注入放射性核素物质，随着血流进入右心，在右心于血液充分混合，经肺动脉随血流灌入肺血管床，通过扫描放射性物质分部影像，可显示肺内血流灌注影像情况，若灌注影像少或缺失，则可明确该处血流有阻塞。其中有传统的V/Q显像技术，主要是通过通气显像与肺血流灌注是否匹配来判断是否合并肺栓塞，是一种无创性的肺动脉栓塞检测方法。具体方法是患者吸入放射性气体，根据其分部情况了解病变部位，栓塞部位分部减少，肺灌注主要是将放射性物质注入静脉，随着血流分部到达肺部，肺栓塞局部的血流灌注会减少，通过通气与灌注显像对比来了解肺栓塞情况，诊断的要点是通气与灌注显像不匹配，主要用于确诊外周肺栓塞，张东平等研究[11]，对50例疑似肺栓塞患者均用肺通气/灌注显像检查进行诊断，肺通气/灌注显像诊断结果为阳性39例（78.00%），阴性11例（22.00%），显示肺通气/灌注显像诊断肺栓塞的灵敏度为95.00%，特异度为90.00%，其中肺通气/灌注显像共检出119个肺段受累，52个亚肺段受累，肺通气/灌注显像作为肺栓塞临床诊断的有效方法之一，对亚肺段受累有诊断上的优势具有灵敏度及特异度高的优点。在治疗上，通过肺V/Q显像可评估的残余肺血管阻塞程度，了解残余肺血管阻塞情况，可对肺血栓栓塞的复发及慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成进行预估，从而指导肺栓塞抗凝后的进一步治疗。目前SPETCT/CT肺灌注显像在肺栓塞诊断中的应用逐渐普遍，石峻玲等的研究表明[12]，对120患者进行SPETCT/CT肺灌注显像检查，对比V/Q平面显像，显示通过SPETCT/CT肺灌注显像检查对肺栓塞诊断的灵敏度、特异性、准确性、阳性率等均高于V/Q平面显像，相较于V/Q显像，具有低辐射，SPETCT/CT中的CT扫描可代替V/Q中肺通气显像，减少空气污染，可多方位观察肺血流情况，可弥补亚段肺栓塞因V/Q平面显像影像重叠而漏诊的缺点，可提高对于亚段肺栓塞的检出率，可作为肺栓塞的重要检查项目。

2.6 超声

超声心动图主要是通过超声检测心脏各项指标，肺栓塞是血栓阻塞肺动脉，导致右心结构变化，右心扩大，三尖瓣反流增快，从而导致肺动脉循环压力增高，可导致左室舒张受限，左室充盈减少，进而到导致心排血量减少，可引发休克及循环动力学变化。谭国娟等研究[13]，对27例老年急性肺栓塞起病时做超声检查，检测阳性率达100%，所有患者均有超声异常表现，主要是右心结构扩大，肺动脉及下腔静脉的增宽，伴有三尖瓣反流及肺动脉压力增高。巫建芳等研究表明[14]，相比CT肺动脉造影，超声技术准确率可达83.6%，与血浆DD浓度检测联合准确度可提高至90.9%，两则联合的敏感性、特异性都比单个项目检测高。目前研究表明[15]，通过超声斑点追踪新技术（STE）可通过定量评估心脏功能，可用于肺栓塞患者溶栓治疗的前后各项心脏功能指标变化情况，可应用于急性肺栓塞的预后评估及指导治疗。同时可通过下肢静脉超声可判断下肢静脉有无合并血栓，为临床肺栓塞的确诊提供了重要的线索[16]，40例患者当中，出现肺栓塞间接征象的患者有37例（92.5%），肺栓塞直接征象的5例（12.5%），外周血管超声检查显示出，患者当中DTV有36例（90%）。目前肺栓塞的严重程度分级在疾病的诊治过程中非常重要，其严重程度分层主要分为低危、中危、高危，其中心功能对肺动脉栓塞预后起着至关重要的作用，对疾病的预后起着重要意义，彩超具有简便易行，无创，可反复检查等特点，通过彩色多普勒检测肺栓塞患者的肺动脉压力及右心功能，对疾病预后及指导治疗方面有着重要作用，尤其是在高危型肺栓塞中，目前床旁超声的应用尤为重要，床旁超声心动图可通过直接或间接征象来协助判断肺栓塞，可通过检查是否合并血栓，以及栓塞引起的右心功能、右心结构变化及肺动脉压等做出判断，在高危型肺栓塞诊断治疗及动态随访检测方面发挥了重要作用。

3 总结

肺栓塞的诊断，主要依靠影像学检查及临床症状。目前的影像诊断方法主要有胸片、超声心动图、CT肺动脉成像、磁共振肺动脉成像、肺动脉造影、核素肺通气/灌注扫描等，超声心动图可用于病情严重程度评估及指导治疗，CTPA具有无创、简便等优点，目前已成为肺栓塞的首选检查方法。MR主要用于不能耐受CTPA的替代检查，核素肺通气/灌注扫描主要用于远端、外周的小血栓的诊断，但具有放射性，目前临床应用较少，肺动脉造影是PE诊断的金标准，可以用于PE的检查及治疗，但因有创性、操作相对复杂性等因素目前已被CTPA取代。临床医师在选择检查方法时应结合患者自身身体条件、病情严重程度等相关情况选择合适的检查手段。