超声引导下小针刀精准治疗Ⅱ型痛性副舟骨的近期效果*

谢杰伟, 朱俊朗

广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)创伤足踝科(广东广州 510120)

足舟骨是最晚能从影像学上看到的跗骨，女孩1～3岁半出现，男孩3～5岁出现[1]。副舟骨( accessory navicular bone，AN)是足舟骨第二化骨中心中的先天性异常，常见现象即在舟骨结节处形成独立的副骨[2-3]。国外相关研究发现副舟骨在健康人群中的发病率在4%～21%，而在我国足痛患者中,副舟骨发生率约为15.5%[4]。国内副舟骨痛患者常因为久站、久行或剧烈运动后出现足底内侧疼痛和压痛的症状。副舟骨主要有3种类型：Ⅰ型副舟骨呈圆形或椭圆形，界限清哳，不与足舟骨体相连，在下跟舟韧带水平位于肌腱的跖面,一般无症状；Ⅱ型副舟骨是足舟骨体的一部分，由结节部纤维软骨板分开，可进一步分为ⅡA型和ⅡB型。ⅡA型副丹骨与距骨突相连，主要受拉力,更容易受到撕脱损伤,ⅡB型副舟骨位置更靠下,受剪切力作用；Ⅲ型副舟骨型由骨桥与足舟骨相连，形成角状舟骨，常会因与鞋子摩擦导致疼痛[5]。Ⅱ型副舟骨患者，在没有外伤或者长时间运动等急慢性外力情况下，舟骨与副舟骨之间有纤维软骨板连接，整体相对稳定，不会有疼痛症状出现。一旦扭伤等急性损伤，胫后肌腱瞬间收缩，对副舟骨的提拉作用力突然增加，将导致Ⅱ型副舟骨与足舟骨之间的纤维软骨板撕裂损伤，从而在足舟骨与副舟骨之间形成假性关节。不仅急性损伤，日常步行或者长期运动都会使胫后肌腱持续牵拉副舟骨，同样会使足舟骨与副舟骨纤维软骨板分离损伤，假性关节形成，并发生不稳及疼痛。因此，不论急慢性损伤或日常活动，都有可能导致Ⅱ型副舟骨纤维软骨板破裂，形成假性关节，发生不稳和疼痛。目前Ⅱ型痛性副舟骨的保守治疗疗效尚不确切，治疗效果差，且文献报道较少[6]。小针刀疗法具有减轻局部组织压力，改善局部血液循环，促进炎症吸收，促进血管再生，缓解疼痛的效果[7]。具有微创、治疗时间短、效果显著的特点[8]。关节囊内及关节囊外血肿机化，都会产生关节僵硬，当血肿进一步机化的时候就会限制关节的活动，这个时间往往需要数月以上[9]。本研究提出短期治疗通过超声引导下小针刀疗法消炎止痛，促进血管再生。中远期治疗通过血肿机化僵硬假性关节，使副舟骨与舟骨之间的假性关节瘢痕化融合稳定，从而达到稳定假性关节、减少疼痛复发之目的。具有操作简单、安全性高、复发率少等优势。本研究通过回顾性分析对比有效性、视觉疼痛模拟评分(VAS)、美国矫形足踝协会(AOFAS)中足评分，探讨超声引导下小针刀与常规保守治疗Ⅱ型痛性副舟骨间的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年12月至2022年4月收治的Ⅱ型痛性副舟骨患者36例，入选患者中男17例，女19例，年龄8～53岁。按照是否使用超声引导下小针刀治疗将其分成小针刀组(17例)和对照组(19例)。对照组19例，男8例，女11例；年龄11～39岁，平均(23±9.04)岁；小针刀组17例，男9例，女8例；年龄8～53岁，平均(25.64±15.74)岁，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前所有患者有足内侧疼痛，不能长距离行走、不能参加体育运动，严重影响日常生活，术前常规拍摄负重位足正位、侧位X线片，显示有无副舟骨、足弓塌陷情况、后足力线外翻等。本研究经广东省中医院伦理委员会批准 (ZF2022-210-01)。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 足正侧位X线片提示足副舟骨存在，且副舟骨为圆帽型，通过纤维软骨板与足舟骨构成形成关节面[10]。

1.2.2 纳入标准 根据临床表现和体格检查及足正侧位X线片确诊为Ⅱ型副舟骨痛的患者，合并或不合并扁平足。

1.2.3 排除标准 (1)合并患有其他严重的心、肝、肾、糖尿病以及足部皮肤感染患者；(2)不符合诊断标准者；(3)患有痛风性关节炎、类风湿关节炎、踝关节骨性关节炎、强直性脊柱炎等；(4)体格检查后足力线外翻>5°。

1.3 治疗方法 对照组患者采用保守治疗的方法，具体为：(1)避免剧烈活动，穿宽松舒适的鞋子；(2)第1～5足趾屈肌：等长收缩锻炼，足趾抓毛巾等功能锻炼；(3)非甾体类消炎镇痛药物。小针刀组患者在避免剧烈运动及功能锻炼基础上给予超声引导下小针刀法进行治疗，每周1次(共3次)，具体如下：使患者保持仰卧位，内踝前下方凸起骨性标志为足舟骨，使用记号笔进行标记(图1)。使用型号为启佑D8、探头频率为6～11 Hz的无线掌上超声系统对患者的足舟骨与副舟骨进行诊断、定位。常规消毒，超声探头涂抹耦合剂，一次性无菌手套包裹超声探头，然后确定进针点在足舟骨与副舟骨之间的假性关节。在超声的监测下进小针刀(汉章牌，型号：0.6*50)直达假性关节之间(图2)。针尖持续向下，直到距骨骨面后，稍退针，继续在足舟骨与副舟骨之间的假性关节两侧关节面进行刺激、钝化，然后拔针，使用无菌敷料对患者患处进行覆盖，进行加压。

图1 进针点体表定位(A)和小针刀治疗操作图(B)

图2 超声引导下小针刀在舟骨与副舟骨之间的假性关节进行操作

1.4 观察指标 比较两组治疗前及末次随访时有效性、视觉疼痛模拟评分(VAS)、美国矫形足踝协会(AOFAS)中足评分，以此评估临床疗效。

1.5 疗效判定标准 显效：治疗后患者的患侧在长距离行走及剧烈运动后有轻微疼痛；有效：治疗后患者的患侧在日常行走及日常运动后有轻微疼痛；无效：治疗后疼痛感无减轻。有效性=(显效例数+有效例数)/总例数×100.0%[11]。采用VSA评分评估两组治疗前后患足的疼痛程度：VAS评分范围为0～10分，0分代表无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为剧烈疼痛[12]。比较两组治疗前及末次治疗时的足部功能：采用AOFAS评分中的足功能评分评估内容进行评估[13]。

1.6 统计学方法 应用 SPSS 22.0 统计软件，其中计数资料用例(%)表示，进行2检验；计量资料用表示，符合正态分布及方差齐，进行t检验，否则进行非参数检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有效性评价 小针刀组有效性为82.2%，对照组有效性为57.8%，小针刀组治疗有效性高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后有效性对比 例(%)

2.2 VAS评分 治疗前两组患者的VAS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)。在接受治疗后，小针刀组患者的VAS评分的改善情况明显优于对照组，组间对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者VAS评分对比 分

2.3 AOFAS中足评分 在接受治疗前，两组患者的AOFAS中足评分对比差异无统计学意义(P>0.05)。在接受治疗后，小针刀组患者的AOFAS中足评分的改善情况明显优于对照组，组间对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者AOFAS评分对比 分

3 讨论

当患者存在副舟骨变异时，因胫后肌腱主要部分走形不再经过足舟骨内下方，却止于副舟骨，使原有胫后肌腱提拉足弓的作用力变成了牵拉副舟骨的作用力，导致足舟骨与副舟骨之间的连接受到牵拉分离，最终假性关节形成，这是导致Ⅱ型痛性副舟骨发生的根本原因。同时也因为胫后肌腱止点的改变，导致提拉足纵弓的力量减弱，所以Ⅱ型痛性副舟骨往往发展为扁平足。保守治疗措施通常包括口服或者外用非甾体消炎药、局部理疗、局部封闭、穿矫形鞋垫、减少运动等，但往往治疗周期长、疗效不确切且容易复发。原因是这些保守治疗的手段并不能停止胫后肌腱牵拉假性关节，因此并不能从根源上治疗疾病，仅能缓解局部假性关节炎症导致的疼痛，容易反复。手术治疗方面常选择足舟骨-副舟骨融合术或Kidner手术治疗方法[14]。足舟骨-副舟骨融合术，能使足舟骨与副舟骨之间的活动消失，但未对胫后肌腱止点进行重建，术后有内固定失效、融合失败、疼痛复发的情况，手术失败可能与螺钉长度型号不适合、术中钻孔失误有关[15]。Kidner手术主要适用于10岁之前有症状且经非手术治疗无效的柔软性扁平足合并副舟骨痛的儿童，可以切除副舟骨以及足舟骨内侧多余部分。改良Kidner术主要应用生物肌腱固定螺钉及骨隧道钻孔技术重建胫后肌腱，但术中建立骨隧道可能对足舟状骨造成较严重的损伤，影响其血运，甚至造成足舟骨骨折，且术后螺钉尾部局部刺激可能造成足底内侧反复性疼痛，进而影响手术疗效[16]。

小针刀具有针的疗效，又有刀的作用，可以缓解局部的疼痛肿胀，松解多余的瘢痕组织[17]。小针刀治疗，能刺激机体产生血管神经活性物质，重建血管再生，促进神经机能的改善，同时抑制致痛物质的分泌，缓解疼痛感[18]。通过数次小针刀操作，使假性关节之间血管再生重建，抑制致痛物质的分泌，从而能够短期内明显缓解患者疼痛，恢复行走及运动功能。关节内血肿机化常导致关节软组织发生瘢痕粘连，造成关节僵直畸形。本研究提出假设，既然胫后肌腱持续牵拉导致假性关节的不稳定，这也是Ⅱ型副舟骨发生疼痛的原因，那么我们可以通过血肿机化使得这个假性关节发生黏连僵硬，进而达到稳定状态。本研究在超声引导下，使小针刀精确进入舟骨与副舟骨之间的假性关节，使小针刀各种操作均在假性关节里进行，破坏假性关节里增生的纤维软骨，使假性关节囊内及囊外出血钝化，进而瘢痕化稳定。血肿机化理论及小针刀疗法为这个治疗目的提供基础。无线掌上超声系统操作简单，能够精准观察到舟骨与副舟骨的骨性结构，以及它们之间的假性关节面。

本研究所有小针刀组患者均顺利完成每周1次(共3次)小针刀治疗，两组患者经3次门诊治疗后AOFAS中足评分及VAS评分均较治疗前明显改善，末次治疗时小针刀组的VAS评分、AOFAS中足评分明显优于对照组。小针刀血肿机化瘢痕化融合假性关节并末干预胫后肌腱异常走形，附着于副舟骨表面的胫后肌腱仍会存在提拉作用力，但是假性关节经过血肿机化僵硬后，由假性关节不稳定引起的疼痛将会大大减轻。8岁龄平足症合并副舟骨痛的患儿，经保守治疗无效者可行Kidner手术切除副舟骨，且并不影响足部骨骺发育，因此小针刀在超声引导下针刺假性关节，局部无骨骺，不会影响生长发育，因此本研究存在年龄>8岁的儿童患者。另外，小针刀针刺病灶，能降低局部组织压力，促进局部血管重建、组织再生，也是患者症状改善的原因之一。本治疗方法针对Ⅱ型痛性副舟骨形成的病理原因，从根源上解决疼痛的原因，为保守治疗Ⅱ型痛性副舟骨增加新的方法和思路，能缓解相当大部分Ⅱ型痛性副舟骨患者的疼痛，使患者恢复运动能力，并不容易复发。需指出的是，该方法并不能改变后足力线。因此，笔者建议对于合并严重后足外翻畸形的Ⅱ型副舟骨痛患者，采用手术方法矫正后足力线及稳定舟骨与副舟骨之间的异常活动。本研究随访时间短，只是对近期疗效的探讨研究，后续将对该治疗方法中远期血肿机化僵硬假性关节的机制进行追踪深入研究。

利益相关声明：论文内容不涉及相关利益冲突。

作者贡献说明：研究设计、实施为谢杰伟，谢杰伟执笔，朱俊朗审校。