多层次医疗保障体系下企业补充医疗保险的创新发展

张逸婷 三门峡黄河明珠（集团）有限公司

一、理论基础

（一）商业医疗保险概况

医疗保险责任是一种为补偿被保险人所设置的保险，当被保险人的身体治疗各种疾病时可能发生的高额医疗保险费用，从而提供医疗保险责任保障的医疗保险。医疗用的费用不仅主要包括外科医生的一般医疗费和各种手术用的费用，还包括患者住院、护理、使用综合医院医疗设备的护理费用、各种外科检查用的费用和治疗的医院其他杂费。医保条款是医保中最重要的一项支出，但并非所有的赔付都由其承担，有不同的免赔额。社会保险的法定费用标准厘定不但首先取决于确定投保人的法定年龄,还首先取决于确定投保人的年龄段、性别、健康、职业能力和不良嗜好等多种原因。

（二）医疗服务水平

目前医疗行业属于公共服务行业，医疗保健服务本身就是专业医疗机构，以住院病人和门诊病人人群为主要医疗服务消费对象，以先进医学医疗技术设备为基本医疗服务技术手段，向全体社会公众提供一种能充分满足社会人们基本医疗保健的生活需要，为社会人们生活带来实际经济利益的物质医疗服务产出和非物质经济形态的医疗服务。医疗服务产出主要内容包括各种医疗产品及其服务质量，它们主要能充分满足现代人们对各种医疗卫生服务具有使用价值的各种需要；非一般物质经济形态的医疗服务主要内容包括医疗服务态度、承诺、医疗机构服务形象、公共服务声誉等，可以给医疗病人自身带来一种附加上的利益和一种心理上的自我满足及一种信任感，具有一种象征性的价值，能充分满足现代人们精神上的各种需要[1]。目前,医院的服务水平正面临着很多现实问题:

1.人看病难看病贵,这是近几年来最让人无可奈何的现实问题。虽然国家也采取了具体的政策措施来管理医药物价,建立了医疗制度，保障了居民的基本医疗卫生条件。不过，这只是其中的一小块，医疗成本和人工成本都有关系。

2.医师的服务水平较低。护理技术的科学化和良好的服务态度是造成病人对护理工作满意程度的重要因素，而病人对医护人员的抱怨则是最大的影响因素。其实际的联系在于，医护工作者常常没有认识到自身的职责和任务，所以对待遭受病情困扰的病患也就没有了对一般人所有的同情关怀与怜悯。

3.协助医疗工作中的形式和缺陷，虚假举报和建议。大家都知道，设立“检举箱”是为了维护病人的利益，使医疗机构的经营更加规范化。但是很可惜，病人们并没有看到医院和医护人员做任何的改善。随着时间的推移，病人对医务人员产生了不信任和负面的情绪。

4.医务工作者的技术水准不高。目前的医疗事故中，有经验的医疗人才流失现象时有发生。

（三）医疗保障体系与企业补充医疗保险的相互影响及之间的关系

大病补充医疗保险与基础医疗保险不同，可以包括公司补充医疗保险、商业医疗保险、社区互助、社会医疗保险等，这是补充医疗保险制度的重要内容。与基本医保不一样，它是国家法律规定，也没有强制性规定，而是雇主和个体的自愿性行为。当企业和职工参加了国家的基本医保体系后，就是一种补充性的健康保障，即根据需求和可能性，适当地扩大了医疗保险的覆盖面。但基本医疗保险和补偿医疗保险制度并非互相矛盾,只是相辅相成,也不能取代,这一切都是为了增加雇员的基础健康保障。

二、我国企业补充医疗保险现状

（一）我国企业补充医疗保险介绍

补充医保与基础医疗保障相比，可以划分为企业补充医保、商业医疗、社区互助和社会医疗等几大类别。中国医疗保障体制改革的总体目标是实现多元化的医疗保障体制。在开展基础医保的基础上,我国允许员工设立补充医保制度,提高员工健康福利标准。员工对于补充医保的需求主要反映在如下几方面:首先,合理保证员工健康水平。从经济社会发展层面来看,中国的医疗保险体制处于普惠型体制,基础保障层次较低。针对达到国家统筹基金承担最高上限的大病风险,公司补充医保可以降低员工医药费用承担,给职工生活带来了额外保障。第二,以满足广大职工对健康保障的多元化需要。从社会卫生事业的发展过程来看，企业和个体对药品需求的需求存在着多样性的差别，但基础医疗保险水平相对单一,因此建议企业职工补充医保能够适应社会各个产业、公司、群体等多元化的医药需要。第三,推动公司与员工的良性交流。补充医疗保险属公司福利性保险,反映了以人为本的宗旨,可以提高员工归属感,起到留住人员、稳固团队、激励活力的效果。

（二）我国企业补充医疗保险运行状况

1998年,我国正式印发《国务院办公厅有关完善城镇职工基本医疗保险体制的决议》,标志着今年中国国家基本医疗保障制度改革的正式启动。医药保险制度改革基本贯彻了”低水准,广覆盖面”的原则,形成了以健全社会基本医疗保障体制为主,特殊医学援助制度、补充基本医疗体系以及其他商业保健医疗服务体制为辅的医疗保障制度系统框架。截止二零一八年末,全国基本居民医疗机构的参加职员人口累计达到了134452万人,参加人员覆盖率基本保持在了百分之九十五以上,人民全体群众基本上都已经参加了一项乃至多项互为一体的社会基础医疗保险公共服务产品,全面推进了医保制度保障体系的基本形成与进一步完善。深入学习贯彻习近平新时代中国特色小康社会主义指导思想,积极稳妥地深入推进基本医疗保险管理事业的不断完善、改革。

（三）我国企业补充医疗保险存在的难点

第一，企业职工补充基本医疗保险制度发展相对缓慢。一部分是企业补充基本医疗保险受现有相关政策法规约束，导致企业补充基本医疗保险基金管理工作发展缓慢。第二，私募企业自身快速发展壮大过程中，没有能力建立成熟的私募基金资产管理解决方案。第三，费用资源使用的合理公平性建设问题严峻。随着居民医疗服务水平的不断稳步提高，出现了重型大病患者医疗服务费用不可负担、收入比高、超前发展医疗服务消费和企业过度发展医疗服务消费等突出问题。第四,中国当前还没有形成一个涵盖了不同的投保对象保险群体、职业保障范围、年龄保障构成、免赔额、支付实例比等诸多因素作用与影响的、功能完整齐全的大数据分析系统,因此未来需要形成统一的,管理多层次基本医疗保险的大信息系统与综合业务管理系统。第五,企业在统筹补充基本医保的基金管理资源能力建设水平上各异。并补充说明基本医疗保险的日常经办管理工作,涉及面多、工作量大、政策性强,给日常业务管理工作带来了巨大挑战。

三、多层次医疗保障体系下企业补充医疗保险发展障碍

（一）多层次医疗保障体系下企业补充医疗保险发展

目前，我国企业的卫生保健服务还不能很好地适应企业员工的实际需要，需要不断地完善和提高。尽管当前“四位一体”的医疗保险制度基本上涵盖了企业员工在日常医疗保险中所产生的绝大多数医疗保险，但是看病难、看病贵依然是一个很常见的问题，尤其是一些严重的精神疾病的企业员工重疾，高额的自费，基础医疗保险项目、进口医疗药物，已经远远超过了现有医疗保障系统的基本覆盖范围，职工疾病病患的总体经济负担仍然相对较重，同时也不断加大了一些企业用于补充基本医疗保险的实际成本支出。

（二）多层次医疗保障体系下企业补充医疗保险发展的主要因素

企业的补充医保管理进展较为迟缓。一是企业补充医保并未有政府的约束,造成企业补充医保管理发展缓慢。二是在企业自身发展过程中,未能构建完善的基金管理方法。其三,多元医疗保障体制协调性不强。基本医疗保险制度是一种相对概念,保障政策存在着阶段性、地域性和动态性。中国还没有形成包括投保群体、职业类型、年龄结构、免赔额、支付比等综合因素影响的、完整健全的大数据分析系统,也尚未形成全国统一的多层次医疗保障综合管理制度。第四,由于企业的补充医保管理人员能力水平各异。因此企业补充医保承办机关应当真实、准确地了解有关政策规范,并规范履职审核程序。补偿社会保险的日常工作服务牵涉实际工作量大、政策性强,也为企业管理工作提出了挑战。第五,中国商业健康保险市场还不能得到全面开发。在承保人方面,由于企业的补偿商业医疗保险赔付率与实际投资回报率之间的较大逆差,导致中国商业保险公司的承保积极性并不高。在被保险人方面,对职工健康投资的主体意识并不强,缺乏为自己选择基本医疗保障范围的主观性,也没有做到对社会基本医疗保险保障覆盖范围的全面补充。

（三）多层次医疗保障体系对企业补充医疗保险发展的制约

当前的各类医疗保险体制发展模式中,其一体现在负责主体仍然未确定,由政府部门作为最终的负责主体。而目前在一些地区国有企业员工的补充基本医保,在实际工作实践中也常常是交由地方政府部门负责,社会保险管理机关则统一承办,只是管理上的问题这种界限还无法明确,即使在部分地区企业补充医保的缴费人也由国家社会保险基金拨款,这也导致了二种层面之间关系的模糊不清。二是问题体现在各种体制下承担的范围不清楚,在基本层次承担太大,社会基本医疗市场上如果包揽过多,商业保险就难以能有发挥的空间。真正在社会基本医疗市场上实现了其补充功能。

四、多层次医疗保障体系下企业补充保险的发展对策

（一）加大政府的筹资力度

由于老龄化人口的数量越来越多,政府部门必须加强筹资力量,通过提高企业的人均收入来支持中小企业度过这个困境。医疗保险基金并不仅是对个人或者是对整个国家都具有很重要的意义,而是需要对每个人的医疗保险基金的发展状况进行更有效的管理,这样才能够尽可能地减少金融风险的发生。政府与医疗保险机构的完美服务结合不仅能够有效使居民大病医疗补充金的医疗保险服务普及更广、更全面，还能为更多参保医疗人员终身提供更全面、贴心的健康管理服务，帮助他们有效分担社会经济风险问题和有效提升健康管理水平，同时也不需要尽量减少政府医保保险基金的财政支出，力求真正实现医保基金风险管理向健康保险管理的有效转化。

（二）提高多层次医疗保障体系，提升服务水平

提高完善多层次综合医疗保障服务体系，提高卫生保健质量。一是在维持现行企业基本医保收入总体稳定，保障支出不增加的情况下，采取稳定、优惠的政策途径，保障企业职工医疗待遇水平不受政策影响，逐步扩大基本医疗保险费用企业报销服务范围；对超出医保支付限额以外的个人自费医疗费，按照一定比例全额列入公司的报销范围，从而增加医保支付的标准。二是将主要基因病纳入长期固定保险费支付的商业保险计划，在员工患有严重基因病时，一旦诊断出患有重要基因病，则可向其支付相应数额的保险费；减轻由于严重遗传性疾病给贫困家庭员工带来的巨大的经济负担，有效地防止了因病而导致的严重的贫困化。

（三）建立多层次医疗保险投资渠道

将现有的资本补充内部健康保险制度，从传统的公司内部资金封闭型经营模式转变为一种新的经营模式，即将公司委托独立的商业保险公司，直接管理保险企业资产补充内部医疗服务，利用委托商业保险公司丰富的保险运营管理经验，建立企业多层次补充医疗保险产业投资服务渠道，提供更加专业、规范的保险业务，确保保险公司的保险赔付能够及时、精确地进行，减少因保险公司自身经营过程中的人力资源消耗，从而能够更好地避免保险公司在经营中的风险。同时，也有可能切实有利于有效解决城镇退休失业人员，通过补充基本医疗保险基金实现深度社会化统筹管理的困难问题[2]。

（四）加强医疗保险健康安全

医疗保障是一项重要的社会福利事业，需要完善相关法规，完善“职工+城市”养老保障体系的顶层方案，逐步建立涵盖全体公民、涵盖各种医学风险、涵盖全生命周期医学风险的社会保障体制。完善基本医保法规，完善“职工+城市”的企业基础医保体系结构。提升立法层次，尽早制定《医疗保险条例》，为实现更高质量持续发展打下坚实的法制和体制基础。

五、结语

综上所述，尽管各大企业办理补充基本医疗保险已经又推进了一大步，但是在具体的操作过程中也仍然存在着各种各样的现实问题。因此，要把实体企业全部补充基本医疗保险工作发展好还是应用好，需要对实体企业职工全部补充基本医疗保险工作开展好的现状情况进行认真研究分析，然后在此分析基础上针对相应的实际问题提出解决实施策略，才能充分、有效地发挥企业职工全部补充基本医疗保险管理制度的保障作用，实现实体企业的长效健康发展。