嘉兴市“医养结合+智慧养老”的问题与对策

严佳辉，张燕，葛松盛，吴素雄

温州医科大学公共卫生与管理学院，浙江 温州 325035

近年来，如何科学有效缓解人口老龄化成为当下的焦点和热点。随着互联网技术的发展，“医养结合+智慧养老”为缓解老龄化提出了一条新的解决路径。2015年国务院发布的《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》(国办发〔2015〕40号)指出：加快基于互联网的医疗、健康、养老的发展，鼓励的新一代信息技术与医疗卫生、智慧养老的深度融合。浙江省嘉兴市立足于《意见》提出的发展“医养结合+智慧养老”的新模式，探索集医养护康救为一体“医养结合+智慧养老”模式。目前已取得一定的成效，但在建设过程中还有些问题与不足。

1 嘉兴市发展“医养结合+智慧养老”的背景

据嘉兴市统计局数据显示，截止2020年末，全市60岁及以上的老年人口达到99.03万人，老年人口占比达27.0%，远高于全国平均水平[1]。据预测，到2030年，嘉兴市老龄化程度为30.0%。由此可见，嘉兴市老龄化比较严重，从而带来的养老问题亟需解决。2014年，嘉兴市就已形成了“9643”的养老服务格局：即96%的老年人接受居家养老服务，4%的老年人在养老机构接受服务，不少于3%的老年人享有养老服务补贴[2]。由此可见，嘉兴市老人以社区居家养老为主，机构养老为辅。

传统的养老模式，往往更关注老人的日常生活照料，对于医疗、康复等需求关注度不高。这是由于传统养老体系养老资源不足且分散，医院等医疗服务资源充足的单位组织缺乏将资源下沉到基层养老服务中心和养老院中的动力[3]。而“医养结合+智慧养老”模式要求整合医疗与养老资源，探索跨学科合作机制，通过社区、养老机构、医疗机构、企事业单位等主体间的联动，实现医、养等各类的资源整合，将优质资源下沉到基层养老服务中心和养老院中，从而有效缓解当前嘉兴市较大的养老压力。此外，目前我国各地已逐步开始“医养结合+智慧养老”模式的探索。表1列举了一些城市的具体做法。由表1可知各地做法大同小异，有较强的可复制性，为嘉兴“医养结合+智慧养老”模式的探索提供可借鉴的经验案例。

表1 不同地区“医养结合+智慧养老”模式探索的措施异同之处

2 嘉兴市“医养结合+智慧养老”的实践

“医养结合+智慧养老”模式是指在传统医养结合的模式下，利用新一代信息技术，整合公共与社会资源，建立起集医疗、家政等功能为一体的平台，强调服务的稳定性和连续性，通过高效配置医疗服务资源，优化配置养老资源，整合共享线上线下优势来满足老年人多样化、个性化的需求，是一种将新一代信息技术与医疗与养老相结合的全新模式[4-5]。其以居家为基础，社区为依托，机构为支撑，服务平台为实现工具，通过新一代信息技术，将各主体联系在一起，为老年人提供更加专业、便捷、智能的养老服务[6]，促进医养结合和智慧养老的发展与融合，从而实现1+1+1远大于3的效果。

嘉兴市“医养结合+智慧养老”工作围绕着搭建运行载体，提供基础服务，开展特色服务，实施多种措施四个方面展开。具体如图1所示。

图1 嘉兴市“医养结合+智慧养老”地方实践

2.1 搭建运行载体

“医养结合+智慧养老”需要平台载体作为云端依托。在智慧养老服务平台上实现医养结合需要医疗平台的精准管理和线下上门服务之间切实有效的融合贯彻，囊括了社区医院、医生、服务机构、护工以及老人等多样化信息的综合管理[4]。嘉兴市以政府购买、委托运营的方式，搭建了集医养护康救为一体的智慧健康养老平台，该平台包含了医养结合老人评估系统、医养结合服务呼叫系统、医养结合服务管理系统、医养结合服务监管系统这4个子系统，以老人需求为导向，以智慧系统应用为载体，充分发挥基层医疗机构和居家养老服务社会组织职能，为符合规定的特殊老年人上门开展所有服务，为其余老年人上门提供部分服务。

2.2 提供基础服务

提供基础服务是“医养结合+智慧养老”最基本的任务。基础服务一般包括医养服务和涉及到老人出行、就餐等方面的助老服务，嘉兴市基础医疗保健是通过签约家庭医生服务团队和推广智慧看护终端展开的。嘉兴市政府于2015年全面推进家庭医生签约，根据嘉兴市政府的数据，截至2020年6月全市老年人签约覆盖率达到80.68%。由此可见，大部分老年人是可以享受到家庭医生团队服务的。同时，嘉兴市以政府购买的方式，为空巢等符合规定的特殊老人免费提供智能看护终端，这些设备与平台数据互通，对老人进行24小时监护，再根据设备的预警信息，按照预警的程度高低分别自动链接到老人的监护人、养老护理员和家庭签约医生，组成15分钟反应联盟，实现15分钟内快速反应，实现了需求受理、服务供给等环节的闭环管理。社区工作者、志愿者等会提供老人基础的助老活动，目前嘉兴已推出了包括助行，助餐，助急等10余项服务内容，极大的便利了老年人的日常生活。

2.3 开展特色服务

特色服务是“医养结合+智慧养老”的对外展示窗口。“微笑小屋”便捷助医和“银龄互助”等是嘉兴市“医养结合+智慧养老”模式建设中的亮点。① “微笑小屋”。政府通过与社会力量的战略合作，改造居家养老服务中心，建设“微笑小屋”，将“互联网医院”延伸到最基层，下沉优质医疗资源，为老人提供线上问诊、在线复诊、远程会诊等高端线上服务，同时也为老人提供健康咨询、疾病初诊等优质线下服务。② “银龄互助”。社区通过鼓励引导低领老人参与关爱特殊老人的方式，打造社区内银龄老人互帮互助的养老氛围。③ 老年教育。嘉兴已基本实现老年电大城乡全覆盖，其通过对老年人兴趣的调研，在社区、养老机构开设课程，丰富了老年人的精神生活。

2.4 施加多重保障

多种保障措施为“医养结合+智慧养老”施加保险。目前嘉兴市通过机构医养全覆盖，推进长期护理保险等方式保障“医养结合+智慧养老”模式的发展。① 居家、社区、养老机构实现医养全覆盖。目前嘉兴市所有养老机构和基层医疗卫生机构通过签订协议，上门服务等方式实现居家、社区、养老机构医养结合全覆盖。② 推进长期护理保险。推进长期护理保险是嘉兴推进“医养结合+智慧养老”的关键措施，截至2020年，嘉兴市已基本实现长期护理保险的全覆盖。③ 监管体系。嘉兴市建立了“线上+线下”“机管+人管”的监管体系，对服务环节，服务质量，资金使用等实行全方位无死角的监管。④ 考核体系。考核对象主要是对养老机构、社区居家养老服务照料中心和服务人员的考核。主要从服务内容，服务效果等方面展开，养老机构、社区卫生服务中心的评级经费和服务人员的评优绩效会与考核结果挂钩。

3 嘉兴市“医养结合+智慧养老”的困境

3.1 政策法规制度不完善

政策法规是“医养结合+智慧养老”模式的坚实后盾，有力保障。目前，“医养结合+智慧养老”模式正处于探索阶段，虽然已经出台的许多政策法规文件都涉及到“医养结合+智慧养老”，但是这些政策法规文件多为指导性，比较笼统，政策文本内容结构分散，不够细化完善[5]，无法为“医养结合+智慧养老”的发展提供详细的指导。比如在嘉兴市政府2021年颁布的《关于推进养老服务高质量发展的实施意见》中，关于“医养结合+智慧养老”的内容不多，且“推动”“推进”等表达方式出现频率较高，以宏观指导为主。“医养结合+智慧养老”牵涉到医保、人社、财政、经信等部门，由于部门间的行政模式存在差异，会导致不同部门间对于“医养结合+智慧养老”模式的方针执行力度差异较大。此外，由于部门间的协调不足，职责界限不够明确等因素，导致出现“多头管理”“推诿扯皮”的现象，使得政府一方监管出现漏洞，严重影响了“医养结合+智慧养老”的发展[6]。

3.2 信息共享不畅

“医养结合+智慧养老”模式要求建立起高效运行的数据平台，这就需要社区居家养老服务照料中心、养老机构、医疗机构等主体相互合作，实现信息共享[7]。在智慧健康养老平台建立之前，基层医养机构会对老年人的各方面的数据进行建档，但这些数据资料大多以健康体检、老人或家属的口述等作为获取渠道，可能存在数据的偏差，不能真实反应老人的健康状况，出现与医疗机构等单位健康档案数据不一致的情况，导致多方对接失败，无法实现数据的互联互通。比如在实现数据互联互通前，医疗机构一般是将老年人的就诊时产生的数据和合作机构提供的数据整合，建立与更新老年人数据库，其数据可能与服务平台的老年人数据存在一定的差异，从而影响数据对接。此外，在为老人提供服务时，智能终端会产生大量数据，这些数据会在各个服务提供主体间反复传递。倘若缺乏正确的信息保护手段，这些数据最终有可能以人们未曾想象的方式被利用，易滋生个人身份盗窃、跟踪、欺诈和其他犯罪行为[8]。

3.3 适应性人才缺乏

比起传统养老模式，“医养结合+智慧养老”模式更需要复合型的人才。目前，对于养老护理员的招收门槛较低，其专业素养不高，仅能为老人提供最为基础的护理服务[9]。虽然嘉兴市政府会定期开展养老护理员的职业培训，但是“医养结合+智慧养老”涉及知识面较广，有一定的学习门槛，大部分养老护理员很难兼备互联网、医养等方面的知识。“医养结合+智慧养老”行业从业人员还面临工作量较大，薪资报酬较低等问题，导致复合型人才入行意愿较低。此外，嘉兴市还存在着政府管理人员，持证护理员，家庭医生团队存在人员缺乏的问题。据嘉兴市政府公开资料，2019年嘉兴市南湖区仅有4人专职于区级层面的养老工作，在最基层甚至没有专职于养老工作的人员。由此可见在政府层面，专职于该方面的管理人员极度缺乏。根据嘉兴市卫健委资料，嘉兴市目前每万老年人口拥有持证护理员仅有20人。由此可以看出专业护理人员缺乏。家庭医生团队通常有3～10人，但是一个团队的签约人数往往在1 000人以上，工作量庞大，难以为老年人提供优质服务。

3.4 “银龄信息鸿沟”凸显

“医养结合+智慧养老”服务平台的运行高度依赖现代信息技术，是一种新型的智能平台。在使用服务平台和智能医养设备时，老年人会受到自身经济条件有限，文化水平不高，对新事物的接受能力有限等因素的影响[10-11]，导致其不会用也不愿用服务平台和智能设备。此外，企业在设计智能医养产品时缺乏老龄视角，不能充分了解老年人的使用场景和现实困惑[12]，更加侧重技术和性能，从而导致老年人存在不能熟练使用智能设备。这二者叠加，导致“银色信息鸿沟”难以跨越，从而制约了“医养结合+智慧养老”模式的发展。

4 嘉兴市“医养结合+智慧养老”的优化

4.1 进一步做好顶层设计

“医养结合+智慧养老”需要良好的顶层设计，完备的政策法规制度体系。首先，政府应出台国家层面的“医养结合+智慧养老”的政策法律法规。明确“医”“养”的界限，划清各部门、各主体间的责任与义务。其次，政府应构建“医养结合+智慧养老”的准入、运营、退出机制，制定统一的行业标准，规范社区居家养老服务照料中心、养老机构等服务提供主体的行为。再次，政府应完善长期护理保险，逐步实现所有老年人的覆盖。最后，政府应健全监督和考核体系，将结果与评比、奖励挂钩，以此提高服务提供方的服务质量和服务热情。政府可以通过智慧健康养老服务平台，让服务接受方也参与进来，提供有效的反馈,提高监督和考核的说服力，从而促使供给方不断改进服务中的不足和提高服务质量[13]。政府还可以通过委托第三方专业的机构进行监督考核，以此搭建更为科学、有效的监督考核体系。此外，政府还应制定并落实配套政策，吸引社会资本，实现政府主导，多方参与的市场模式。

4.2 强化大数据整合应用

服务平台是“医养结合+智慧养老”的实现工具。因此，政府需要加强平台建设。首先，政府应该牵头打破各部门间的信息壁垒，打破原有的管理格局，促进各部门积极配合，建立正式的、制度化的协同机制，以解决数据“信息孤岛”的局面，实现信息共享[14-15]。其次，通过大数据对老人的需求进行智能分析，改变当前平台的供需结构配比，对供给结构进行优化，完善平台构筑，为老人提供精准科学专业的服务。最后，在数据处理与分析方面应当加大对软硬件设施的资金投入，政府部门应为医疗卫生机构、公安消防和养老等部门或机构提供信息端口对接服务,促进与智慧社区养老服务综合管理平台相关的系统或者系统之间能够进行信息的交换处理,有效整合各类资源，实现数据的跨区域跨部门的互联互通。

4.3 强化人才培训与教育

人才是行业发展的根本。随着“医养结合+智慧养老”的发展，嘉兴市在该行业的人才缺口越来越大。为此，政府要加强注重人才的培养，完善人才队伍建设。首先，政府应对加强对一线服务人员在信息技术、医疗保健等方面知识学习的教育培训，选拨出有能力的人，使其变成复合型人才。其次政府要鼓励高校设置“医养结合+智慧养老”的相关专业，通过与当地社区服务中心、养老机构等签订定向委培协议的方式，培育高质量复合型人才，为“医养结合+智慧养老”服务行业提供高质量人才。最后，政府应该提高从业人员的待遇，让他们看到职业发展前景，以此留住人才。此外，政府还可以推广银龄互助等互助养老新形式，挖掘低龄老人资源，弥补养老资源不足[16]。

4.4 提高老年人信息化水平

老年人是“医养结合+智慧养老”模式的服务对象，老年人对于该模式的接受度，直接决定了该模式未来走向。因此，要提高老年人的信息化水平，帮助其跨越信息鸿沟。一方面，政府、社区等主体可以通过报纸，电视等传媒工具来普及互联网知识，也可以招募志愿者帮助宣传，转变老年人的思想观念，加强老人互联网的学习和使用能力。另一方面，企业在设计产品时要改变设计理念，从老年人的实际需求出发，在尊重老年人的意愿的基础上，为不同类型的老年人设计多样化的产品，降低产品使用的信息门槛。此外，政府应在保障满足养老物质需求的基础上，要往更高的需求层次发展，注重老人精神需求，倾注更多的人文关怀和精神慰藉[17]。

利益冲突无