基层医疗机构基本公共卫生服务人员核心能力量表的构建

刘铭，孙喜琢，王箭，林锦春，张娜，宫芳芳

1. 深圳市罗湖区人民医院，广东 深圳 518001；2. 深圳市罗湖医院集团，广东 深圳 518001

基层医疗机构基本公共卫生服务人员队伍承担着为全体居民提供国家基本公卫服务项目的职责，其素质和能力的高低与公卫服务质量的优劣息息相关，是维护人民健康的有力支撑，也是落实“健康中国”战略的重要保障。随着医药卫生体制改革的不断深入，我国基层医疗卫生机构显著增加[1]，基本公共卫生服务人员数量显著提高[2]，但基层医疗机构公卫人员仍存在着能力不强、素质不高、人才队伍整体缺乏活力等问题。目前，我国有关公共卫生领域核心能力研究取得了一定进展，如学者张愈衡量出社康中心主任胜任能力[3]，但尚缺乏针对基层医疗机构基本公共卫生服务人员核心能力的评估工具。因此，制定一套适用于基层医疗机构基本公共卫生服务人员核心能力水平的科学评价体系，能够一定程度上能够弥补我国公共卫生领域人力资源管理相关研究的空白[4]，丰富核心能力理论在该领域的研究内容，具有一定程度的理论意义。此外，该体系还具有一定的现实意义：第一，能够为基层医疗机构提供统一的人力资源测评标准，强化其人员能力建设工作。例如，帮助甄选出密切贴合岗位需求且发展潜力大的人员，完善培训、考核、培养、绩效评估、激励制度等。第二，基层医疗机构基本公共卫生服务人员核心能力指标体系能够帮助公共卫生人员明确自身知识、能力、素质等核心能力状况，为其职业发展规划[5]提供指导和就业指导，减轻基层公共卫生人员的流失率。

鉴于此，本研究在对国内外公共卫生领域相关研究以及我国公共卫生相关制度文件进行梳理、分析的基础上，结合对基层医疗机构基本公共卫生服务人员个人深度访谈的内容，初步建立基层医疗机构基本公共卫生服务人员相关知识、技能、能力和态度等核心能力评价指标和评价条目，并于2021年11月至12月期间，采用Delphi专家问卷调查法对18名专家进行咨询，初步形成了基层医疗机构基本公卫服务人员核心能力量表中指标的筛选。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

综合考虑专家的广泛性、代表性和权威性，本研究遴选时充分考虑专家的地区分布，选取来自广东省深圳市及广州市、江苏省南京市、上海市、黑龙江省哈尔滨市等地具有专业性、多学科背景的资深专家，包括医院管理者、临床医生、高校教师以及政府卫生部门专家共18人。专家的纳入标准为具备本科及以上学历，同时自愿参与本研究。将不符合上述标准以及因各种因素无法全程完成咨询的专家排除在外。

1.2 方法

1.2.1 成立专题研究小组 研究小组由医院管理者、临床医生、公卫医生及医院行政人员组成。课题组通过开展文献研究及专题小组讨论的方式完成课题设计及理论分析，明确咨询专家的遴选标准并负责联系、编制量表初级指标，制成、发放和回收专家咨询表，对专家意见及咨询结果进行收集和统计分析数据，并对所形成的科研结果讨论。

1.2.2 专家咨询问卷内容的设计和制定 通过检索中国知网、万方数据库、维普数据库以及Pubmed数据库，梳理公共卫生领域人员能力研究结果。第1轮问卷设计通过对美国、加拿大、澳大利亚、欧洲、英国等欧美发达国家和地区及我国有关公共卫生人员核心能力的文献进行回顾，结合个人深度访谈的结果，初步构建基层医疗机构基本公共卫生服务人员核心能力要素池，并对各项三级指标逐一进行解释与说明。接着，通过专题小组讨论的方式，最终形成了一个由3个一级指标、9个二级指标、86个三级指标组成的初步的指标体系，各条目按照不重要、较不重要、一般重要、比较重要、非常重要分别赋予1～5分。请专家对各条目的增减情况、维度及条目的命名情况进行评分并提出意见。

第2轮调查则根据第1轮调查的统计结果和专家意见进行条目的修改和增减，并按照很不重要、不太重要、一般重要、比较重要、很重要分别赋予1～5分。请专家对各维度和条目的重要性进行评分，同时收集专家对指标的熟悉程度和判断依据。两轮问卷均在相应条目后设置开放性意见栏，以便进一步收集专家的意见和建议。

1.2.3 咨询方式 通过问卷星、电子邮件的方式发放及回收问卷。在第1轮问卷调查中，课题组成员详尽介绍了研究的背景、目的以及填表说明。接着，将第1轮问卷回收整理后，修改并形成第2轮调查问卷，并详细的向专家介绍第1轮咨询的结果和修改情况。

1.2.4 统计学方法 运用Excel软件进行数据录入，采用德尔菲法对调查结果进行统计分析。采用SPSS 24.0统计软件进行统计分析，采用频数、百分比、均值、标准差等对专家的一般资料进行描述性分析。采用χ2检验组间差异，P<0.05被认为具有统计学意义。

专家的积极系数一般用函询问卷的回收率来表示[6]。权威系数(Cr)主要依据专家针对某一问题或方向的权威力度进行自我评价。权威系数(Cr)由专家对条目的判断系数(Ca)与对内容的熟悉程度(Cs)的算数平均值决定，即Cr=(Ca+Cs)/2。一般认为权威系数(Cr)≥0.700表示权威性可接受[7]。专家意见的集中程度用条目的重要性赋值均数和满分率表示。专家意见的协调程度用变异系数(CV)及专家协调系数(Kendall W)表示[8]。

变异系数CV=(标准偏差/平均值)×100%。变异系数越小,协调系数越大,表明专家意见协调程度越好,专家函询结果可信度越高[9]。

2 结果

2.1 专家的基本情况

参与研究的专家共18人，基本情况见表1。其中，94.4%的专家学历为硕士及以上，61.1%的专家具有副高级以上职称，44.4%的专家在相关领域工作超过10年。

表1 咨询专家的基本情况

2.2 专家积极系数

本研究第一、二轮调查均发出咨询问卷18份，两轮咨询回收有效问卷均为18份，有效回收率均为100%。

2.3 专家权威系数

本研究两轮专家咨询纳入的专家相同，专家对各级指标的权威系数在0.780～0.875之间。第一轮专家判断依据(Ca)、熟悉程度(Cs)、权威协调系数(Cr)的平均数分别为0.850、0.780、0.815，第二轮分别为0.875、0.850、0.863。专家咨询的协调权威系数大于0.800，显示专家权威程度高，所提建议可靠。

2.4 专家协调系数

本研究两轮咨询的专家协调系数结果见表2。结果显示，2轮Kendall’s W值分别为0.203、0.251，两轮χ2检验结果均P<0.001。经过两轮专家咨询后，专家协调系数有所升高，波动值为0.048。将第一轮的结果汇总整合反馈给专家，第二轮咨询的协调系数与第一轮相比有较大的提高，说明各专家的意见趋于一致，协调程度较好，可信度较高。P值均<0.05，结果具有统计学意义，说明各专家间的意见分歧小。

表2 咨询专家的协调系数

2.5 专家意见的集中程度

在第一轮专家咨询中，各指标的重要性均值得分在3.059～4.822分之间，变异系数得分在0.068～0.297之间。本研究对各指标的筛选标准为：条目必要性、可行性得分同时满足：算术均值>4，标准差<1，变异系数<0.2，众数≥4，80%及以上专家赋分为4分及以上。将不能同时满足上述条件的条目进行删减，同时结合专家意见，对维度、条目命名及释义进行修改，共删除条目38项，最终保留3个一级指标，8个二级指标，59个三级指标。

在第二轮专家咨询中，各指标的重要性均值得分在3.800～4.667分之间，变异系数得分在0.105～0.250之间。第2轮专家函询各条目的重要性均数、标准差、CV 详见表3。

表3 第二轮专家咨询各条目得分情况

2.6 专家函询结果

两轮专家函询后，结合专家对各指标的重要性评分结果以及专家意见进行了如下改动。

在第一轮专家函询中，首先，专家对3个一级指标的命名及内涵提出修改意见，如专家认为“公共卫生专业知识”应与临床知识同一级别，而本研究所指的专业知识侧重与基层医疗机构基本公共卫生服务人员在实际工作中所需具备的知识，因此，课题组将一级指标“公共卫生专业知识”重新命名为“专业知识”；而相较于临床而言，基层医疗机构基本公共卫生服务人员的工作理念和价值观应更聚焦于人群健康，因此根据专家建议，将“公共卫生理念和价值观”重新命名为“人群健康理念和价值观”；将“临床医学知识”重新命名为“医学基础知识”。 其次，为保证维度内涵前后一致，专家建议将二级指标“职业素养”与“职业精神”维度合并为“职业精神与素养”维度，并将“奉献精神”及“敬业精神”条目调整至“职业精神与素养”维度，将“突发公共卫生事件应急响应能力”与“应急处置能力”合并为“应急响应与处置能力”，将“指导能力”与“组织协调能力”合并为“组织协调及指导能力”，将“健康信息传播能力”与“宣传动员能力”合并为“健康信息传播动员能力”。再次，专家对核心能力进行补充，建议增加5个三级指标，即“全科医学知识”“中医养生保健”“老年医学及养老”“公共卫生专业知识更新能力”“公共卫生专业新政策解读能力”。

在第二轮专家函询中，首先，专家建议对部分条目进行重新命名或合并，将“妇女保健学”重新命名为“妇产科基础知识”“儿童保健学”重新命名为“儿科基础知识”“老年病学”重新命名为“老年医学基础知识”“计算机应用”重新命名为“互联网应用”“以人民为中心观念” 重新命名为“以人民健康为中心观念”，将“流行病学”与“卫生统计学”合并为“流行病与卫生统计学”。其次，建议删除“计划免疫与预防接种”“中医养生保健” 2个条目。最后，将“公共卫生管理”重新命名为“卫生事业管理”，并调整至“公共卫生与预防医学知识”维度。

最终，课题组结合两轮专家咨询意见及专题小组讨论的结果，形成了共3个一级指标，8个二级指标，47个三级指标的基层医疗机构基本公共卫生服务人员核心能力量表。见表4。

表4 基层医疗机构基本公共卫生服务人员核心能力指标体系构成

3 讨论

在“以人民健康为中心，共建共享健康中国”的新格局下，基层医疗机构基本公共卫生服务人员作为公共卫生体系人才队伍的重要组成部分，是维护人民健康的有力支撑[10]，也是落实“健康中国”战略的重要保障。而随着突发公共卫生事件应急要求的不断提升[11]，基层医疗机构基本公共卫生服务人员的核心能力和岗位职责在一定程度上发生变化[12]，如何提高基层医疗机构基本公卫服务人员核心能力，促使其更好的履职尽责亟需得到重视和深度研究。目前，国内外核心能力领域相关理论研究虽已日趋成熟[13-14]，有关公共卫生领域核心能力研究也取得了一定进展[15]但该领域研究群体多集中于专业公共卫生机构及公卫医师群体[16]，针对基层医疗机构基本公卫群体的研究稍显匮乏，尚未见在适应新冠肺炎疫情在全球大流行的背景下的公卫人员核心能力指标评价体系。

本研究采用Delphi法制定基层医疗机构基本公共卫生服务人员量表，从以下几点出发以确保量表的科学性和可靠性。第一，本研究以文献研究为基础，所构建的基层医疗机构基本公共卫生服务人员核心能力指标体系，涵盖了人群健康理念及价值观[17]、服务理念[18]、健康管理[19]等维度，在一定程度上弥补了现有指标体系的不足。第二，参与函询的专家来自于南京、上海、深圳、广州、哈尔滨等地，其工作领域分布在高校、医疗机构以及政府卫生部门，涵盖的专业领域包括公共卫生、卫生监督、疾病预防控制、公共管理、流行病学、社区卫生服务、卫生统计学、健康教育、食品与营养学等，绝大部分专家为硕士及以上学历，说明参与函询的专家具有一定的权威性。第三，两轮专家咨询有效问卷回收率均达到100%，其中部分专家对量表维度及指标命名提出了建设性、专业性建议，说明专家对本研究的参与度和积极性较高。第四，两轮函询的专家权威系数(Cr)分别为0.815、0.863，均高于0.800，说明专家在相关领域具有较高的权威性及可靠性。第五，经过两轮专家咨询后，最终构建的基层医疗机构基本公共卫生服务人员核心能力指标体系的各维度、各条目的变异系数均不超过0.2，重要性均值得分均大于4分，表示各专家的意见逐渐趋于一致，专家协调程度较高。

该量表包括3个维度，8个因子，共47项核心能力特征指标，从侧面印证了冰山模型及洋葱模型。

专业知识维度包括医学基础知识、公共卫生预防医学知识以及健康管理知识。这可能是由于基层医疗机构的基本公共卫生服务人员在工作中通常涉及基本医疗、公共卫生及健康管理工作，而结合课题组对基层医疗机构基本公共卫生服务人员访谈结果知，目前基层医疗机构的公卫人员医学基础知识主要来源为医学院校课程及医疗机构轮转培训获得，缺乏系统的学习和考核。

公共卫生技能和能力维度包括实践技能、管理和领导能力及研究与发展能力。实践技能方面，疫情之后，基层医疗机构公卫人员的应急响应与处置能力、现场流行病学调查、个人防护、居民健康状况及危险因素监测等核心能力的重要性凸显出来。基层医疗机构的公卫人员作为人民健康的守门人，要能及时、准确的对传染病起到预警作用，具备突发公共卫生事件应急能力，然而目前基层医疗机构基本公共卫生服务人员的现场流行病学调查能力虽经过培训，但缺乏实操机会，因此建议增加现场流行病学调查模拟培训。管理和领导能力方面，主动学习、持续学习以及系统思维等能力体现了基层医疗机构公卫人员成长的阶段性和持续性。随着现代疾病谱的不断变化，基层医疗机构公卫人员也应不断更新知识储备，以满足居民不断更新和增长的健康需求。组织协调及指导能力、人际沟通能力反映出基层医疗机构基本公共卫生服务人员不仅要和居民沟通、还要作为组织的一部分，承担起团队组织协调、绩效分配、基本公卫工作分配等职责，因此其作为核心能力被纳入到指标体系中。研究与发展维度中的信息利用能力、统计分析能力、政策解读能力等核心能力与公卫人员的个人职业生涯发展相关。具备上述核心能力能够帮助公卫人员开展科研研究，帮助其畅通职业生涯发展渠道。

人群健康理念和价值观维度包括职业精神与素养、服务理念，是基层医疗机构基本公共卫生服务人员的动机、价值观，对应着冰山模型的海平面以下的部分。这部分的核心能力最不易被人挖掘，同时也很难被改变。大部分基层医疗机构公卫人员认为，人文关怀、服务意识、坚韧耐心、责任感、预防为主观念、健康融入所有政策、以人民健康为中心观念等理念和价值观作为核心能力，直接决定了其工作质量、综合素质及专业技术水平，同时也影响着居民健康服务的质量[20]。基层医疗机构公卫人员作为特殊群体，不仅需要有丰富的专业知识，还需要其具备良好的职业道德[21]，因此，建议在培训中增强对公卫人员职业价值观的引导，帮助其对职业生涯规划再塑造，鼓励其勇敢面对工作中的困难和挫折，增加职业自豪感。

本研究构建出适合我国国情的基层医疗卫生机构基本公卫服务人员核心能力模型，具有一定的合理性和可靠性，在一定程度上能够弥补我国公共卫生领域人力资源管理相关研究的空白，丰富核心能力理论在该领域的研究内容，有利于公卫人员明确自身知识、能力、素质等核心能力状况，进而为其职业生涯发展提供指导，有利于基层医疗卫生机构甄选出密切贴合岗位需求且发展潜力大的人员，完善公卫人员招聘、培训、考核、培养、绩效评估、激励制度，强化基本公共卫生服务人员能力建设工作。

4 小结

本研究经过文献研究、小组讨论、深入访谈以及Delphi专家咨询的方法，初步制定了基层医疗机构基本公共卫生服务人员核心能力量表。该量表包括3个维度，8个因子，47个核心能力特征。该量表的编著为基层医疗机构基本公共卫生服务人员核心能力的测评提供了理论依据，为高校培养更符合岗位需求的公卫人员提供了理论借鉴，同时也能为基层医疗机构基本公共卫生服务人员核心能力的自评提供依据，以帮助其完成职业生涯规划。

综合专家积极系数、权威系数、协调系数以及专家意见的集中程度较高，研究结果在一定程度上具有科学性和可靠性。但本研究也具有一定的局限性，如尚未进行预实验及信效度检验，因此，课题组拟在后续研究中，应用所构建的量表进行预实验和现场调查，以提高量表的应用价值[22]。此量表能够在一定程度上帮助基层医疗机构甄选、培训出更适合岗位要求的基本公共卫生服务人员，同时为基本公共卫生服务人员职业生涯规划和发展提供理论指导。

利益冲突无