宁波市耐药结核病防控工作的实践与思考

陈同, 贺天锋, 杨天池, 林相, 于梅

宁波市疾病预防控制中心, 浙江 宁波 315010

我国不仅是全球22个结核病高负担国家之一，也是全球27个耐药肺结核高负担国家之一。据世界卫生组织2021年全球结核病报告显示，2020年实际纳入耐药方案治疗的患者仅占估算耐药肺结核患者数的三分之一[1]。耐药结核病已成为全球结核病得以有效控制的障碍，并且持续威胁着公共卫生安全[2]。近些年结核病耐药监测结果显示宁波市耐药结核病疫情仍相当严峻[3]，为有效降低耐药结核病危害，实现联合国“2035年终止结核病流行”的控制目标，宁波市做了一系列探索，本文将从防治工作体系建设、工作成效等方面进行阐述。

1 防治体系建设

1.1 构建结核病耐药监测网络

宁波市于1999年开展第一次结核病耐药监测,结果显示总耐药率为22.4%；2009年开展第二次耐药监测，总耐药率为32.1%，耐多药率为8.0%[3]。随着监测工作开展，结核病网络实验室建设逐步推进，到2009年基本建立覆盖全市的结核病耐药监测网络，全市所有结核病定点医院均可开展结核杆菌耐药检测，为耐药结核病防治工作开展奠定了基础并提供强有力的技术支持。

1.2 制定耐药结核病防治工作规划

2013年宁波市卫生局、财政局、人力社保局及民政局四部门联合制定《宁波市耐多药肺结核防治行动计划(2013—2015)年》，为耐药结核防治工作开启航标。此后宁波市卫生局在三年行动计划的基础上制定并印发《宁波市耐多药肺结核防治工作实施方案(试行)》，制定了耐多药肺结核患者发现、诊断、治疗和管理工作流程，确定疾病预防控制机构、定点医院和基层医疗卫生机构的各自职责并明确工作机制。

1.3 推进耐药结核病定点医院建设

按照浙江省耐多药结核病诊治定点医院评估要求，宁波市第二医院组建了耐药临床诊治专家组，增设耐药结核病门诊和耐药结核病患者负压病房，对医院结核病实验室设施、设备进行升级改造。后经浙江省卫生行政部门组织的专家组验收评审，被浙江省卫计委确认为宁波市耐多药肺结核定点诊治医疗机构。至此耐药肺结核患者实现不出市治疗，不仅方便患者诊治，降低就医途中传播风险，而且减少了耐药患者转诊过程中丢失、拒治等现象的发生。

1.4 开发耐药结核病患者保障政策

2014年9月宁波市人社局将耐多药肺结核纳入特殊病种治疗项目范围，大幅提高耐多药患者门诊及住院报销比例，有效降低患者经济负担。后经多方努力，在保障普通肺结核防治经费基础上，增设宁波市耐多药肺结核诊治专项经费。2014年11月宁波市卫生局和宁波市财政局联合印发《宁波市耐多药肺结核病规范化诊疗项目经费补助实施办法(试行)》，本地参保的耐多药患者经基本医疗报销后患者个人承担部分，由财政给予相应补助，进一步降低耐多药患者经济负担，提高患者治疗依从性。2019年《宁波市耐多药肺结核防治工作实施方案(试行)》进行修订，将耐多药规范性诊疗补助对象由耐多药肺结核患者扩大至利福平耐药肺结核患者，由本地参保患者扩大至宁波市常住人口，同时新增贫困患者住院隔离治疗期间生活补助。

1.5 升级结核病检测技术

宁波市2013开始全面推进液体药敏检测技术替代传统药敏检测，将药物敏感性检测时间由4～8周缩短至2～4周。2016年9月起在全市推广耐药分子检测技术，至2020年宁波市所有县区均配备G-Xpert检测仪并已全面开展分子检测工作，进一步将药敏检测时间由2～4周缩短至4小时以内。

1.6 扩大耐药结核病筛查范围

既往按照《耐多药肺结核防治管理工作方案》要求，耐多药肺结核患者的密切接触者、慢性排菌与复治失败者、初治失败患者、复发与返回的患者以及治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者等5类高危人群为筛查对象，需进行结核菌培养和药敏检测[4]。2017年宁波市调整筛查策略，对所有肺结核患者和疑似患者开展三涂一培检测，即对所有肺结核患者和疑似患者首诊进行三张痰涂片和一次痰培养检查，涂阳及涂阴培阳患者再进一步开展药物敏感性检测，将所有菌阳患者纳入耐药筛查范围，做到应筛尽筛。

1.7 完善结核病信息化管理系统

宁波市结核病信息管理系统自2013年7月正式运行，根据基层工作需求开发系统模块，基本实现结核病管理数字化、便捷化、系统化。2019年开始依托居民电子健康档案、电子病历及人口数据库[5]，搭建以结核病患者为中心的结核病综合管理信息平台，实现肺结核患者定点医院诊断治疗、社区随访管理和实验室检测数据等信息一次采集、多方利用，有效提升了对肺结核患者的管理服务能力，尤其是有利于耐药结核病患者管理，增加了耐药结核病患者的治疗依从性。

2 工作成效

通过不断完善耐药防治策略、优化诊断技术、提高病人管理水平以及开发有利于降低患者经济负担的配套政策等途径，宁波市耐药肺结核防治工作逐步走向正轨，并建立起具有本地特色的耐药结核病综合防治模式。耐药肺结核的筛查率、纳入治疗率及治疗成功率呈逐年升高趋势，2017年改变筛查策略后，耐药肺结核患者发现能力也大幅提升，2017年耐药患者报告发病率达到高峰(11.81/100万)，之后耐药肺结核疫情开始呈现下降趋势。见表1。

表1 2014—2021年宁波市耐药肺结核筛查和治疗情况

3 思考与建议

耐药结核病防治工作不单纯是一个部门或一个机构能够完成的，它需要政策引导、技术支持以及多部门合作[6]。宁波市耐药结核病防治工作虽已取得积极进展并初显成效，但疫情仍然严峻，工作中还存在一些问题与困难。要保障耐药结核病防控工作的可持续发展，必须加大政策开发和经费投入力度，提高保障和救助水平，积极推广新技术，并优化防控策略。

3.1 加大政策开发和经费投入力度

随着经济社会的快速发展，流动人口已成为结核病传播的高风险人群[7]，宁波市耐药肺结核患者中近一半为收入低、无本地医保的流动人口。高额的诊疗费用导致流动人口自行中断治疗、服药不规律、病例丢失等情况成为常态，加强外来流动人口的管理应作为结核病防控工作的重点[8-9]。这就急需加大政策开发力度，增加经费投入，增强对流动人口耐药患者的支持力度[10]，给予一定的生活、交通补助。此外，引导用人单位为患者补缴医保，制定有关政策杜绝患病工人被辞退现象的发生，这都将有利于耐药结核病防治工作顺利开展。

3.2 提高医疗保障和社会救助水平

医疗保障的覆盖面仍然不够，与达到消除患者灾难性支出的目标还存在较大的差距。新版《耐药肺结核化疗指南(2019年)》和《中国结核病预防控制工作技术规范》(2020版)中，将氯法齐明、利奈唑胺、贝达喹啉等新型二线药物应用于耐药肺结核的治疗，且逐步进入耐药结核病治疗的核心用药行列[11]，这些新型二线药物的应用不仅能够显著缩短耐药肺结核的疗程，而且能够提高患者治愈率[12-14]。但目前多数耐药肺结核短程化疗方案中的药物属于医保目录乙类，而且利奈唑胺医保使用范围仅限于万古霉素耐药的重症感染，如果采用新型二线药物治疗，结核耐药患者实际医疗支出将大幅上升，严重影响患者治疗依从性。故迫切需要将符合条件的二线抗结核药品、耐药结核病新诊断项目纳入医保报销目录[15]，将各类耐药结核病患者纳入医疗保障范围，或参照一线药物(FDC固定复合制剂)的保障方式由政府统一采购免费发放[16]，逐步实现对耐药结核病患者的基本免费治疗，切实减轻患者医疗费用负担，进而有效控制结核病的传播。此外应将耐药结核病患者纳入重点救助对象，提供除医疗救助之外的生活救助[17]。

3.3 积极推广结核病诊断新技术和新方法

耐药结核病早期快速诊断对于发现传染源，控制耐药结核病的传播具有十分重要的意义[18]。目前宁波市推广使用的Xpert Mtb/RIF技术可快速检测结核分枝杆菌及其对利福平的耐药性，其最大优点是快速、简便、自动化操作程度高[19]，从痰标本处理到获得药敏结果仅需要4h，检测利福平耐药的敏感性和特异性均在90%以上，但其只能检测利福平一种药物的耐药性，远不能满足临床治疗的需求。因此应加大创新力度，积极引进MAX-MDR-TB、高通量测序等耐药检测新技术、新方法，为临床治疗提供依据[20-21]。

3.4 强化传染源法制管理

中国新冠肺炎疫情迅速控制的经验显示隔离传染源是阻断呼吸道传染病传播的关键且有效的措施[22]。一直以来，结核病防控领域普遍认为早期发现、尽快抗结核化学治疗是消除传染源控制结核病疫情传播的唯一手段，放松了对传染期肺结核患者的管理[23-24]。有研究表明，我国耐多药肺结核患者中超过85%是原发性耐药，是由耐多药结核分枝杆菌传播造成的[25]，因此控制耐药肺结核传染源显得越发重要。我国至今没有明确规定如何隔离结核病传染源，以及其在传染性未消除以前如何规范其个人行为和采取相应的有针对性的管理措施[26]。笔者赞同肖和平教授等提出的立法管理结核病传染源，尤其是对耐药肺结核患者的管理[24]，应确保其本人及其周围人群的合法权益，为最终实现“2035年终止结核病流行”的控制目标保驾护航。

利益冲突无