山西省乡村医疗卫生资源配置公平性及趋势预测

荣芳，郭建如，哈巍，王维民

1. 山西大同大学医学院，山西 大同 037009；2.北京大学教育经济研究所，北京 100871；3.北京大学医学部，北京 100191

国务院印发《乡村振兴战略规划(2018—2022 年)》指出，全面建成小康社会和全面建设社会主义现代化强国，最艰巨最繁重的任务在农村，最广泛最深厚的基础在农村，最大的潜力和后劲也在农村[1]。乡村医生在我国三级卫生服务体系中承担着重要职责，是基层卫生的健康守门人[2]。2015 年国务院发布《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》指出原则上每千人口应有1名乡村医生，每所村卫生室至少有1名乡村医生执业[3]。2016年国务院颁布《“健康中国2030”规划纲要》指出“共建共享、全民健康”是建设健康中国战略主题和基本路径[4]。我国广大农村基本医疗服务的可及性、公平性和居民卫生健康状况是基层医疗质量的体现。改善农村医疗卫生资源，提升农村医疗水平，是保障健康中国战略顺利实施面临的一个社会问题[5]。

山西省作为中部欠发达省份，41%以上的人口居住在县城和农村，与其他省份相比农村人口占比偏大[6]，而且无论是不同经济区之间还是区域内城市和农村都存在资源配置不均衡现象，农村医疗卫生机构能力弱、活力差、发展不平衡不充分的问题十分突出[7]。目前有关卫生资源配置研究，主要集中在医护资源配置等方面，针对乡村医疗卫生资源的研究有待深入。本研究以山西省为实例，聚焦乡村医生和村级卫生室两项指标，采用卫生资源集聚度评价资源配置情况，利用集中指数、基尼系数、泰尔指数，分别从经济、定量、地区3个维度深入研究国家政策影响下近10年乡村医疗卫生资源随时间推移的配置公平性，同时对其进行灰度预测分析今后的发展趋势，为政府评价政策效果及后续优化乡村医疗卫生资源配置、促进健康服务与保障建设均等化、制定更合理的卫生政策、提高资源利用效率提供建议，对全国及其他地区具有一定的参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究通过《中国卫生健康统计年鉴》、《山西省统计年鉴》、国家卫生健康委员会网站、山西省卫生健康委员会网站等平台获取资料，并对数据进行整理校对。

1.2 研究对象

选取2011—2020年山西省11个城市村级卫生室和乡村医生为研究内容，基于2016年8月26日通过《“健康中国2030”规划纲要》，以2015年为分界线，对政策实施前后的结果进行分析。

1.3 研究方法

1.3.1 卫生资源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree，HRAD)，数值>1说明资源地理配置充足；<1则说明短缺[8]。人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)，说明一个国家或地区人口分布特征及其对社会经济的影响。卫生资源集聚度与人口集聚度的差值接近0，表明卫生资源服务可及性较好；>0表明资源相对过剩；<0表明资源相对不足[9]。

1.3.2 集中指数( Concentration Index，CI)，分析不同经济状况下资源配置公平性。取值为(-1,1)，若>0表示资源更多分布在经济较发达地区；若<0表示分布在较贫穷地区；若>0.2表明配置较不公平[10]。

1.3.3 基尼系数(Gini Coefficient)，从定量角度分析资源配置差距的公平程度。数值在0～1之间，越接近0表示配置公平性越好，越接近1表示配置公平性越差，低于0.2表示高度公平，0.2～0.3表示比较平均，0.3～0.4表示相对合理，0.4～0.5表示差距较大[11]。

1.3.4 泰尔指数( Theil Index，TI)，衡量地区间资源分布的均衡性，泰尔指数贡献率可以直观反映地区内和地区间对总体的影响，数值越小表明配置的均衡性越好[12]。

1.3.5 灰色预测模型GM(1，1)，通过建立时间序列、求级比、建模、预测、模型检验等步骤，用于预测事物未来的发展趋势，对短期预测的精度较高[13]。

1.3.6 研究中所使用的统计分析软件为Excel 2007、SPSS 20.0。

2 结果

2.1 山西省乡村医疗卫生资源配置现状和集聚度变化

根据2015年和2020年数据统计，山西省11个城市每千人口乡村医生的数量配备有5个城市达到要求，但是只有吕梁市的数量在增长，其他10个城市均处于下降的趋势。2020年每平方公里乡村医生和村级卫生室的数量均处于减少的情况，见表1。卫生资源HARD有5个城市>1，其他6个城市<0。卫生资源集聚度与人口集聚度的差值比较，乡村医生2015年2个城市<0,3个城市接近0；但是到2020年增长到3城市<0,只有1个城市接近0。村级卫生室2015年有5个城市<0,到2020年减少到4个城市<0。见表2。

表1 乡村医生、村级卫生室数量对比

表2 乡村医生、村级卫生室集聚度

2.2 山西省乡村医疗卫生资源配置公平性

2.2.1 集中指数的公平性 11个城市乡村医疗卫生资源集中指数10年的数据均小于0，说明资源配置多集中于经济较贫穷的地区。2011年至2015年的数值持续下降，2017年数值陡然上升之后又回落。见表3。

表3 乡村医疗卫生资源集中指数

2.2.2 基尼系数的公平性 乡村医疗卫生资源10年基尼系数均小于0.2，按人口分布数值大于按地理分布数值。政策实施后地理分布数值小于政策实施前。但按人口分布的数值却呈持续上升的态势，特别是2020年接近于0.2的界限。见表4。

表4 2011—2020年山西省乡村医疗卫生资源按人口和地理面积配置的基尼系数

2.2.3 泰尔系数的公平性 乡村医疗卫生资源10年泰尔系数总体小于0.1，区域内的数值大于区域间的数值。从地区分布数据分析，晋中地区配置最差。政策实施后的均值高于政策实施前。2017年数据上升幅度较大，之后有所回落，2020年晋中地区的数值又上升明显。见表5、表6。

表5 2011—2020年乡村医疗卫生资源配置泰尔系数及贡献率

表6 不同地区乡村医疗卫生资源配置泰尔系数

2.3 山西省乡村医疗卫生资源配置趋势预测

运用 GM(1，1)模型对 2021～2030年乡村医疗卫生资源数量进行预测，模型拟合精确度较高(α<0.3可做中长期预测，C<0.35模型精度好)，结果显示随时间的推移数值均处于缓慢持续下降的趋势。见表7、8。

表7 村级卫生室预测数值

表8 乡村医生预测数值

3 讨论

3.1 山西省乡村医疗卫生资源配置数量逐年下降，地理可及性优于人口可及性

以2015年和2020年乡村医疗卫生资源配置数据统计，山西省每千人口乡村医生数量配置5个城市达到要求，但是只有吕梁市的数量在增长，其他10个城市均处于下降的趋势。2020年有10个城市达到每所村级卫生室至少有1名乡村医生执业的要求，但是村级卫生室的现有数量仍处于减少的态势，这与贵州省的情况相似[14]。乡村医生和村级卫生室HARD值有5个城市>1，资源地理可及性较好；其他6个城市地理资源配置较为短缺。卫生资源集聚度与人口集聚度的差值比较，乡村医生数值2015年2个城市<0,有3个城市接近0；但是到2020年增长到3个城市<0,只有1个城市接近0；说明乡村医生的数量相较于该地区集聚的人口数量呈现短缺的情况在进一步加重。村级卫生室2015年有5个城市<0,到2020年减少到4个城市<0，说明配置短缺的情况有所改善。总体数据表明山西省作为经济相对落后省份，41%的农村人口医疗卫生资源配置较为薄弱。两年数据对比分析，国家政策的实施对乡村医疗卫生资源的干预效果较弱，特别是对乡村医生这一人力资源的配置没有起到有效的调控。今后需要进一步改进落实有效的乡村医生扶持政策，使其能够长期处于平稳合理的发展状态，为农村地区提供基本医疗卫生服务[15]。综上所述要实现“健康中国2030”的目标，农村地区卫生人力资源的合理配置是发展的必经之路，提升空间很大。

3.2 山西省近10年乡村医疗卫生资源配置不均衡

集中指数是按人均 GDP 从低到高排序后计算得出的结果，因此能够反应资源配置与地区经济发展水平的关系。山西省11个城市乡村医疗卫生资源的数据均小于0，配置多分布于经济较贫穷地区。2011年至2015年间数值在持续下降，2017年数值却陡然上升之后又有所回落。政策实施后的均数高于实施前，说明近几年乡村医疗卫生资源配置向经济发达地区转移的趋势明显，虽然国家出台了相应的政策，但是地区经济的发达程度仍然是影响乡村医疗卫生资源配置不公平的一个主要因素，与之相比国家政策的影响力度小于地区经济的影响[16]。近10年乡村医疗卫生资源基尼系数均小于0.2，地理分布的数值小于人口分布的数值，说明乡村医疗卫生资源配置在数量公平性方面较平衡，地理配置更优。政策实施后，按地理分布的数值小于政策实施前，国家政策干预下地理分布更趋向于公平，可以为全国其它地区提供学习借鉴的经验。按人口分布的数值却上升，特别是到2020年接近于0.2的界限，说明国家政策对人力资源分布公平性的干预措施影响较小，今后的发展趋势需要近一步监控追踪。乡村医疗卫生资源泰尔指数总体小于0.1，区域内配置不公平是主要原因。村级卫生室和乡村医生区域内的数值在2017年和2020年达到最高，国家政策的实施只对当年的影响较大，对公平性的长期持续影响力还有待提升。政策实施后的均数高于实施前，说明总体趋势还是向不公平方向发展。地区泰尔指数显示，晋中地区配置最差，原因是受到省会城市经济虹吸作用的影响，乡村医疗卫生资源配置不公平性在持续加剧。

3.3 山西省乡村医疗卫生资源配置趋势进一步向短缺方向发展

按当前乡村医疗卫生资源的数据进行未来10年的预测运算，结果显示2021—2030年数值均处于缓慢下降的趋势。预测结果表明若按照当前发展形势，山西省乡村医疗卫生资源需求缺口长期存在无法得以明显改善，乡村医疗卫生事业发展面临的挑战更为艰巨和严峻。

4 结论

4.1 经济虹吸作用对乡村医疗卫生资源公平配置影响较大

贫困地区医疗资源分布较少，卫生服务人口和地理可及性较差的情况是“逆向照顾法则”的体现[17]。贫困地区人口存在更高的健康需要，但是市场化作用和政府投入不足导致地区经济发达程度存在差异，严重影响人力资源配置不公平[18]。山西省部分农村地区医疗卫生资源配置数量没有达到国家要求，不公平性的问题比较突出，国家政策的影响力度小于地区经济的影响。政府应加大国家政策的引导效应和力度，合理应用政策工具，特别要重视供给型和需求型政策[19]，通过提供资金、人才培养等措施，改善医疗卫生资源的硬件条件。同时充分考虑农村卫生工作的实际情况，不仅要改善当地的硬件条件配置，还要积极依托医联体的建设，推进远程诊疗等线上诊疗的发展，加大上级医院对村级卫生室的技术支持，提高乡村医疗的服务能力[20]。

4.2 乡村医生队伍建设面临困难，后继乏人日益突出

山西省11个城市中每千人口乡村医生的数量配备只有5个城市达到国家要求。乡村医生的数量相较于该地区集聚的人口数量呈现明显短缺的情况，卫生人力资源需求量很大。发展趋势预测结果显示，乡村医生短缺现象在未来一段时期进一步加剧，农村医疗服务不均衡不到位的问题会更严重。目前国家在政策上对乡村医生队伍建设给予了一定的优惠，但仍存在人员不足、服务质量低、待遇差等问题[21]。在乡村振兴战略背景下，政府不仅要制定有效的政策和措施，健全乡村医生制度，加强其队伍建设，提升其诊疗能力；而且要坚持抓落实，增强其认同感，留住现有人员防止其流失；同时积极吸引潜在从业者，培养更多扎根农村基层的优秀医疗人才，专心地为农村提供基本医疗卫生服务，缩小城乡之间健康服务水平的差距，早日实现“健康中国”战略[22]。

4.3 乡村医疗卫生资源区域配置不均衡，医疗服务均等化有待改善

山西省乡村医疗资源配置地区差距明显，晋中省会地区配置最差，这与东部经济发达地区上海、广东等地基层卫生资源不足的情况一致[23]。卫生行政部门和地方政府要树立区域协同发展理念，统筹规划有的放矢，促进区域间资源分布不断优化，缩小地区差异，提高资源配置的可及性和公平性[24]。当前我国医改已经进入深水区，“强基层”这一基本原则要坚定地贯彻落实，乡村医疗卫生资源仍然是我国医疗卫生服务体系的薄弱环节，大力促进滞后地区资源的发展，优化不同地区之间的医疗资源均等化配置是亟待解决的问题[25]。

利益冲突无