气管插管非机械通气患者雾化吸入与肺部感染的临床研究

李银优 周秀红 张清 钟谒玲

深圳市龙岗中心医院神经外科，深圳 518116

雾化吸入是临床上防控肺部感染的重要方式，对于自然气道患者，雾化吸入促进患者排痰，防控肺部感染效果确切。有报道认为气道分泌物清除和滞留受损可能导致气道阻塞、肺不张、细菌定植和肺部感染［1-3］，黏液溶解剂和支气管扩张药的预防性雾化是预防这些并发症的一种策略［2-4］，但是以前没有研究解决这种预防策略是否对气管插管非机械通气患者和机械通气患者有效［5］。国内董谞楣和李宁［6］发现，雾化吸入是人工气道建立后发生下呼吸道感染的可疑因素。陈冬梅等［7］认为，对ICU建立人工气道患者进行集束化护理干预，能有效预防肺部感染发生，但是集束化护理干预并未包含雾化吸入。本课题旨在研究人工气道非机械通气患者雾化吸入与肺部感染发生的相关性。

资料与方法

1、研究对象

选取2020年1月至2021年3月深圳市龙岗中心医院神经外科收治的60例自发性脑出血并在入院24 h内均行气管插管术的患者，其中男53例，女7例，年龄18～65岁，平均年龄50.72岁，5分≤格拉斯哥昏迷评分法（GCS）≤8分，平均5.81分。本研究通过医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴知情同意者；⑵非机械通气。排除标准：⑴需要呼吸机辅助呼吸；⑵有明显误吸者；⑶多重耐药者；⑷本身有严重肺部感染或者疾患者；⑸伴有心力衰竭、肾功能不全的患者；⑹不同意参与研究者。

2、研究分组

随机数字表法将60例患者分成A组、B组，各30例。A组 平 均 年 龄50.23岁，男27例，女3例，平 均GCS评 分5.84分；B组平均年龄51.20岁，男性26例，女性4例，平均GCS评分5.78分；A组有吸烟史患者18例，B组有吸烟史患者19例。A组不使用雾化吸入，B组气管插管术后24 h内开始氧气雾化吸入治疗。

3、研究方法

研究对象纳入后，建立研究病例基本资料登记，首次记录患者年龄、性别、诊断、GCS评分、生命体征、血氧饱和度（SpO2）、胸部X线或CT检查结果，采集血常规、深部痰培养（存在细菌感染者剔除）。两组患者一律使用无水式吸氧［8］，肺部感染预防措施除包括常规床头抬高30°体位管理、刺激患者咳嗽排痰、不间断式低负压吸痰［9］、人工鼻+充分补液基础上进行气道湿化［10］，刷牙式口腔护理、留置胃管并执行鼻饲集束化护理［11］、落实无菌技术操作和手卫生等。促进痰液稀释：A组使用沐舒坦30 mg静脉注射Bid；B组在A组的基础上增加氧气雾化吸入布地奈德1 mg+生理盐水10 ml Tid。入院后24、72、144 h患者病情稳定、安静情况下分别收集以下资料：血常规、血气分析、胸部X线检查，结合这些资料进行临床肺部感染评分（CPIS），以及每天定时监测记录患者生命体征、SpO2、痰液性质和量，持续监测时程为1周。痰液收集方法为使用负压吸引装置收集痰液，每次吸痰后用生理盐水冲洗吸痰管中的痰液，生理盐水每24 h使用500 ml，每24 h为患者充分吸痰后将生理盐水全部冲入吸痰罐后更换吸痰罐，并记录24 h痰液总量。将患者入院后第1、3、7天痰液收集结果作为痰液量统计数据。根据CPIS各项数据评估患者是否出现肺部感染以及肺部感染进展情况，分析肺部感染与氧气雾化吸入的关联性。氧气雾化吸入操作者经过统一的培训，规范操作流程，考核通过者入选为操作小组成员，所有患者雾化吸入由操作小组成员执行，避免由于操作者流程不统一造成研究结果偏差，氧气雾化吸入每次15 min，氧流量为6 L/min。

4、评价指标

呼吸频率、痰液量、SpO2、CPIS（该表共包含体温、白细胞计数、分泌物、X线胸部浸润影、气体交换指数6项评分），每项评分满分2分，总分12分。⑴体温：患者12 h平均体温小于38℃计0分，12 h平均体温≥38～39℃计1分，12 h平均体温≥39℃计2分。⑵白细胞计数：4×109／L～11×109/L计0分，≥11×109/L～17×109/L计1分，≥17×109/L计2分。⑶分泌物：无痰液分泌或存在少许痰液（≤10 ml）计0分，较多脓性分泌物（>10，<20 ml）计1分，大量脓性分泌物（≥20 ml）计2分。⑷气体交换指数：气体交换指数≥33为0分，<33为2分。⑸X线胸片：未发现任何片状计0分，胸片结果显示存在斑片状计1分，胸片结果显示存在融合片状计2分。

5、统计学处理

使用SPSS 21.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组性别、年龄、吸烟史、GCS评分差异均无统计学意义（均P>0.05），说明两组资料均衡，有可比性。

入院24 h，两组患者呼吸频率、SpO2、痰液量、CPIS差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。入院72、144 h，两组患者呼吸频率、SpO2、痰液量、CPIS差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2、表3。

表1 入院24 h两组自发性脑出血并在入院24 h内均行气管插管术的患者呼吸频率、SPO2、痰液量、CPIS比较（±s）

表1 入院24 h两组自发性脑出血并在入院24 h内均行气管插管术的患者呼吸频率、SPO2、痰液量、CPIS比较（±s）

注：A组人工鼻+充分补液基础上进行气道湿化，促进排痰使用沐舒坦30 mg生理盐水20 ml静脉注射Bid；B组在A组的基础上增加雾化吸入布地奈德1 mg+生理盐水10 ml Tid。SPO2为血氧饱和度，CPIS为临床肺部感染评分

组别A组B组t值P值例数30 30呼吸频率（次/min）16.7±0.38 16.7±0.41 0.000 1.000 SPO2（%）98.3±0.18 98.2±0.26 1.732 0.089痰液量（ml）24.57±1.18 24.23±1.02 1.194 0.237 CPIS（分）2.17±0.22 2.13±0.22 0.704 0.484

表2 入院72 h两组自发性脑出血并在入院24 h内均行气管插管术的患者呼吸频率、SPO2、痰液量、CPIS比较（±s）

表2 入院72 h两组自发性脑出血并在入院24 h内均行气管插管术的患者呼吸频率、SPO2、痰液量、CPIS比较（±s）

注：A组人工鼻+充分补液基础上进行气道湿化，促进排痰使用沐舒坦30 mg生理盐水20 ml静脉注射Bid；B组在A组的基础上增加雾化吸入布地奈德1 mg+生理盐水10 ml Tid。SPO2为血氧饱和度，CPIS为临床肺部感染评分

组别A组B组t值P值例数30 30呼吸频率（次/min）17.5±0.37 18.0±0.59 3.932<0.001 SPO2（%）98.6±0.14 98.2±0.13 11.468<0.001痰液量（ml）22.40±1.15 25.93±1.24 11.433<0.001 CPIS（分）2.23±0.25 4.03±0.37 22.079<0.001

表3 入院144 h两组自发性脑出血并在入院24 h内均行气管插管术的患者呼吸频率、SPO2、痰液量、CPIS比较（±s）

表3 入院144 h两组自发性脑出血并在入院24 h内均行气管插管术的患者呼吸频率、SPO2、痰液量、CPIS比较（±s）

注：A组人工鼻+充分补液基础上进行气道湿化，促进排痰使用沐舒坦30 mg生理盐水20 ml静脉注射Bid；B组在A组的基础上增加雾化吸入布地奈德1 mg+生理盐水10 ml Tid。SPO2为血氧饱和度，CPIS为临床肺部感染评分

组别A组B组t值P值例数30 30呼吸频率（次/min）19.0±0.66 20.6±0.63 9.605<0.001 SPO2（%）98.9±0.22 97.9±0.21 18.009<0.001痰液量（ml）21.00±0.89 25.00±0.98 16.549<0.001 CPIS（分）2.63±0.32 4.33±0.38 18.743<0.001

讨 论

临床上常采用氧气雾化吸入的方式治疗肺部感染，氧气雾化通过高速氧气流撞击使雾化液成小液滴，以气溶胶形式喷射，使药物可以随患者呼吸时进入呼吸道。雾化吸入是临床上防控肺部感染的重要方式，药物进入呼吸道一方面对痰液起到稀释以利于痰液排出，另一方面药物本身的消炎祛痰作用帮助患者减少痰液分泌而达到治疗效果［12-13］。对于自然气道患者，雾化吸入促进患者排痰，防控肺部感染效果确切。

布地奈德混悬液是目前唯一的雾化吸入型糖皮质激素混悬液。其主要作用于气道上皮细胞，通过抑制炎性细胞的渗出、上皮细胞的增生和损伤以及基底膜的增厚而减轻气道炎性反应，可显著降低大气道和外周肺组织的黏膜下嗜酸粒细胞浸润。它对局部消炎具有良好的选择性，与糖皮质受体结合力明显提高，消炎作用增强，是氢化可的松的600倍、泼尼松的150倍［14-15］。该药颗粒小，亲脂性好，通过空气压缩泵的作用，药物不会破坏，药粒直径适宜，不增加气道阻力，更易沉积于小气道，雾化吸入可以较高浓度快速到达靶器官，直接作用，呼吸道局部浓度高，治疗时间短，所用药物剂量少，可以避免或减少全身使用激素造成的全身不良反应［16-18］。将布地耐德雾化后能够让药物较快作用在肺部相关病变组织，减少气管中存在的炎症物质，将炎症有效缓解［19-20］。因此，临床上常用布地奈德作为雾化吸入的药物，因此本研究选用了布地奈德作为试验组氧气雾化药物。

临床上人工气道患者因机体本身的屏障作用消失，气体直接进入下呼吸道，极易引起各类并发症，如溃殇、分泌物结痂等，甚至还会引起肺部感染，严重害患者身体健康。为此，对建立人工气道患者行气道湿化及预防和控制肺部感染至关重要。国内外目前没有发现关于雾化吸入对人工气道患者治疗的安全性与有效性的研究。本研究证明，对于人工气道的患者，雾化吸入反而增加了患者肺部感染的风险。肺为娇脏，雾化吸入的药液在未经温化的前提下经过气管插管直接进入下呼吸道，极易剌激患者气道，增加患者的不适感，0.9%的氯化钠溶液的滞留还可能会导致肺泡表面的活性物质减少，致肺的顺应性下降，引起肺部疾病［21］，增加肺部感染的机会。本研究显示，随着使用雾化吸入时间的延长，CPIS较入院当天明显提高，而非雾化组患者肺部感染情况较雾化组明显降低。

综上所述，对于人工气道患者肺部感染的预防，除了常规预防感染的护理治疗措施，建议静脉使用沐舒坦稀释痰液促进痰液排出治疗肺部感染，不建议常规进行雾化吸入。