应用RIFLE分级评估急性肾损伤对老年社区获得性肺炎预后的预测价值

张宏英 韩细妹 翁玲

福建医科大学教学医院福建省福州肺科医院呼吸科，福州 350008

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是内科及相关专科常见病。因肺炎住院患者中，年龄>65岁的比例远高于青壮年（26.7%比9.2%）［1］，且随着年龄的增大，病死率也逐渐增加。老年患者由于基础疾病多，一旦发生肺炎，容易出现各种并发症致病死率升高，有研究显示，住院CAP患者年龄位于15～44岁、45～64岁、65～74岁及≥75岁病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%，病死率高的原因与老年患者合并症多、容易出现并发症密切相关，如合并糖尿病、心脑血管病，继发急性肾损伤、呼吸衰竭、脓毒症或者休克［2］。据研究，肺炎住院期间合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的患者，极有可能发生包括死亡在内的重大肾脏不良事件，应接受仔细的随访［3］。本文拟探索老年CAP患者AKI的发生率，哪些老年患者容易合并AKI，出现AKI后对预后的影响，从而早期识别高危患者、调整治疗方案、加强医疗监护，改善预后。

资料与方法

1、临床资料

选取2017年1月至2021年12月于福建省福州肺科医院因CAP入院、符合入排标准的患者共408例，其中男313例，女95例。根据是否发生AKI及AKI的严重程度分为无伴发AKI（no-AKI）及伴发AKI组，no-AKI组281例，AKI组127例。其中AKI组再分为危险、损伤和衰竭3个亚组，各61、47和19例。比较4组患者人口学特征、肺炎严重程度评分、机械通气、血管活性药物、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）情况及住院天数、病死率。本研究经患者及家属知情同意，并经医院伦理委员会批准。纳入标准：符合中华医学会呼吸病学分会制定的中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）［4］的诊断标准，且年龄≥65岁，住院前接受或未接受抗感染治疗的住院患者。排除标准：医院获得性肺炎，晚期恶性肿瘤，自身免疫功能异常包括正在服用免疫抑制剂，慢性肾脏病史或者目前正在接受肾脏替代治疗包括腹膜透析或血液透析。

2、方法

2.1、AKI的诊断及分级 以住院期间最低肌酐值为基线，根据急性透析质量倡议小组分期标准［5］诊断AKI，RIFLE分级如下3个亚组：包括危险、损伤、衰竭。无伴发AKI组（no-AKI组）作为对照组。按照慢性肾脏病流行病学合 作 研 究（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration-CKD-EPI）公式计算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）［6］。

2.2、肺炎病情严重程度评估 动态评估肺炎严重程度，采用肺炎严重指数（pneumonia severity index，PSI）评分及CURB-65评分［1］，并选取最严重的数值进行统计分析。根据PSI结果分为Ⅰ～Ⅲ级的低风险组和≥Ⅳ级的高风险组。由于本研究中主要是分析肾功能损伤对病情及预后的影响，因此进行CURB-65评分时分为0～2分低风险组和≥3分高风险组，不再单独统计0～1分组。

2.3、数据采集 收集入组患者的人口学资料包括性别、年龄、体质量、吸烟史、基础疾病史、既往用药史、体格检查、重要实验室检测值、吸氧、有创机械通气或者无创机械通气、血管活性药物使用、CRRT、ICU住院天数、总住院天数及死亡情况。

2.4、统计学分析 采用SPSS 23.0统计软件进行分析。K-S方法检验数据是否正态分布，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，非正态分布采用中位数（四分位数间距）表示，计数资料采用例（%）表示。各组间比较符合正态分布的采用方差分析，非正态分布采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，对于双向有序计数资料同时进行Spearman相关性检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、入组患者人口学特征

见表1，408例患者中，男313例，女95例，男性患者明显多于女性。发生AKI共127例，发生率31.1%。4组患者在性别和吸烟史上比较差异均无统计学意义，男性多于女性，吸烟人数多于无吸烟人数。no-AKI组患者年龄小于危险、损伤和衰竭组的，相关性分析，r=0.359，P=0.01，随着年龄加大肾损伤也逐渐加重。本组患者常见基础疾病有高血压病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和脑血管病。其中，4组患者中合并慢性阻塞性肺疾病比例都比较高，可能与专科疾病有关，同时也与入组患者男性多、吸烟史有关。合并高血压病、糖尿病比例在4组患者中逐渐升高，差异均有统计学意义。

表1 4组老年社区获得性肺炎患者的人口学特征比较

2、入组患者病情严重程度与肾损伤的关系

见表2，对肺炎严重程度进行评分，其中PSIⅠ～Ⅲ级有319例（78.2%），≥Ⅳ级高风险组的患者有89例（21.8%）。随着PSI评分风险增高肾功能损伤严重人数也增加，相关性分析显示，r=0.270，P=0.01。进行CURB-65评分，低危组276例（67.6%），高危组132例（32.4%）。PSI、CURB-65评分在低风险和高风险组AKI发生比例分别为48.0%（61/127）比52.0%（66/127）、29.9%（38/127）比70.1%（89/127）。总体来说，随着PSI及CURB-65评分的增高，AKI的发生率及严重程度也逐渐增多，r=0.328，P=0.01，CURB65评分与肾损伤相关性更强的同时，需要进行机械通气、血管活性药物及CRRT干预的比例也相应增高，但是显然在同组患者里，有创机械通气的比例低于无创机械通气，血管活性药物的使用高于有创通气，而CRRT干预的比例是最低的。

表2 4组老年社区获得性肺炎患者肺炎严重程度评分及医疗干预情况对比[例（%）]

3、患者预后分析

见表3，no-AKI组总住院天数为短于危险、损伤和衰竭组，随着肾损伤的加重住院天数也相应增加。相关性分析显示，r=0.747，P=0.01。no-AKI组死亡人数比例为0.4%，随着肾损伤加重，死亡比例渐升高，r=0.922，P=0.01，其中衰竭组更是高达47.4%。

表3 4组老年社区获得性肺炎患者预后情况比较

讨 论

随着人口老龄化，老年人由于基础疾病、营养状态、口腔清洁能力、上呼吸道神经反射减弱等生理因素，肺炎发生率及病死率近年不断升高。由于老年人发生肺炎时临床表现、治疗方案和预后非常特殊，因此目前普遍将老年肺炎定义为≥65岁人群发生的肺炎［7］，提示医务人员面对该群体的肺炎需谨慎对待，需关注各脏器功能、药物代谢。CAP容易并发AKI，据部分文献报道高达34%的发生率［8］，本文统计发生率为31.1%，可见AKI作为CAP的并发症不容忽视，尤其是老年人。老年人容易发生AKI的原因与其肾脏排泄能力下降、药物的不良反应、全身炎性反应等有关，同时还与老年人往往合并症多有关系。本组数据发现，合并高血压病及糖尿病患者，容易发生AKI，且AKI分级越高，合并高血压病或者糖尿病的比例越高，与无AKI患者比，差异有统计学意义，与Lin等［9］的研究结果一致。王晓虹等［10］发现，合并冠心病、糖尿病和慢性肾脏病史是急性肺损伤患者合并AKI的独立危险因素，而高血压病则与预后无关，与本文结果部分不同。原因可能如下：本研究排除了慢性肾脏疾病患者，另入组患者为老年肺炎，部分并没有发展为急性肺损伤，入组患者基础疾病的控制、病情程度与年龄都会影响预后。但是无论如何都提示糖尿病作为合并症需要引起关注，并在肺炎急性阶段给予及时干预。本文入组患者无论是否发生AKI，合并慢性阻塞性肺病比例都比较高，一方面与入组研究对象多为男性且有吸烟史有关，另也说明对呼吸专科医师来讲，戒烟工作仍任重而道远。

本组资料显示，肺炎炎症程度评分与AKI发生有关，Ⅰ～Ⅲ级PSI患者AKI发生率达15.0%（61/408），≥Ⅳ级的患者AKI发生率为16.2%（66/408），而应用CURB-65评分则显示0～2分组AKI发生率9.3%（38/408），≥3分组则高达21.8%（89/408），这两个评分系统虽然结果不同，但是趋势是一致，也就是肺炎越重，AKI发生率越高。需要注意的是现有的肺炎严重程度评分系统用于老年患者可能存在低估的情况，其敏感性低于非老年患者［11］。为什么肺炎容易合并急性肾损伤？一方面可能严重感染导致组织低灌注、缺氧有关，另一方面与炎症介质C反应蛋白、白细胞介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-a（TNF-a）有关［12］。发生AKI的肺炎患者中，无创机械通气使用率高于有创通气，与近年无创机械通气的普及不无关系，同时也与中国的传统就医模式有关，很多老年患者的家属在接受有创性医疗干预时还是比较保守［13］。随着RIFLE分级的增高，本组患者的住院天数和死亡率也相应增加，与no-AKI组的0.4%（1/281）相比，AKI整组死亡比例10.2%（13/127），其中衰竭组高达47.4%（9/19），因此，老年肺炎的AKI问题需引起高度重视。既往的研究也证实AKI是CAP预后不良的危险因素［14］。

综上所述，老年社区获得性肺炎AKI发生率高，且与年龄、肺炎严重程度有关，合并高血压、糖尿病与AKI的发生可能有关，因此临床工作中对病重老年肺炎需加强监护，积极治疗基础病，从而减少住院天数，降低病死率。