头部震动法在水平半规管BPPV治疗中的临床疗效分析

贾伟 李召晨

作者单位：北京怀柔医院神经内科，北京 101400

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），俗称“耳石症”，指当头部处于或运动到某些特定位置时产生的阵发性眩晕，是具有一定自限性的前庭外周性疾病，其发病率在周围性眩晕中居单病种首位。BPPV 主要表现为发作性眩晕、摇晃或倾倒感，可同时伴有恶心、呕吐、腹泻、心悸、出汗等植物神经症状等，可见于各个年龄段，中老年群体发病率较高，大多数BPPV 患者发作期都会因低头、抬头或起床、卧床、翻身等动作时出现不同程度眩晕/头晕、肢体平衡障碍，严重影响日常生活，严重者还可出现跌倒、头部外伤导致颅内出血或肢体摔伤导致骨折等情况，甚至造成更大伤害[1]。临床上可后半规管BPPV 患者最常见，与后半规管位置低垂有关，占所有BPPV 患者的60%～90%，其次为水平半规管BPPV（或外半规管BPPV），约占10%，前半规管BPPV（或上半规管BPPV）最少见，不足1%[2]。按照耳石颗粒在半规管内部的位置，可分为管石症和嵴顶结石症。目前临床上BPPV 的最佳治疗方法是手法复位的方法[3]，例如后半规管BPPV 通常采用Epley法复位治疗，水平半规管BPPV 通常采用Barbecue 法（滚转法），前半规管BPPV 通常采用反Epley 法，虽在80%～90%的患者中取得了较为显著的治疗效果，但水平半规管BPPV 采用Barbecue 法复位有效率低于后半规管BPPV，一次复位有效率60%～70%[4]。水平半规管BPPV 患者个体差异较大，多数患者给与一次Babecue 法治疗后能取得较好的疗效，但仍有部分顽固性患者经过多次治疗后仍不能取得满意的疗效[5]。笔者在大量耳石复位实践过程中，对经典的滚转法复位治疗方法改进后推出了头部震动法，复位过程中通过增加头部震动的动作，可以有效地提高一次复位治疗的成功率，患者配合度更好，临床治愈率明显提高，使广大耳石患者获益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选择2019 年1 月—2020 年12 月在北京怀柔医院神经内科就诊的380 例水平半规管BPPV 患者，患者均有发作性眩晕史，且与体位改变有密切相关性，带视频眼罩行Dix-Hallpike 试验及Supine roll 变位试验，明确为水平半规管BPPV；采用随机数字表法将患者分为两组，观察组190 例，给与头部震动法复位治疗，男62 例，女128 例；年龄32 ～82 岁，平均年龄（58.1±10.4）岁，病程1 ～40 d，平均（5.9±4.4）d。对照组190 例，均给予Barbecue 法复位治疗，共190 例，男59 例，女131 例，年龄28 ～84 岁，平均年龄（57.8±8.5）岁，病程1 ～42 d，平均（6.4±5.9）d。两组患者的年龄分布、性别比例、病程等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。文章为前瞻性研究，经医院伦理委员会审核通过[京怀伦字（2020）第（005）-01 号]，患者均签署知情同意书。按照中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的水平半规管BPPV 诊断标准[6]：（1）一定时间内反复出现的变位性眩晕或头晕，多在起卧动作或仰卧位翻身动作时出现。（2）持续时间通常＜1 min，少数≥1 min。（3）双侧滚转试验均可诱发水平向地性眼震（可略带扭转成分），眼震有渐强渐弱的特点或成匀速状态，两侧眼震强度通常有明显差异，少数患者双侧眼震强度差异不明显。（4）患侧判定：水平向地性眼震中强度大的一侧为患侧，少数强度差异不明显患者可先按左侧复位治疗，次日复查时若头晕无缓解，可再次按照右侧治疗。（5）除外其他可能的疾病。为尽可能减少治疗操作上的差异，每个患者的诊疗过程均由笔者操作完成。纳入标准：符合上述诊断标准，能严格遵循治疗方案治疗，能按期随访。排除标准：均行头颅CT 或头颅MRI 检查，排除颅内占位性病变、急慢性脑血管病等导致的眩晕；排除梅尼埃病、前庭神经元炎等前庭外周性眩晕；排除既往有脑动脉瘤患者；排除3 个月内脑出血史和颈椎手术史，1 个月内有头部外伤史患者，急性眩晕患者血压≥180/100 mmHg；排除颈部活动受限、不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用头部震动法治疗，具体操作如下：（1）患者侧卧于诊疗床上，患侧朝下，头部紧贴于诊疗床，操作者位于患者头部前方。（2）操作者扶住患者头部，轻轻抬起30°～45°，快速向下撞击床面，力度要适中，不要太重或太轻，重复5 ～10 次，每次间隔数秒钟，同时观察患者眼震情况。（3）头部及身体同时向健侧方向缓慢转90°至平卧位，停留约30 s。（4）头部及身体同时再向健侧转90°至健侧卧位，头部紧贴于床面，操作者再次扶住患者头部，轻轻抬起30°～45°，快速向下撞击床面，力度要适中，不能太重或太轻，重复5 ～10 次，每次间隔数秒钟，同时观察患者眼震情况，震动10 次后仍有向地性眼震，可适当延长数次，待眼震消失后停止震动操作。（5）头部再向健侧方向转45°，身体保持不动，保持该动作5 min 左右，最后坐起观察有无眼震，并询问有无眩晕情况。

1.2.2 对照组 采用Barbecue 法[7]复位治疗，操作如下：（1）初始位置为患侧卧位，身体垂直于床面。（2）头及身体同步向健侧转90°至平卧位，停留至少30 s，待眼震消失。（3）头及身体同步向健侧转90°至健侧卧位，停留至少30 s，待眼震消失。（4）头及身体继续同步向健侧转90°至俯卧位，同时微微低头，停留至少30 s。（5）头部及身体继续向健侧转90°至患侧卧位，不停留再转90°回到平卧位。整个过程共转动450°，完成上述动作后缓慢坐起。

两组患者复位治疗后均要求家属看护好患者，防止突然出现倾倒、摔伤情况，复位后48 h 内应避免患侧卧位。两组患者均服用甲磺酸倍他司汀辅助治疗（卫材药业有限公司，国药准字：H20040130，6 mg/片）2 片/次，3 次/d，连续服药2 周。复位后第2 天、第3 天和第4 天分别复诊行Dix-hallpike 试验和Supine-roll 试验，如均未见水平向地性眼震，且患者眩晕症状消失，表示复位治疗成功；继续给予其所在组采用的方法治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判定 依据2017 年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》[6]，分为痊愈、显效、无效。（1）痊愈：眩晕症状完全缓解，行Dix-Hallpike 试验或Supine roll 试验均未无眼震。（2）显效：眩晕和（或）眼震有所减轻，但未完全消失。（3）无效：眩晕和（或）眼震未减轻，甚至加剧。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%[8]。复位治疗后第2 天、第3 天 及第4 天患者复诊时均需评估总有效率。

1.3.2 前庭症状指数评分 前庭症状指数评分（vestibular symptom index，VSI）[9]对于头晕、相关前庭功能以及伴随症状可以有效地评估，包括头晕、头痛、恶心、眩晕、平衡障碍、视觉敏感6 项，每项分值范围0 ～10 分，总分共60 分，得分越低提示症状越轻，疾病影响越小[10]。患者共需填写3 次该量表，分别为治疗前、治疗后1 周、治疗后1 月，患者评分有困难的，由医生询问情况后代填写。

1.3.3 眩晕障碍评定量表 眩晕障碍评定量表（dizziness handicap inventory，DHI）[11]临床上常用该量表评估BPPV 患者治疗前后的健康相关生活质量，是前庭系统疾病患者对眩晕残障影响的自我感知评价量表，可准确地反映眩晕程度的变化，有较高的可信度。该量表包含情感（emotional，E）、躯体（physical，P）、功能（functional，F）3 个方面，共有25 个项目，每个项目均有“是、有时、无”3 个答案，分别计为“4、2、0”分，总分0 ～100分，评分越低说明疾病的影响越小，患者生活质量越好。患者同样需填写3 次该量表，分别为治疗前、治疗后1 周、治疗后1 个月，患者不能评分的，由医生询问后代其填写。

1.3.4 复发情况 统计患者治疗后1 个月内的复发情况，若非复诊时间出现复发情况，可随时来院复诊。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后DHI 评分比较

两组患者治疗前DHI 总分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1 周及1 个月两组患者评分较治疗前均有显著降低，但观察组DHI 评分下降幅度更大，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后DHI 评分比较（分， ±s）

表1 两组患者治疗前后DHI 评分比较（分， ±s）

注：对照组、观察组治疗后1 周与治疗前比较，t=25.522、27.395，P 均＜0.001；对照组、观察组治疗后1 个月与治疗前比较，t=26.610、26.967，P 均＜0.001。

组别 治疗前 治疗后1 周 治疗后1 个月对照组（n=190） 72.26±10.86 21.79±11.77 10.84±5.62观察组（n=190） 72.32±11.85 16.42±8.26 7.51±3.84 t 值 0.045 5.146 6.763 P 值 0.964 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者疗效比较

观察组第2 天总有效率为94.74%、第3 天总有效率98.42%、第4 天总有效率99.47%；均高于对照组的73.68%、86.84%、94.74%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者第2、3、4 天有效率比较[例（%）]

2.3 两组患者治疗前后VSI 评分比较

治疗前两组VSI 评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1 周及1 个月两组患者评分较治疗前均有显著降低，但观察组下降幅度更为显著，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后VSI 评分比较（分， ±s）

表3 两组患者治疗前后VSI 评分比较（分， ±s）

注：对照组、观察组治疗后1 周与治疗前比较，t=33.657、27.587，P 均＜0.001；对照组、观察组治疗后1 个月与治疗前比较，t=34.219、27.296，P 均＜0.001。

组别 治疗前 治疗后1 周 治疗后1 个月对照组（n=190） 43.97±6.03 22.04±9.03 10.92±4.39观察组（n=190） 43.41±5.96 12.94±6.46 7.89±3.99 t 值 0.915 11.299 7.026 P 值 0.361 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组患者复发情况比较

治疗后1 月观察组复发率为13.16%，略低于对照组的15.79%，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者复发情况比较[例（%）]

3 讨论

自1921 年Barany 报道首例BPPV 患者以来已有百年余，人们对BPPV 的认识也已经有了长足的进步[12]。目前广泛认为是由内耳椭圆囊囊斑上脱落的耳石颗粒（碳酸钙结晶）进入到不同的半规管内，自由漂浮于半规管内或黏附于壶腹嵴胶顶，当头部改变位置时（在重力方向上），耳石移动后推动半规管内的淋巴液产生异常流动，异常淋巴液流动或是壶腹嵴胶顶异常的密度改变（由于耳石颗粒直接黏附）导致双侧的壶腹嵴胶顶的毛细胞动、静纤毛偏转产生非对称性兴奋或抑制刺激，从而引起变位性眼震和眩晕症状[13]。BPPV 手法复位的根据便是耳石学说，根据耳石颗粒进入不同的半规管，及三对共轭半规管所处的空间位置关系，及不同半规管耳石所产生的眼震区别，设计演化出针对不同半规管耳石症的复位方法，目前已被广泛接受认可，临床上得到大规模应用。

BPPV 按发病原因可分为原发性BPPV 和继发性BPPV。原发性BPPV 的发病机制目前的尚不清楚，大多认为是退行性变导致[14]。继发性BPPV 可由后循环缺血、前庭神经炎、突发性耳聋、头部外伤等引起。目前BPPV 治疗首推耳石手法复位治疗，是最为有效、安全、经济的治疗方案[15]。耳石手法复位是根据半规管耳石假说，通过某种头部转动方法，使游离的耳石颗粒按照预期的运动路线，重新回到椭圆囊内，并由椭圆囊内的黑暗细胞吸收清除，正常的内淋巴液的流动没有了耳石颗粒的干扰，因此头晕症状就会缓解。但仍有部分患者由于半规管内存在狭窄、结构上的缺陷等情况，或是内耳淋巴液密度异常改变等原因，耳石颗粒出现嵌顿、粘连于管壁或聚集成团块现象，不容易复位，或经过数次复位治疗后仍残留有忽悠感、晃动感、头部不清醒感等残余症状。对于水平半规管BPPV，情况相对复杂一些，由于水平半规管呈2/3 圆形管道，两端都与椭圆囊相通，可分为长臂、近单脚端、短臂几个部分，长臂与椭圆囊连接处呈漏斗结构，壶腹嵴位于前臂近椭圆囊侧。耳石颗粒处于半规管内的不同位置，引起的眼震亦不同，例如耳石颗粒自由漂浮于半规管淋巴液时，良性阵发性位置性眩晕滚转试验（roll-test）可诱发出向地性眼震，当耳石颗粒黏附于壶腹嵴胶顶或靠近壶腹嵴时，产生离地性眼震。在治疗过程中，两种眼震形式会相互转化，这是导致水平半规管BPPV 手法治效较差的主要原因。

由于本研究只关注水平向地性眼震的水平半规管BPPV，故背地性眼震的水平半规管BPPV 不在本研究讨论范围，不做过多阐述。由于患者内淋巴液密度、半规管结构上可能存在差异，导致脱落的耳石颗粒于半规管内可能有卡顿、黏附、聚集等现象，而且传统的复位治疗方法（如Barbecue 法）动作较为轻柔，导致黏附的耳石颗粒不易剥离，所以不能按照预期的耳石运动路线将其复位至椭圆囊中。例如有些水平半规管BPPV 患者在行roll-test 时一侧可见水平向地性眼震，而另一侧向地性眼震不明显或消失，按照水平半规管BPPV 诊断原则，此时往往会认为眼震强度大的一侧为患侧，导致侧别判断错误，按照此治疗时往往复位不成功。在给与头部震动法治疗后，耳石颗粒剥离下来，最初向地性眼震弱或消失的一侧往往会出现很强的眼震出现，可以纠正最初的判断方向相反的问题，提高复位疗效。还有部分患者，水平向地性眼震的时间很长，无明显渐强渐弱的特点，往往为匀速缓慢递减型，持续时间往往超过1 min 甚至更久，此类患者认为与淋巴液的密度改变有关[16]，可能合并耳石黏附、聚集，这类患者采用传统的Barbecue 法效果较为逊色。Barbecue 法身体和头部需要转动4 次，共450°，对于高龄患者，腰部外伤、近期腰部手术及聋哑、剧烈呕吐、前庭系统过于敏感者往往不能耐受，配合有些困难，导致复位治疗效果欠佳。头部震动法很好地弥补了Barbecue 复位方法的不足，整个治疗过程患者只需翻身一次，头部转动225°，身体转动180°即可，相对比较容易配合，在给与头部震动治疗的过程中，黏附在半规管壁或壶腹嵴附近的耳石颗粒能够尽可能剥离下来，成为自由漂浮的颗粒，使耳石复位治疗成功率大大提高。此研究中观察组经治疗后第2 天总有效率达到94.74%，第3 天总有效率98.42%，第4 天总有效率99.47%，明显高于对照组（73.68%、86.84%、94.74%），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组在DHI 评分、前庭指数评分（VSI）下降幅度上也明显好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗后患者在头晕缓解、生活质量的改善上更有优势。本研究头部震动法的1 次治疗有效率大大优于传统的滚转复位方法，意味着患者能更快而有效地缓解，减少患者不断就医、复诊的频率和过度医疗的情况。临床上相当一部分BPPV 患者，尤其难治性BPPV 患者，虽然明确诊断为BPPV，但是即使多次采用常规的复位治疗方法治疗，患者仍然不能达到满意的治疗效果，患者仍然痛苦不堪，无法正常的生活，因此导致患者不断就医，甚至辗转于多家医院，往往出现过度检查及过度治疗情况（如各种头颅MRI 及颈椎MRI 检查增强颅脑血管检查及大量无关输液治疗及口服大量无关药物），严重增加了患者的负担。在复发率方面，观察组为13.16%，略低于对照组的15.79%，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示耳石的复发情况与采取何种复位治疗方案并无明显相关性。

综上所述，头部震动法可以明显缩短病程，提高治愈率，快速有效的改善患者的头晕状况，且患者更容易配合医生的操作步骤，复位治疗的医生操作起来更简单，只需要一名医师操作即可完成，且不需要太大运动幅度与力度，对于女性医师实施治疗操作更有实用性，有一定的临床推广价值，对今后良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南可提供一定借鉴。但头部震动法也有一定的局限性，对于那些高龄患者不能配合、近期有颈部手术、颈部僵硬活动受限、1 月内有头部外伤或合并脑动脉瘤、大面积脑梗死及颈动脉多发不稳定斑块等情况的患者，为安全起见，最好不要采用头部震动法治疗，以免导致不良后果出现。