妊娠期高血压产妇应用彩色多普勒超声对宫内窘迫的诊断价值

潘娟 龙晶 张怡波

作者单位：株洲市中心医院超声科，湖南 株洲 412000

妊娠期高血压是妇产科的常见病和高发病，目前随着我国妊娠女性在饮食结构、运动习惯的改变，使得其发病率呈现逐年上升趋势；由于妊娠期高血压不仅影响孕产妇自身的身体健康和孕期安全，而且还会导致胎儿发育异常，容易导致各类并发症如宫内窘迫[1]。胎儿宫内窘迫不仅是造成新生儿出生窒息的首要原因，同时也是造成新生儿围产期死亡或引起神经系统后遗症的风险因素，因此如何早期评估妊娠期高血压产妇胎儿宫内窘迫是提高新生儿出生质量的关键[2-3]。然而临床对于胎儿宫内窘迫的诊断准确率较低，早期多是在胎儿分娩后才能判断，但已经错过了治疗的最佳时机；虽然也有研究指出可以通过评估胎动、羊水、胎儿监护等指标进行诊断胎儿窘迫，但上述指标均为间接指标，并非胎儿窘迫诊断的特异性指标，具有较高的误诊率[4-5]。超声检查作为临床无创无辐射的影像学检查方案，在孕期产检中发挥了重要的评估价值，而随着超声诊断技术和设备的更新，利用彩色多普勒超声技术对血流动力学进行监测和评估更是为临床诊断胎儿宫内窘迫提供了可行性[6-7]。为进一步评价妊娠期高血压产妇应用彩色多普勒超声对宫内窘迫的诊断价值，笔者开展此次专项研究，现将相关内容进行整理、总结并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019 年1 月—2020 年1 月在株洲市中心医院诊断明确的44 例妊娠期高血压宫内窘迫患者纳入观察组，纳入标准：（1）均为诊断明确的妊娠期高血压产妇。（2）经产前诊断和妊娠结果证实为宫内窘迫。（3）孕妇临床资料完整且均为单胎活胎。（4）妊娠期彩超检查资料完整。排除标准：（1）合并严重肝肾功能异常、心肺功能异常者。（2）严重、其他严重器质性疾病及免疫系统疾病、血液系统疾病患者。44 例产妇中年龄最小24 岁，最大38 岁，平均年龄（31.35±6.68）岁，其中初产妇20 例，经产妇24 例，平均孕周（39.20±0.69）周。选择40 例同期检查的正常孕妇作为对照组，其中年龄最小23 岁，最大38 岁，平均年龄（31.08±6.41）岁，其中初产妇19 例，经产妇21 例，平均孕周（38.89±0.72）周。两组产妇年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已向株洲市中心医院医学伦理委员会申请并获得批准。

1.2 方法

所有检查对象均在分娩前由专业技术人员操作美国通用E8 彩色多普勒超声诊断仪（型号Voluson E8），超声探头为C1-5 进行彩色多普勒超声检查，其中探头频率设置3.0 ～5.0 MHz。所有检查对象均在检查前接受个性化健康教育和注意事项介绍，在入室后指导检查对象取常规仰卧位，嘱其保持平静呼吸。

1.3 观察指标

检查人员操作探头按照常规产科超声体检流程对对胎儿进行有无畸形、脐带情况、羊水情况（羊水池最大深度、羊水性状指数）的检查，同时对胎盘分级程度、胎心、胎动情况进行检查和评估；利用彩色多普勒超声技术（color Doppler flow imaging，CDFI） 对 胎 儿 脐 动 脉（umbilical artery，UA）、 大 脑 中 动 脉（middle cerebral artery，MCA）的收缩期最大流速（peak velocity during ventricular systole，S）与舒张末期流速（peak velocity during ventricular diastole，D） 的 比 值（S/D）、 搏 动 指数（pulsatility index，PI）和阻力指数（resistance index，RI）指标水平变化情况进行监测和记录。

1.4 统计学方法

本研究所有数据均输入至SPSS 23.0 版统计学软件进行处理，其中计量数据采用（±s）表示并进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇彩色多普勒超声检测胎儿脐动脉血流动力学指标水平的比较

相较于≤孕30 周，对照组产妇临产前脐动脉S/D、PI 均存在明显降低，RI 水平明显升高，观察组产妇临产前脐动脉S/D、PI、RI 水平均明显升高；观察组产妇≤孕30 周和临产前脐动脉S/D、PI 均明显高于对照组水平，RI 水平明显低于对照组，上述差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇彩色多普勒超声检测胎儿脐动脉血流动力学指标水平的比较（±s）

表1 两组产妇彩色多普勒超声检测胎儿脐动脉血流动力学指标水平的比较（±s）

组别 S/D t 值 P 值 PI（cm） t 值 P 值≤孕30 周 临产前 ≤孕30 周 临产前对照组（n=40） 3.10±0.32 2.09±0.21 16.689 0.000 0.91±0.25 0.81±0.13 2.245 0.029观察组（n=44） 3.67±0.36 4.20±0.40 6.533 0.000 1.31±0.17 1.38±0.11 2.293 0.024 t 值 7.485 29.539 - - 8.368 21.169 - -P 值 0.000 0.000 - - 0.000 0.000 - -

表1 （续）

2.2 两组产妇彩色多普勒超声检测胎儿大脑中动脉血流动力学指标水平的比较

相较于≤孕30 周，对照组和观察组产妇临产前大脑中动脉S/D、PI、RI 均存在明显降低，观察组产妇≤孕30 周和临产前大脑中动脉S/D、PI、RI 均明显低于对照组水平，上述差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇彩色多普勒超声检测胎儿大脑中动脉血流动力学指标水平的比较（±s）

表2 两组产妇彩色多普勒超声检测胎儿大脑中动脉血流动力学指标水平的比较（±s）

组别 S/D t 值 P 值 PI（cm） t 值 P 值≤孕30 周 临产前 ≤孕30 周 临产前对照组（n=40） 4.20±0.31 3.83±0.22 6.156 0.000 1.83±0.33 1.64±0.26 2.86 0.005观察组（n=44） 3.27±0.29 3.08±0.26 3.236 0.002 1.42±0.28 1.31±0.21 2.085 0.040 t 值 13.856 13.927 - - 5.992 6.245 - -P 值 0.000 0.000 - - 0.000 0.000 - -

表2 （续）

3 讨论

孕妇妊娠期高血压出现后，不仅会引起孕妇自身血压升高，导致微小动脉供血不足、血液含氧量不足，而且血管过度收缩还会造成胎盘供血量减少，影响到氧气和营养的输送，造成胎儿宫内氧气，从而造成胎儿发育会受到阻碍，最终发展为胎儿宫内发育迟缓和胎儿宫内窘迫[8]。胎儿窘迫可分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫，其中急性胎儿窘迫主要表现为胎心率的变化，正常的胎心率在120 ～160 次/min，而胎儿窘迫时胎心率通常会超过160 次/min，随后心率逐渐减慢，甚至少于100 次/min，此外在窘迫初期，胎儿的胎动频繁，继而转弱并次数减少，进而消失；慢性胎儿窘迫则是在慢性缺氧的情况下发生的，并合并出现胎儿发育及营养不正常，在分娩期间和出生后易发生进一步缺氧[9-10]。因此临床上要加强对孕妇的定期产检，进行胎心监测及B 超检查，有助于及早发现异常情况以判断是否存在胎儿宫内窘迫[11]。

目前临床上对于胎儿宫内窘迫的诊断在利用彩色多普勒超声技术之前主要依赖常规体检如胎心、胎动以及相关血气指标检测结果，如正常孕妇胎心率20 ～40 次/min，胎心监测提示胎动时胎心率加速不明显，基线变异率＜3 次/min 则可能存在胎儿窘迫；正常妊娠近足月时胎动次数超过20 次/24 h，若胎心率＞160 次/min，尤其是＞180 次/min，则提示胎儿处于缺氧初期，而胎心率＜120 次/min，尤其＜100 次/min 则属于危险征；此外胎儿头皮血气分析结果显示血pH ＜7.20，PO2＜1.3 kPa（10 mmHg），PCO2＞8.0 kPa（60 mmHg）。关莉[12]在研究中分别比较了健康孕妇、妊娠高血压孕妇、轻度子痫前期孕妇和重度子痫前期孕妇的活化部分凝血酶原时间（activated partial prothrombin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原浓度（fibrinogen concentration，FIB）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、D 二聚体（D-dimer，D-D）指标水平，结果发现与健康孕妇相比,随着妊娠期高血压病情不断发展,虽然妊娠高血压孕妇、轻度子痫前期孕妇和重度子痫前期孕妇的TT 指标水平未见差异，但APTT、PT 水平呈现下降趋势，而FIB 和D-D 指标水平呈现升高趋势。由此可见，与正常孕妇相比，孕晚期妊娠高血压孕妇血液处于相对高凝状态, 其凝血指标均出现不同程度变化，证实孕晚期妊娠高血压孕妇血液中的凝血指标的变化情况进行分析可提示宫内窘迫[13]。其中胎动是唯一能被孕妇感知的，胎动过频或胎动减少均是胎儿缺氧的先兆[14]，胎儿往往在胎动消失12 ～24 h 后死亡；基线变异是指胎儿心率出现波动，即1 min 内最快心率和最慢心率的差值，该变异就代表了交感神经系统、副交感神经系统的这种持续的相互作用，正常的变异代表了通过大脑皮质、中脑、迷走神经系统和心脏传导系统的神经通路，如果胎心率微小变异或消失，甚至出现胎儿心动过速，提示胎儿大脑已经受到缺氧的损害[15-16]。然而上述研究结果缺乏统一性和标准性，尤其是监测手段、记录方式等缺陷均会影响结果，从而导致临床诊断出现误诊或漏诊[17-18]。

研究指出孕妇在孕期存在影响自身血流动力学的疾病，如高血压、慢性肾炎、妊娠期高血压等，以及在分娩过程中产程延长、胎膜早破等，均属于胎儿宫内窘迫的风险因素[19]。本研究中妊娠期高血压女性长期高血压会造成母体全身小动脉痉挛，势必造成子宫血管结构异常，导致胎儿血供不足。如本研究中观察组的UA 血流动力学指标（S/D、PI 和RI 值）随着孕期的增加呈现明显升高趋势，且明显高于同期2 个阶段的健康对照组；而妊娠期高血压胎儿的MCA 血流动力学指标不仅低于同期对照组，而且还随着孕周增加而呈现明显降低趋势；一方面说明了利用彩色多普勒超声能够对妊娠期高血压进行有效的预测。李小花等[20]在研究中对确诊胎儿宫内窘迫孕妇按照出生后1 min Apgar 评分为标准分为正常组A 组、轻微异常B组和明显异常C 组，并对每组新生儿利用彩色多普勒超声检测胎儿UA、RA 和MCA 的PI 值，测量胎儿脐静脉（umbilical vein，UV）及DV 血流量，计算静脉导管分流率（QDV/QUV），结果发现，三组新生儿的UA 和MCA 的PI 值比较均存在显著差异，其中C 组分别与A 组和B 组的QDV/QUV 比值存在差异，但A 组和B 组比较无差异；B 组和C 组的RA 的PI 值均与A组存在差异，而B 组和C 组之间无差异；说明彩色多普勒超声监测UA、MCA、RA 的PI 值及QDV/QUV 能够不同程度预测胎儿宫内窘迫的出生结局。此外本研究提示妊娠期高血压胎儿的S/D 升高原因是因为D 指标水平下降，而D 表示舒张末期血流速度；同时PI 和RI 水平升高提示血管阻力增加，故当血管远端阻力升高时，D 指标水平才会降低，提示胎儿存在供血不足[21]。

综上所述，妊娠期高血压产妇应用彩色多普勒超声检查能够对胎儿的脐动脉、大脑中动脉血流情况进行有效的监测和评估，能够准确提高对宫内窘迫的预测和评估，本研究为今后妊娠期高血压产妇宫内窘迫相关诊断标准的制定提供了参考。