25G 玻璃体切除术治疗老年单纯玻璃体积血的临床疗效分析

宋维国 吕刚

玻璃体积血是临床上常见的一种可严重影响视功能的疾病,多种因素导致视网膜脉络膜血管异常或者血管破裂出血,出血弥散至玻璃体腔,临床上常见于眼部外伤、糖尿病性视网膜病变、视网膜血管阻塞性疾病、视网膜裂孔、黄斑区脉络膜新生血管、PCV、视网膜静脉周围炎等［1-3］,此类导致玻璃体积血的疾病老年人多发。对保守治疗无效的严重玻璃体积血患者常需采取玻璃体切除术治疗［3］,目前玻璃体切除术已进入微创时代,25G 玻璃体切除术广泛应用于临床［4］,本院选取31 例老年单纯玻璃体积血患者进行25G 玻璃体切除手术治疗,效果较好,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1～12 月本院收治的31 例(31 眼)老年单纯玻璃体积血患者的临床资料。其中男17 例(17 眼),女14 例(14 眼)；年龄60～76 岁,平均年龄(68.50±4.50)岁；视力：眼前手动＜0.06,眼压13.00～20.00 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均眼压(14.45±2.35)mm Hg；23 例患者合并不同程度的晶状体混浊；19 例患者在发生玻璃体积血前明确原发病,包括缺血型视网膜静脉阻塞、PCV、视网膜大动脉瘤等；12 例患者突发玻璃体积血,原发病不明确。纳入患者临床资料完整,均散瞳后经90D 前置镜及眼部B 超检查明确玻璃体积血诊断；病程2～7 周,经保守治疗积血无吸收；均知情同意参与本研究。排除视网膜脱离。

1.2 方法 术前充分告知患者及家属病情、治疗方案、并发症及预后,采取盐酸奥布卡因滴眼液(商品名：倍诺喜)表面麻醉3 次,利多卡因联合布比卡因6 ml 混合液进行球后及筛前阻滞麻醉。碘伏消毒眼睑皮肤,开睑器开睑,聚维酮碘浸泡结膜囊30 s 后采用生理盐水冲洗。在手术眼10 点、2 点及颞下方距角膜缘3.5～4.0 mm 处做25G 穿刺放置灌注套管,确认位于玻璃体腔后建立灌注,合并较重晶状体混浊的患者先行白内障超声乳化吸除术,术中根据实际情况决定一期或二期植入人工晶状体。光导纤维下切除玻璃体积血,曲安奈德0.1 ml 辅助玻璃体脱离并切除,顶压巩膜切除周边及基底部玻璃体,根据原发病进行相应的处置,如剥膜、视网膜光凝、冷凝、眼内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物等,检查视网膜有无出血及脱离后根据实际情况选择玻璃体填充物,7 例填充硅油,14 例填充12% C3F8气体,其余填充空气及灌注液。术后监测眼压、并发症等,给予抗炎、预防感染等治疗。

2 结果

所有患者手术均顺利完成,17 例联合白内障超声乳化吸除术,其中10 例一期人工晶状体植入。7 例填充硅油,14 例填充12% C3F8气体,其余填充空气及灌注液。结合术前病史导致玻璃体积血原发病中缺血型BRVO 13 例,缺血型CRVO 6 例,PCV 5 例,视网膜裂孔4 例,视网膜大动脉瘤3 例。术后第1 天6 例眼压8.00～10.00 mm Hg,11 例眼压22.00～37.00 mm Hg,其余患者眼压正常,高眼压患者予以局部降眼压药物治疗,5～17 d 眼压恢复正常。9 例发生少量玻璃体积血,眼底可见,保守治疗后吸收。随访3～6 个月,随访期间根据患者不同病情酌情进行荧光素眼底血管造影(FFA)和光学相干断层扫描(OCT)等检查,必要时进行视网膜光凝等治疗,部分患者需要进一步抗VEGF 治疗。所有患者视力均不同程度较术前提高,均未发生视网膜脱离及眼内炎等并发症。

3 讨论

临床上老年单纯玻璃体积血最常见于缺血型视网膜静脉阻塞、视网膜裂孔及PCV［5］,治疗方法相对明确：清除玻璃体积血、治疗原发病,主要采取保守治疗和手术治疗。一般如果病程短、玻璃体积血较少,视网膜朦胧可见,不存在玻璃体视网膜增殖牵引,且未发生视网膜脱离者,临床上常首先给予保守治疗,适当应用促进出血吸收药物,密切监测即可,但对于保守治疗无效、反复出血、存在玻璃体视网膜增殖牵引、发生视网膜脱离的患者,原则上应积极采取手术治疗,目前以23G 或25G 微创玻璃体切除手术为主要术式,25G 玻璃体切除手术已广泛应用于临床,具有微创、无缝合、损伤小、并发症少、恢复快等特点［6,7］。手术时机的选择没有固定的限制,主要根据出血量、病程、玻璃体视网膜增殖以及有无视网膜脱离等情况确定。若患者玻璃体积血2～4 周未能吸收,则建议积极手术治疗,但对于明确的视网膜裂孔引起的积血应尽早手术而不能保守治疗,因为容易发生视网膜脱离造成更严重的视功能损伤导致手术难度增加,影响最终疗效［8,9］。

玻璃体积血手术目的为清除玻璃体腔内的积血及玻璃体视网膜增殖,检查治疗导致玻璃体积血的原发病,恢复一定的视功能,但是术后视力恢复与原发病有密切关系,一般来说原发病未累及视神经及黄斑区则视力预后较好,反之则较差,比如累及黄斑的BRVO 视力恢复较未累及黄斑的差,对于黄斑区疾病,如老年人常见的渗出性老年黄斑变性、PCV 等,术后视力差且需要进一步的抗VEGF 治疗。术中根据视网膜实际情况,尽量彻底清除玻璃体及增生的机化膜,术中可以应用适量的曲安奈德来辅助清除玻璃体皮质及剥离清除机化膜,需要强调的是对于粘连紧密,发生医源性裂孔可能性大的机化膜,不必强行剥离干净,在解除牵引视网膜的基础上,可以保留孤岛样膜,对于视网膜裂孔、视网膜静脉阻塞、视网膜大动脉瘤等酌情视网膜光凝,对于PCV 一般需要术中联合抗VEGF 治疗,同时应通过巩膜穿刺口引流视网膜下出血,但存在一定的难度。术中根据视网膜情况选择合适的玻璃体填充物,比如硅油、C3F8、空气及灌注液等。术后对症治疗。术后早期应监测视力、眼压、炎症反应、有无出血、视网膜脱离等,根据实际情况酌情处理,待病情稳定后择期进行FFA、OCT 等检查,根据检查结果进一步联合视网膜光凝、抗VEGF 等治疗。

微创手术并发症较少,可能存在巩膜穿刺口渗漏、低眼压、高眼压、出血、视网膜脱离等,根据术中实际情况进行相关的处理,可以减少或避免相关的并发症,安全性良好［10］。临床上术后早期容易发生低眼压,术中可以通过做有一定角度的巩膜三通道来增加巩膜穿刺口的闭合性,拔出灌注导管后按摩巩膜20 s 左右可以使穿刺口更好闭合,眼内气体的表面张力可降低巩膜穿刺口渗漏,减少术后低眼压的发生。

在实际临床工作中,各种类型的视网膜静脉阻塞、视网膜大动脉瘤及PCV 比较常见,而玻璃体积血是其非常严重的并发症,常在患者经历较长病程后发生,因此,对于容易导致玻璃体积血的疾病,应在常规治疗基础上,对患者及家属进行相关的健康教育,并讲解注意事项,采取各种相应的检查治疗方案来预防玻璃体积血发生。如对于BRVO和CRVO,应根据患者视力、视网膜出血情况及FFA 检查结果综合判断阻塞性质,是否为缺血型,如明确为缺血型应及时进行视网膜光凝治疗,可以较大程度降低其发生玻璃体积血的风险,同时需要注意的是,视网膜静脉阻塞可以由非缺血型转变为缺血型,及时定期检查至关重要。对于PCV,早期临床认为该病预后较好,经过一系列研究发现该病病程长,视力预后差,即使在抗VEGF 治疗的过程中仍有很大可能发生玻璃体积血,且手术后仍会发生视网膜下出血,甚至进入玻璃体腔及前房,导致继发性青光眼等,临床治疗非常棘手。因此,充分的与患者及其家属进行沟通交流,使其理解疾病特点、治疗方案目的、视力预后等非常重要,利于树立合理预期,使患者配合治疗,减少纠纷。

综上所述,对于老年单纯玻璃体积血,要积极进行相关检查,明确病情,采取合适的治疗方法,选择合适的手术时机及手术方法,尽可能恢复一定的视功能。同时要监测其全身状态,排除全身禁忌证,以确保患者安全。