早期气管切开对脑出血开颅术后患者的疗效分析

王健 赵松 周昊

近年来,随着人口老龄化进程加速和生活方式改变,脑出血发病率逐年上升。脑出血患者出现意识障碍时,建立人工气道进行机械通气是常见的气道处理方式。急性期多采用经口气管插管方式建立人工气道,而这种方式患者的舒适度很差,口腔护理也变得困难。对于长期生存的患者,很大比例需要气管切开手术。气管切开术可使患者的舒适度提高、吸痰相对充分、降低镇静药物用量、缩短上机时间。本文对比了脑出血开颅术后气管切开时机不同患者的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010～2020 年入外科重症监护病房(SICU)脑出血开颅术后患者264 例作为研究对象,其中男149 例,女115 例,年龄35～84 岁。根据治疗方案不同分为早期组(148 例)和晚期组(116 例)。两组患者的性别、年龄、GCS 评分、急性生理与慢性健康评分系统(APACHEⅡ)评分等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。纳入标准：①脑出血行开颅手术的患者；②术后3 d 内GCS 评分3～8 分,存活时间＞14 d；③不存在影响呼吸功能的外伤或基础疾病；④年龄≥18 岁；⑤患者家属同意气管切开手术,并签署知情同意书。排除标准：①非脑实质的颅内出血者；②合并有肋骨骨折、肺挫裂伤、呼吸肌受损者；③有严重的心肺基础疾病者；④由肿瘤、烟雾病、血管畸形所致脑内血肿；⑤14 d 内死亡。

表1 两组患者一般资料比较(n,)

表1 两组患者一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法 早期组患者存在气管切开指征,主张有气管切开指征时在开颅术后1～3 d 内行气管切开手术；晚期组患者主张延长经口气管插管至10 d,根据10 d后患者情况再次评估是否需要气管切开,仍存在手术指征者在术后14 d 内行气管切开手术,无手术指征者14 d 内拔除经口气管插管。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者GCS 评分(昏迷程度越重者的昏迷指数越低)、临床肺部感染评分(评分越高,提示病情越重)、呼吸机使用时长、ICU 入住时长、气管切开率、3 个月死亡率、因呼吸问题重返ICU 率。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者GCS 评分、临床肺部感染评分、呼吸机使用时长、ICU 入住时长比较 早期组患者术后7 d 的GCS 评分高于晚期组,临床肺部感染评分低于晚期组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术后14 d的GCS 评分和临床肺部感染评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。早期组患者呼吸机使用时长和ICU 入住时长均短于晚期组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者GCS 评分、临床肺部感染评分、呼吸机使用时长、ICU 入住时长比较()

表2 两组患者GCS 评分、临床肺部感染评分、呼吸机使用时长、ICU 入住时长比较()

注：与早期组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者气管切开率、3 个月死亡率、因呼吸问题重返ICU 率比较 晚期组患者气管切开率91.4%低于早期组的100.0%,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组3 个月死亡率及因呼吸道问题重返ICU 率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组GCS 评分3～5 分患者的气管切开率均为100.0%。见表3。

表3 两组患者气管切开、3 个月死亡、因呼吸问题重返ICU 情况比较［n(%)］

3 讨论

脑出血是神经外科常见疾病,致死率、致残率较高,是中国人口死亡和残疾的主要原因之一［1］。对于脑出血患者一直提倡综合治疗方案［2］,建立人工气道为其治疗方案之一。气管插管及气管切开是人工气道常见的方式。GCS 评分＜8 分者大多需要进行气管切开［3］。气管切开相较气管插管可以降低患者气道阻力、减少呼吸做功、减少镇静药物的使用,提高了患者的舒适度,使口腔得到更好的护理,但气管切开作为一种创伤性治疗手段,应正确掌握其适应证,以减少患者不必要的痛苦,降低后期的护理难度。

气管切开可有效解除脑出血患者因舌后坠、痰堵、误吸等原因引起的气道梗阻,有利于充分吸痰、降低误吸率,减少因痰堵造成的肺不张,改善低氧和控制肺部感染［4,5］。本研究选择了脑出血开颅术后患者,早期组患者术后7 d 的GCS 评分高于晚期组,肺部感染评分低于晚期组,差异有统计学意义(P＜0.05),说明脑出血开颅术后对于有意识障碍的经口气管插管患者,早期进行气管切开对患者早期颅脑恢复及肺部感染控制有益［6］,而且缩短了患者使用呼吸机时间以及入住ICU 时间［7］,降低了住院费用,这与目前大多数学者研究结论一致［8,9］。但气管切开只能解决患者的呼吸道问题,不能完全阻止原发疾病的进程,因此有研究认为,早期进行气管切开不能减少患者总住院时间、死亡率等［10,11］,这一结论与另一部分学者的研究结果恰恰相反,他们认为早期气管切开可以降低患者死亡率［12-14］。McCredie 等［15］的研究发现,早期进行气管切开可以降低患者远期死亡率,但近期死亡率相似,而且延长气管插管时间会降低气管切开率。在本研究中发现,早期进行气管切开的患者虽然肺部感染程度有所控制、入住ICU 时间有所缩短,但没有降低脑出血患者术后3 个月死亡率,也没有降低因呼吸道问题导致重返ICU 的几率,而主张早期积极进行气管切开手术患者的气管切开率更高。换言之,延长经口气管插管留置时间并不会增加对患者预后的负面影响,但降低了患者的气管切开率,使一部分患者免于更多的创伤性治疗。这与McCredie 等［15］的研究一致。但两组患者中GCS 评分3～5 分者均进行了气管切开手术,说明GCS 评分极低的患者不可避免的均需进行气管切开手术,为提高生存质量则无需延长经口气管插管时间,可尽早进行气管切开手术。

综上所述,所积极进行气管切开手术有利于控制患者肺部感染及早期颅脑恢复,但并没有改善患者远期预后,而延长经口气管插管时间降低了脑出血术后患者气管切开率。对于GCS 评分低的患者早期进行气管切开可以使其受益,但对于GCS 评分相对高的患者可以通过采取更多的措施,如支气管镜吸痰、俯卧位排痰等使患者肺部感染及低氧状态得以改善,从而有机会免于气管切开,生活质量得以提高。