老年急性心肌梗死的临床特点及治疗

王玉华 黄丽丽

随着社会和经济的发展,人们平均寿命不断延长,老年人口不断增加,我国人口老龄化速度逐渐加快,老年人急性心肌梗死的发病率也逐渐提高。有研究表明［1］,在＞85 岁的老年人中有50%死于冠心病。本文对老年急性心肌梗死的临床特点及治疗进行回顾性分析,以期提高对老年急性心肌梗死的救治水平,具体如下。

1 老年人急性心肌梗死的临床表现

临床症状不典型,有多种危险因素(低体重、脑血管病、糖尿病、高血压)和其他脏器疾病(泌尿道感染、血液病、胃肠道、呼吸道、肿瘤等)临床表现,尤其是糖尿病患者,通常是不典型的,可能表现为背痛、轻度牙痛、嗜睡、疲劳。下壁及右心室心肌梗死初期,部分患者出现低血压、缓慢心律失常,影响脑灌注,以及临床反复晕厥和意识丧失,易与脑供血不足、短暂性脑缺血发作或脑梗死混淆。老年急性心肌梗死患者可能因膈肌受刺激而出现腹泻、呕吐、恶心等胃肠道症状,其他症状包括休克、气短、出汗、昏厥等。

老年人更容易受到昼夜节律的影响,急性心肌梗死发作一般发生在早上6 点到中午12 点,这可能是由于体内儿茶酚胺水平的变化；它们受天气和气候变化的影响,在季节变化和暴露于冷空气时攻击更多。

老年急性心肌梗死患者心脏骤停发生率、恶性心律失常、急性心力衰竭、猝死发生率升高；在全球心肌梗死工作组的急性心肌梗死分类中,Ⅰ型和Ⅲ型更加普遍。

老年患者冠状动脉病变复杂,介入治疗风险高,如冠状动脉搭桥术后病变(局部病变、血管移植病变)、慢性完全闭塞病变、钙化病变、迂曲病变、弥漫病变、多支血管病变等等。随着年龄的增长,动脉粥样硬化和钙化变得更加严重,全球急性冠状动脉事件注册评分增加,出血风险增加。

治疗效果弱,有比较高的死亡率高。研究表明,80 岁以上急性心肌梗死患者多血管病变、外周左心室功能不全、脑血管疾病和肾功能衰竭,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功率低,复合终点事件(卒中、心肌梗死、死亡)发生率高、PCI 操作成功率低、肾功能和脑血管疾病衰竭、常合并外周、左室功能不全多。

2 老年急性心肌梗死的病理生理特征及发病机制

老年急性心肌梗死的发病机制及病理生理的重点是急性冠脉血栓形成。冠状动脉粥样硬化是急性心肌梗死的主要原因之一,易感冠状动脉板破裂是心肌梗死的诱发因素。凝血酶被激活,持续形成红血块导致血管阻塞。凝血的三个成分包括血小板、凝血因子、血管。凝血酶是三者之间的连接体,可以刺激纤维蛋白的产生并引起血小板聚集。血栓性妊娠决定了心脏病发作的严重程度和患者的预后。干预越早,血栓负荷越低,冠状动脉就越容易打开,血流受损的可能性就越小。因此,早期阻断血栓形成是治疗的重点。

3 老年人急性心肌梗死的临床表现

3.1 诱因 情绪波动、疲劳、饱腹感、寒冷等因素导致心肌耗氧量增加,主要发生在冬春季节,与温度波动大、天气寒冷有关。它经常发生在早晨和清晨。

3.2 先兆症状 原发性心绞痛持续≥15～30 min,连续服用2 次硝酸甘油无效或不消失；胸痛伴有心悸、头晕、呕吐、恶心；恶心、呕吐、头晕和心悸；发作期间血压升高或降低,或伴有左心室衰竭或心律失常；劳累时心绞痛加重；疼痛伴T 波冠状动脉升高或逆转,ST-T 改变；确诊为高血压或者糖尿病老年人(特别是合并冠心病者),原发性心力衰竭或突发性、不明原因的心力衰竭突然恶化；原发性高血压突然、无法解释的下降；突发心律失常或休克；不明原因的晕厥或脑血管意外。

3.3 症状 约25%～50%症状并不明显或者症状很轻,特别是老年人、糖尿病患者。疼痛的部位：胸骨后或心前区,一般会发生在胸骨中下1/3 处；疼痛的特点：常有大汗淋漓,窒息或濒临死亡感,灼热性或压榨性；范围：手掌大小。持续时间：通常较长,硝酸甘油无效；放射部位：放射下颌、左颈、左臂尺骨、左肩背等；下颌及肚脐以上任何部位不适,心电图有变化,均应考虑为急性冠脉综合征；全身发热,心脏骤停后＞24 h,约38℃,不到39℃,时间长约1 星期,胃肠道症状：打嗝、腹胀、呕吐、恶心。

3.4 体征 特异性较差,常用于评估并发症：S1 心尖无力,提示心肌收缩力减退或房室梗阻；心尖部出现新的收缩期杂音,表明乳头肌功能不足。S2 反向分裂,常提示左心室衰竭或完全左支传导阻滞；S2 广泛分裂显示完整的右束支传导阻滞；心尖出现S3 或S3 冲刺节律,提示心肌严重损伤,左心室衰竭；心尖搏动表现为触诊反常增大,多见于前壁梗死；3～4 肋间收缩期杂音伴胸骨左缘突跳提示室间隔破裂；心碎时要小心；心脏压塞和机电分离的突然发作表明心脏破裂。

4 治疗措施

4.1 一般治疗 老年急性心肌梗死的一般治疗包括：卧床休息2 周,吸氧,心电监护,监测生命体征,保持大便通畅等。

4.2 药物治疗 根据心肌梗死的发病机制及并发症的不同,选用药物种类也不同。最常见是应用阿司匹林进行抗血小板治疗,但有消化性溃疡史的患者应慎用阿司匹林。有研究表明［3］,阿司匹林联合氯吡格雷等其他抗血小板药物疗效明显优于单独使用阿司匹林。在抗血小板治疗基础上进行抗凝治疗,常用的抗凝剂主要有肝素,因其容易增加老年急性心肌梗死患者的出血风险而被低分子肝素所取代。对于急性心肌梗死患者应尽早应用他汀类药物以改善预后［4］。该类药物不仅具有降低血脂预防动脉粥样硬化的发生的作用,还具有改善血管内皮功能,抗氧化抑制炎症反应等作用,有利于改善心肌梗死的症状［5］。他汀类药物能切断羟甲戊酸的代谢途径,具有较好的降脂作用,在一定程度上能对急性心肌梗死患者的心室进行重构,不仅能起到改善心肌功能的作用,还能有效抑制机体的炎性反应修复血管内皮功能,从而降低心肌梗死患者的死亡率。美托洛尔作为一种β1受体阻滞剂,通过对儿茶酚胺等物质进行阻碍,从而起到保护心脏的作用。在早期心肌梗死患者治疗过程中,美托洛尔在动脉粥样斑块控制上有良好的效果,能够防止脂质斑块发生破裂,将心肌梗死范围控制在最小。他汀类药物能够进一步降低还原酶的活性,使血脂含量逐量下降。并且还能稳定动脉粥样硬化斑块,并且防止形成新的斑块,从而降低血清超敏C 反应蛋白,起到改善血管内皮功能的效果。将阿司匹林、他汀类药物与美托洛尔合用,具有良好的协同作用,能有效避免心血管疾病的复发。

4.3 溶栓治疗 溶栓治疗的给药方式分为外周静脉给药和动脉内给药两种。因外周静脉给药方式更容易操作而被临床广泛应用于急性心肌梗死的治疗。截至目前,溶栓药物可划分为三代：第一代溶栓药物主要为尿激酶和链激酶；第二代溶栓药物为阿替普酶；第三代溶栓药物为瑞替普酶和替耐普酶。溶栓治疗必须在发病6 h 以内疗效最佳,且在接诊30 min 内进行。目前以第三代溶栓药物瑞替普酶和替奈普酶为主［6］。溶栓治疗虽然疗效肯定但容易导致出血,最常见的为颅内出血,且老年患者的出血风险增加［7］。

4.4 PCI PCI 是目前治疗急性心肌梗死的最常见方法之一。通过经皮穿刺后,送入球囊导管或支架器械使狭窄的血管得到扩张后,植入支架以保证心肌供血,从而达到治疗目的。因创伤小效果好而得到广大患者的肯定［8,9］。PCI 术后常伴有支架脱落、桡动脉术后闭塞或形成支架血栓等严重并发症,随着造影剂的使用增多,常造成造影剂肾病的发生,严重影响了患者的生活质量,因此PCI 术后患者往往担心支架脱落、支架移位等造成心理负担,而产生焦虑抑郁等情绪,从而影响患者的生活质量。

4.5 冠状动脉搭桥术 冠状动脉搭桥术亦称冠状动脉旁路移植术,也是临床治疗急性心肌梗死的方法之一。主要分为非体外循环冠状动脉搭桥术和体外循环冠状动脉搭桥术。体外循环冠状动脉搭桥术易对体内的脏器和组织造成损害,引起全身的炎症反应,甚至造成严重的心肌细胞坏死而导致心律失常等。非体外循环冠状动脉搭桥术大大减少了术后并发症的发生,具有更高的临床应用价值。目前最为普遍的改善方法就是将手术治疗搭配传统药物治疗进行联合在术后根据患者的情况选择搭配相应的抗血小板或抗凝治疗,对并发症进行预防治疗。这样的治疗方法明显降低了心肌梗死患者并发症的发生率,改善了术后生活质量,然而这种方法需要患者每日坚持服药才能发挥良好的作用。该方法虽然也是治疗急性心肌梗死的一个选择,但因费用昂贵而不易被患者接受。

4.6 中药治疗 有研究发现中药复方丹参滴丸、川芎嗪注射液、麝香保心丸等药物能提高心肌细胞的抗氧化能力稳定细胞膜结构而改善心肌功能,缓解心肌梗死后的心室重塑［10］。中药治疗的最大优势在于价格经济而易被患者接受。

5 讨论

老年急性心肌梗死患者无典型胸痛、胸闷者多,极易误诊,应高度重视。导致这一症状的原因可能是：①老年人冠状动脉往往有不同程度的狭窄,常有一定程度的侧枝循环形成；②老年人痛觉敏感性降低；③被心力衰竭等并发症掩盖［11］。

老年急性心肌梗死出现突然呼吸困难、气短、不能平卧、咳嗽等症状。这是由于老年人的心室舒张功能减退,心室舒张末期压升高,增加了血流充盈的阻力。一旦诱发心肌梗死,可导致心室舒张功能进一步衰退［12］。从而升高舒张末期的血压,产生肺淤血,导致呼吸困难、气短、咳嗽。

老年人出现下壁心肌梗死时,往往导致应激性溃疡,迷走神经受到刺激,而出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐,甚至上消化道出血的消化道症状［13］。正是由于老年急性心肌梗死患者持续剧烈的胸骨后疼痛等典型症状不明显而延误及时就诊,也是死亡率高的原因之一。由于老年人脏器功能衰退,发生急性心肌梗死后更易并发肺水肿、急性左心衰、心源性休克等并发症。

综上所述,老年急性心肌梗死患者的临床体征不典型,并发症多,死亡率高。因此,接诊老年患者时要注意甄别老年急性心肌梗死,早发现、早治疗,挽救更多的生命。