基于数据挖掘技术探讨针灸治疗膝骨关节炎的选穴规律

李玲玲 黄海量

（山东中医药大学康复医学院，山东 济南 250355）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称退行性膝关节炎、增生性膝关节炎，是由膝关节的退行性改变和慢性积累性磨损所致，以膝部软骨变形、关节面反应性增生及骨刺形成为主要病理改变，导致患者出现膝关节疼痛、关节活动受限并降低其生活质量[1-2]。据相关资料显示，KOA 多见于中老年人，且女性多于男性[3]，我国中老年人群中症状性KOA 的患病率为8.1%[4]，全球范围内总累及人数高达2.5 亿人，随着预期寿命的延长及老年人口的增长，预计这一数字在未来将迅速增加[5]。西医治疗KOA 大多采用基础治疗，如健康教育、非甾体类抗炎药、止痛药、关节内注射透明质酸钠等，以减轻患者的疼痛和临床症状为主。镇痛抗炎类的非甾体类抗炎药被大部分指南推荐为一线药物，但多伴有胃肠道症状（如胃肠道出血）和心血管疾病（心肌梗塞）等常见不良反应[6-7]。祖国医学中针灸治疗KOA被相关指南归为证据级别Ⅰa 级，推荐级别A 级[8]，且针灸具有疗效显著、应用方便、经济安全等优点，诸多临床研究[9-10]及系统评价[11]报道了针灸治疗KOA 疗效确切。本研究旨在运用聚类分析、关联规则分析等数据挖掘的方法，探讨针灸治疗膝骨关节炎的选穴规律，以期为临床治疗提供行之有效的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索：计算机检索中国知网、万方、维普等数据库中针灸治疗膝骨关节炎的临床随机对照试验，检索时间均从各数据库建库至2022年1月，检索词包括“针刺”“针灸”“温针灸”“电针”“火针”“雷火灸”“毫针”“膝骨关节炎”“增生性膝关节炎”“退行性膝关节炎”“膝痹”“老年性关节炎”“随机”及“随机对照”等，采用主题词联合自由词的方式灵活检索各数据库。

1.2 纳入标准：①文献类型属于临床随机对照试验；②研究对象为明确诊断为膝骨关节炎的患者；③试验组在对照组治疗基础之上接受针灸疗法；④须明确给出具体的针灸处方；⑤有明确的诊断标准和疗效标准。

1.3 排除标准：①重复发表的文献；②动物实验、综述、会议摘要、系统评价及Meta 分析等；③未给出具体针灸处方的文献；④诊断标准不明确的文献；⑤患者合并有其他疾病的文献；⑥经验取穴及非主流针灸疗法的文献；⑦不能获取全文的文献。

1.4 筛选文献与数据处理：由2 名研究员（李玲玲，贾雨琦）按照严格的纳入与排除标准独立筛选文献，并交叉核对。若遇分歧，则交由第三方（黄海量）仲裁。按照《腧穴名称与定位》GB/T 12346-2006版[12]，将腧穴名称进行规范化处理，如将外膝眼穴规范为犊鼻穴、绝骨规范为悬钟穴等。

1.5 研究方法：①将腧穴的使用频次、归经、部位、特定穴等录入Microsoft Excel 2019 进行频次统计和构成比分析；②使用IBM SPSS Statistics 26.0 软件对高频腧穴（频次＞10）运用Pearson 相关性组间联接进行系统聚类分析；③使用IBM SPSS Modeler 18.0 按照Apriori 算法进行关联规则分析，得到针灸治疗膝骨关节炎的核心针灸处方。

2 结果

2.1 文献检索结果：检索数据库共得到文献1355篇，经EndNote X9 文献管理软件剔除重复后得到1249 篇，通过逐层筛选，最终纳入122 篇文献，文献筛选流程见图1。

2.2 腧穴使用频次分析：针灸治疗膝骨关节炎的122 个针灸处方中，包括45 个腧穴，共使用895次。使用频次前6 位的腧穴依次是犊鼻、内膝眼、血海、阳陵泉、足三里和梁丘，分别占比12.96%、11.28%、10.39%、10.39%、9.50%和9.05%，高频腧穴（频次＞10）使用频次见表1。

表1 针灸治疗膝骨关节炎高频腧穴 （频次＞10）

2.3 腧穴归经分析：针灸治疗膝骨关节炎的常用经脉为足阳明胃经（286）、足太阴脾经（176），分别占比31.96%、19.66%。十四经穴、经外奇穴、阿是穴使用频次分别是695、148、52，分别占比77.65%、16.54%、5.81%，详见表2。

表2 针灸治疗膝骨关节炎腧穴归经

2.4 腧穴部位分析：按照头颈部、胸腹部、腰背部、上肢部及下肢部的腧穴分类方法，针灸治疗膝骨关节炎的腧穴主要集中在下肢部，包括31 个腧穴，共使用778 次，占比86.93%。其次是腰背部（35）和胸腹部（26），分别占比3.91%、2.91%，详见表3。

表3 针灸治疗膝骨关节炎腧穴部位

2.5 特定穴使用分析：针灸治疗膝骨关节炎特定穴共使用559 次，主要是五输穴（284）、八会穴（112）及郄穴（82），分别占比31.73%、12.51%、9.16%，详见表4。

表4 针灸治疗膝骨关节炎特定穴

2.6 聚类分析：对针灸治疗膝骨关节炎的高频腧穴（频次＞10）进行聚类分析，结果见图2。共得到5个聚类群，分别为犊鼻-内膝眼、足三里-委中、阳陵泉-阴陵泉-血海-梁丘-鹤顶、三阴交-太溪及关元-肾俞-膝阳关。

2.7 关联规则分析：对针灸治疗膝骨关节炎的所选腧穴进行关联规则分析，当链条数分别在10%、40%、80%及100%的网络关系如图3所示。按照Apriori 算法，设置置信度（前后项同时出现的概率）为95%，支持度为（前项出现的前提下后项出现的概率）50%，共得到15 组关联规则。强关联规则有犊鼻-内膝眼、犊鼻-梁丘-内膝眼、犊鼻-足三里-内膝眼、犊鼻-血海-内膝眼、犊鼻-阳陵泉-内膝眼等，详见表5。

表5 针灸治疗膝骨关节炎腧穴关联规则分析

3 讨论

膝骨关节炎属中医“痹症”“骨痹”“痿症”范畴，认为膝骨关节炎的发生与肝肾不足、气血亏虚等内因及外感风、寒、湿、热等邪气有关，证属本虚标实、本痿标痹[13-14]。肝主筋，膝为筋之腑，需要依赖肝血的濡养，若肝血虚，血不养筋则筋失所养，出现膝屈伸不利或迟缓萎缩无力等，肾主骨，骨依赖肾精气的充养，肾气虚则骨髓不充，出现骨惫懈坠、疏松无力[15-16]。外邪侵入机体，会痹阻关节肌肉经络并导致气血运行不畅而致病，以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热为主要病症[17-18]。而现代医学则认为膝骨关节炎是一种以关节软骨退变、软骨下骨病变和滑膜炎症为特征的慢性关节疾病，可能与关节损伤、肌肉功能、肥胖等高危因素有关[19-20]。针灸作为祖国医学的重要组成部分，其治疗膝骨关节炎的机制尚不明确，可能与降低白介素（IL）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性因子的表达[21]、抑制软骨细胞凋亡[22]并调节五羟色胺、P 物质及多巴胺等疼痛介质的水平发挥镇痛作用等有关[23]，在膝骨关节炎的临床治疗中具有简便廉验、无毒副作用等独特优势[24]。

针灸治疗膝骨关节炎最常用腧穴为犊鼻和内膝眼，《灵枢·本腧》云：“刺犊鼻者，屈不能伸”，犊鼻穴具有通经活络、疏风散寒及理气消肿的作用，《针灸集成》云：“内膝眼主治膝冷痛不已”，内膝眼属下肢部经外奇穴，郭倩等研究显示[25]，温针经外奇穴对膝关节疑难杂症具有特殊治疗作用。此外，两穴分别位于膝部髌骨与髌韧带外侧、内侧的凹陷中，体现了“腧穴所在，主治所及”的特点[26]。其次是血海、阳陵泉、足三里和梁丘等穴，血海为血之归聚处能化血为气，有调血、祛风、除湿的作用。阳陵泉为胆经之合穴、胆腑之下合穴及八会穴之筋会[27]，《铜人腧穴针灸图经》记载：“阳陵泉主治膝伸不得屈，冷痹脚不仁”。向珊等[28]温针灸阳陵泉单穴治疗膝骨关节炎研究结果显示，试验组临床总有效率高达92.50%，与对照组相比差异具有用统计学意义（P<0.05）。足三里是足阳明经的合穴及胃腑之下合穴属胃络脾，脾胃为气血生化之源且阳明经多气多血，具有补益气血的功效。早在《内经·海论》中记载：“胃者水谷之海，其输在气街，下至三里”，可知该穴不仅行与腹部，而兼职全身上中下也，正如《灵枢·九针十二原》所言：“阳有阴疾者，取之下陵三里”[29]。梁丘穴为足阳明胃经之郄穴，临床上阳经郄穴多治急性疼痛，《针灸大成》也有记载：“梁丘主膝脚腰痛，冷痹不仁”[30]。

腧穴归经分析显示，选取足经为主，遵循“宁失其穴，勿失其经”的原则[31]，也与《灵枢·周痹》中：“刺痹者，必先切循其下之六经”记载一致[32]。使用频次较高的经脉为足阳明胃经和足太阴脾经，胃经经髀关、伏兔穴下行至膝关节中，再沿胫骨外侧前缘下行，而脾经沿小腿内侧胫骨后缘上行，直至膝股部内侧前缘，即体现“经脉所过，主治所及”和表里经取穴的特点[33]。除选取本经腧穴外，若病在足阳明经可选取手阳明经上的曲池穴治疗，《卷三·杂病十一穴歌》有言：“肘膝痛时刺曲池，进针一寸是相宜”[34]，即符合同名经取穴，又符合远近配穴。王莹[35]研究显示，腧穴配伍取穴在缓解膝骨关节炎患者疼痛、僵硬及日常生活活动能力等方面要显著优于单穴治疗，注重配穴而非单穴治疗，与本研究结果较为一致。针灸治疗膝骨关节炎的腧穴主要集中在下肢部，占腧穴分布总频次的86.93%，符合近部取穴的原理，临床治疗也辅以针刺膝关节周围的压痛点，即“以痛为腧”[36]。中医认为该病病在筋骨，大杼穴为八会穴之骨会，如《素问·骨空论》中记载：“膝痛不可屈伸，治其背内”[37]。

关联规则分析得到犊鼻-内膝眼、犊鼻-梁丘-内膝眼、犊鼻-足三里-内膝眼、犊鼻-血海-内膝眼、犊鼻-阳陵泉-内膝眼等关联规则，其中犊鼻-内膝眼关联强度最高，支持度百分比和置信度百分比分别为82.79%、100.00%，是针灸治疗膝骨关节炎的核心要穴。高强等[38]对犊鼻和内膝眼两穴行雷火温针灸以探究其对风寒入络型膝骨关节炎临床研究，研究结果显示雷火温针灸犊鼻和内膝眼两穴能有效改善膝骨关节炎患者的临床症状及膝关节功能。张媛媛等[39]基于Wnt/β-catenin 信号通路探讨电针犊鼻和内膝眼两穴对膝骨关节炎小鼠软骨退变的影响的机制，研究结果显示可能与降低基质金属蛋白酶-13、滑膜组织中白细胞介素-1β 的生成与表达，进而抑制软骨基质的降解和软骨细胞的凋亡并延缓膝骨关节炎的发展进程。对高频腧穴（频次＞10）进行聚类分析，得到犊鼻-内膝眼、足三里-委中、阳陵泉-阴陵泉-血海-梁丘-鹤顶、三阴交-太溪及关元-肾俞-膝阳关5 大聚类群。《素问·痹论》有言：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，风邪偏盛之行痹，应当“治风先治血，血行风自灭”，取血海以活血祛风；寒邪偏盛之痛痹，取肾俞以益火之源，振奋阳气而祛寒邪；湿邪偏盛之着痹，取阴陵泉健脾除湿[40]。临床治疗可依据聚类分析和关联规则分析得到的腧穴组合使用，以达到提高疗效的目的，但临床中也应结合患者的具体证候而辨证施治。

综上所述，针灸治疗膝骨关节炎以下肢部穴位为主，注重局部取穴与循经辨证取穴及五输穴、八会穴、郄穴等特定穴的应用，但本研究也存在一定缺陷：仅检索了国内知名数据库，未检索国外数据库；对膝骨关节炎的中医分型未作限制，可能存在一定潜在偏倚风险；纳入文献质量参差不齐也会影响文章的研究结果，后续研究应在本研究基础之上进一步完善针灸治疗膝骨关节炎的选穴规律，以期为临床治疗提供一定的参考和借鉴。