前臂可塑性骨折的临床研究进展

周兴文 王 玺

（1.古浪县中医医院骨伤科，甘肃 武威 733103；2.武威市中医医院骨伤一科，甘肃 武威 733000）

前臂可塑性骨折（Plastic bowing fracture）是前臂尺骨和（或）桡骨的不完全骨折，常见于儿童[1]。1975年，Bordenin 首次定义了这种特殊的骨折类型，儿童骨骼与成人相比，骨盐含量低，胶原纤维含量高，哈弗斯管较粗，容易发生可塑性形变[2-3]。由于这种损伤并没有出现真正的“骨折”，因此在初次的影像学检查中这种骨折经常被医师遗漏。有资料显示，这种损伤出现的漏诊率可达50%[4]，也有研究发现这种损伤的初次漏诊率高达72.2%，其中1/3 是被急诊科和放射科医师遗漏的[5]。漏诊可能会导致患儿出现多种并发症，如前臂持续的疼痛、肘关节活动受限、外翻畸形、肘关节不稳、关节炎、神经病变等[6]。由此可见前臂可塑性骨折极高的漏诊率，严重的并发症严重危害着儿童的健康成长，需要临床医师警惕，本文就近年来前臂可塑性骨折的研究进展做一综述以指导临床。

1 创伤机制

患儿摔倒时手掌着地，患肢肘关节处于伸直位是前臂可塑性骨折的常见情形[3]。患儿手掌撑地时，暴力沿着前臂尺桡骨纵轴方向传递，尺桡骨同时会吸收了这些暴力发生形变，根据暴力的大小、持续的时间和骨变形的情况可分为一下3 种情况[3，7-9]：①暴力较小时，去除暴力后骨干可以恢复到原来的形态，称为弹性变形；②暴力较大时，超过骨干的弹性变形但小于骨干骨折的阈值时去除暴力后，骨干则无法恢复到原来的形态，残存变形，称为可塑性变形（骨折）；③如果暴力继续增大，作用时间延长，超过骨干骨折阈值时，则会发生骨折。

2 临床诊断

患儿一般有摔伤史，但前臂疼痛、肿胀、压痛均不明显，这些症状经数日后均会明显好转，往往不易引起患儿及其家属注意，导致患儿不能及时就诊，但数周后家长会因为患儿前臂畸形、活动受限、肘关节前侧肿物，等就诊而发现。

X 线检查是常用的诊断方法，通过前臂的侧位X 片我们通常可以明确诊断，但是因为影像学没有尺桡骨骨干骨折的征象，临床中往往会被首诊医师忽视[4-5，10]。即使健康儿童他们的尺桡骨可能会有轻微的弯曲，因此对于疑似尺桡骨可塑性骨折的患者可同时拍摄双侧前臂的前后位和侧位片比较尺桡骨变形的情况，拍摄范围应同时包括腕关节和肘关节[11]。疑似桡骨头脱位时，应观察侧位片，正常情况下桡骨颈部轴线的延长线即肱桡线（Radiocapitellar line，RCL）必定会通过肱骨小头的中心，否则应考虑桡骨头脱位，当桡骨头脱位时应高度怀疑尺骨可塑性骨折。Lincoln 和Mubarak 提出了“尺骨弓征”的概念，他们认为在前臂真正的侧位X 光片上，尺骨的后缘线应该是一条直线，当尺骨干发生可塑性变形时，尺骨会向前侧发生弓状变形，在前臂的侧位X 片上，将尺骨鹰嘴和尺骨远端干骺端的连线与尺骨后缘的最大距离称为最大尺骨弓（Maximum ulnar bow），有资料显示最大尺骨弓的正常值为0.01mm±0.1mm[3，5]，尺骨弓征阳性的患儿应高度警惕桡骨头脱位。

3 分型

目前临床上并没有将前臂可塑性骨折进行严格分型，一般将其统称为青枝骨折或孟氏骨折，通常临床中有以下三种常见情况[3]：①前臂尺桡骨均发生可塑性改变（骨折）；②前臂单骨发生骨折，另一骨发生可塑性改变（骨折）；③尺骨发生可塑性改变，桡骨头前脱位，这类骨折属于Letts 分类的A 型孟氏骨折，这类骨折占所有孟氏骨折病例的16.1%[5，12]。

4 治疗

4.1 保守治疗：闭合复位、石膏托外固定适合大多数前臂可塑性骨折。一般情况下骨折移位成角在20°以下的患者，临床表现仅仅为前臂轻度的旋转受限时，可行上肢屈肘中立位石膏固定1～2 周。如果同时伴有桡骨头脱位的患者，可在旋后位复位桡骨头，并在旋后位、屈肘100°～110°行上肢石膏托固定4 周。

4.2 手术治疗：骨折移位成角在20°以上，临床表现有明显的前臂旋转受限的患儿一般是手术治疗的适应证，但也应该考虑年龄因素，因为不同年龄的儿童他们自行矫正能力也不同。通常情况下5 岁以下的患儿如果只有前臂骨的可塑性骨折没有桡骨头脱位，骨折成角大于20°仍有望自行矫正；年龄在6～10 岁骨折成角在20°以上的改变，年龄在10岁以上骨折成角在15°以上的患儿通常都无法完全自行矫正，需要及时复位矫正或手术治疗，否则会遗留前臂畸形和旋转受限等并发症[3]。

4.2.1 手法矫正：手法矫正通常需要在全身麻醉下在手术室进行，如果失败，可进一步进行尺骨截骨治疗。利用“三点弯曲”原则对畸形的顶点持续施加适当的压力是矫正尺骨弯曲的基本原则。手法矫正与可塑性骨折发生的机制一样，大约需要患儿体重的100%～150%的矫形力量（20～30kg），利用X 线透视，确定前臂变形处，利用支点持续作用2～3min 缓慢矫正，矫正后立即放手可能会恢复原状，所以矫枉过正大概5°左右并继续保存1～2min，相当关键[3，13]。对于受伤时间超过1 周，可塑性改变发生在干骺端，年龄超过12 岁以上的患儿采用手法矫正术治疗，不仅很难获得满意的结果，而且容易发生骨折等并发症，产生医患矛盾。Singh 等[5]对18 例患者中的11 例采用了手法矫正术进行复位治疗获得了成功，患者治疗的时间平均在伤后的3.4d，并认为治疗时间每延迟1d，手法矫正术失败需要截骨治疗的几率会增加12.6%。传统的手法矫正术必须要在全身麻醉或深度镇静下才能实施，但也有例外。Takagi 等[13]采用指套复位法进行了矫正治疗：患儿仰卧位，食指、中指上套指套，前臂外展屈曲90°旋前位悬吊于输液架上进行牵引，同侧上臂予1.5kg绑带垂直予地面进行对抗牵引15min，然后对尺骨及桡骨头进行轻柔手法复位，石膏托固定，行X 片检查了解复位情况，如果复位不足，可重复上述方法直至复位。这种方法与传统的矫正方法不同，不需要麻醉或镇静支持，轻柔操作即可完成，因此优势明显，但作者没有进行对照研究，样本量未知，所以其疗效仍需进一步探讨。

4.2.2 尺骨截骨：如果患儿手法矫正无法复位桡骨头，则应进一步行尺骨截骨治疗。在X 线透视下，先在尺骨近端的冠状突处拧入螺纹钢针，然后以此为起点，在截骨部位的近端和远端依次平行各拧入2枚螺纹钢针，再在截骨部位切开皮肤，显露截骨部位的尺骨，进行骨膜下剥离，确定截骨线后用克氏针在骨皮质钻多个孔洞，用锋利骨刀进行截骨，保留对侧骨膜，牵引螺纹钢针使尺骨向后方成角，分离截骨部位，复位桡骨头，安装外固定器[3]。旋转前臂确定桡骨头稳定，经X 片检查桡骨头复位后缝合切口。截骨部位因为楔形分离，通常可不予植骨治疗，但大龄儿童如果缺损较多应取髂骨、尺骨鹰嘴或人工骨植骨治疗。Miyake 等[10]对1 例尺骨可塑性骨折伴桡骨头脱位患者采用微创旋转截骨术进行治疗获得了满意的临床疗效。他们首先将一枚1.5mm 克氏针从尺骨鹰嘴插入作为髓内钉防止尺骨近端和远端骨折端过度移位，然后将两枚1.5mm克氏针垂直于尺骨纵轴插入尺骨近端和远端，两枚克氏针在轴平面相互成25°角（术前双侧CT 轴位图像示，患侧尺骨旋后25°畸形），在截骨平面经皮肤用克氏针单皮质多次钻孔闭合截骨，再旋转远端骨折端直至两枚克氏针平行，并交叉固定截骨平面，桡骨头自动复位，上臂石膏固定患肢。他们认为这种方法是通过恢复尺骨正常对位对线，借助骨间膜来复位桡骨头的，而且旋转截骨术可以防止尺骨过度矫形[14]。这种手术方式必须依赖CT 对畸形进行精确的测量才能实施手术，但截骨损伤小，愈合较快。随着计算机技术和CT 设备的更新和成熟，利用计算机生成截骨模板进行三维截骨技术被逐步应用于前臂可塑性骨折的治疗[15]。Oki 等[16]报道了一例罕见的成人尺骨可塑性骨折，他们利用伤侧和健侧的三维表面数据，采用表面配准技术，计划尺骨截骨，术前确定钢板的位置和螺钉的方向，术中参照3D 简化模型进行手术，患者术后前臂旋转功能获得了明显改善。这种技术因为术中保留了截骨对侧铰链骨皮质的完整，因此不愈合的风险较小，术前因为制定了钢板螺钉的位置及方向，术中操作也更简单，缺点是需要专门的计算机软件和相关设备，需要制作3D 模板，时间和成本均增加了。

5 小结与展望

可塑性骨折常见于儿童桡骨、尺骨，其他长管状骨及成人前臂骨发生概率较小[3]。大多数外伤患者首先会在急诊科就诊，当患者就诊于急症科后，如果影像学检查并无“异常”，急诊科医师和患者很少会因为没有骨折或脱位的损伤进一步去咨询骨科医师，因此漏诊的责任通常由急诊科医师和放射科医师共同承担。前臂可塑性骨折由于没有明显的骨折征象，相关医师如果缺乏对这类骨折的相关认识，拍片或阅片时缺乏对肘关节的评估都会增加漏诊率，由此可见临床医师认真的临床评估，正确的影像学检查，加强对可塑性骨折的认识是避免这类骨折漏诊的关键[17]。对前臂和肘关节应进行彻底的临床评估，包括疼痛、肿胀、畸形和肘关节运动的位置，是至关重要的。标准的肘部和前臂正位和侧位片是必须的，为排除Letts 型的A 类孟氏骨折，应在这些X 线片上评估肱桡线（Radiocapitellar line，RCL）和尺骨弓征。RCL 是评估儿童肘关节桡骨头脱位的成熟方法，在对儿童肘关节X 线片进行大规模的研究发现RCL 的可靠性为44%～86%[18]。最近的一项对RCL 的研究一些学者对其有效性提出了质疑，他们研究发现有15.6%的肘关节RCL 线会错过肱骨小头，特别是对5 岁以下的儿童，由于观察者的偏执、投影和定位误差以及桡骨小头偏心骨化，这条线并不像教科书中建议的那样可靠，需要谨慎的临床评估，必要时应进行额外的放射学检查如：核磁共振或者关节造影检查进一步评估[19]。尽管RCL 有一定的局限性，但目前仍被推荐用于评估儿童肘关节的重要方法之一[20]。近年来有学者针对儿童可塑性骨折研发了一种计算机辅助监测系统（Computer-aided detection，CADx），他们对226例儿童前臂可塑性骨折和正常儿童进行了对照监测后认为，他们所开发的CADx 系统对儿童前臂可塑性骨折的针对具有良好的灵敏度和可靠性，该系统在培训放射科和住院医师诊断小儿前臂可塑性骨折方面也有很大潜力[1]。总之，我们在临床中面对前臂损伤的儿童时，仔细的临床查体，正确的影像学检查和可塑性骨折知识的储备是避免漏诊的基础，而循序渐进治疗方案选择是获得完美治疗效果的关键。