输送鞘辅助置入十二指肠支架治疗胰腺癌致幽门梗阻1例

戴福宏，牛树国，文涛，张蕊华，李海鹰*

（1.甘肃省人民医院肿瘤介入科，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

0 引言

消化道内支架成形术是一种通过在消化道狭窄段放置支架，以保持消化道通畅的介入治疗技术，适用于各种良恶性疾病导致的食管、胃、十二指肠以及结直肠狭窄，可提高患者生活质量，改善患者营养状况。临床常用的十二指肠支架植入采用支架输送器，操作时先植入导丝，再由导丝引导支架输送鞘到达狭窄部位释放。输送鞘辅助植入可提高置管成功率，缩短手术时间。现将一例采用输送鞘辅助植入十二指肠支架治疗胰腺癌致幽门梗阻病例报道如下。

1 病历资料

患者男性，75岁。主因：间断反酸、呃逆2月，加重伴乏力2周入院。患者2月前无明显诱因出现反酸、呃逆，就诊当地医院胃镜检查示：胃窦大面积溃疡，病变形态僵硬，触之易出血，给予胃粘膜保护剂（具体不详）治疗，上述症状稍有缓解。2周前上述症状逐渐加重，同时伴乏力，患者为求进一步诊治就诊我院，门诊以胃占位性病变收住入院。患者近2月余精神欠佳，纳差，睡眠障碍、睡前服用阿普唑仑1片，大便量少，小便正常，近1月体重下降约7.5kg。患者既往有脑梗死病史，有经尿道前列腺切除史。入院后查胃镜示：胃窦可见一溃疡型肿物，环周浸润性生长，表面破溃糜烂，凹凸不平，肿物管腔狭窄，镜身无法通过，胃角受侵；取活检。病理诊断：胃窦中-低分化腺癌。胃十二指肠超声造影：胃窦壁环周弥漫性增厚，最厚处约9.9mm，前壁上下累及范围约61mm，后壁上下累及范围约54mm，粘膜面欠光滑，层次不清，侵犯至固有肌层，浆膜层尚连续完整，胃窦蠕动消失，胃窦腔狭窄，残留内径约7mm。十二指肠球部未充盈。提示：胃窦恶性肿瘤（T2）、幽门梗阻、胃周多发淋巴结。腹部增强CT示：胃窦部胃壁明显增厚管腔狭窄（图1-①、1-②），胃小弯侧散在稍大淋巴结。诊断：1.胃窦恶性肿瘤；2.胃淋巴结继发恶性肿瘤；3.幽门梗阻。

因患者年龄大，心肺功能差，患者及家属拒绝手术切除，要求保守治疗。为缓解幽门梗阻及恶心、呕吐症状，拟行十二指肠上消化道造影+胃窦支架置入术。手术过程：患者经口腔表面麻醉，取右侧卧位，经口吞入260cm肠道导丝，向下插入胃中，将输送鞘沿导丝引导下置入胃腔，经输送鞘注入泛影葡胺造影，见胃窦部狭窄造影剂通过受阻（图1-③），引导肠道导丝经胃窦幽门狭窄段进入空肠内（图1-④)。然后经肠道导丝置入5F单弯导管，远端达十二指肠降部再次造影确认狭窄段的长度，再次经单弯导管置入肠道导丝至空肠远端，退出导管。随后调整输送鞘位置及角度，引入支架输送器通过狭窄段，确认支架位置适当后释放22mm×60mm WallFlex Duodenal支架一枚, 支架超过狭窄段两侧 (图1-⑤、1-⑥)。再次口服造影剂，正位和斜位透视显示支架位置适中，造影剂通过顺畅（图1-⑦）。术毕患者安返病房。术后患者返酸、呃逆、恶心、呕吐明显缓解，逐渐恢复正常饮食，一般情况较前好转后出院。

2 讨论

胃癌幽门梗阻的治疗方法有放疗、化疗、免疫治疗以及胃空肠吻合术，但是部分晚期患者无法行手术根治术，为保持肠道通畅或肠内营养支持，可采用经鼻肠营养管置入术或支架植入术，恶液质患者需给予肠外营养[1]。因此，经DSA引导或胃镜下支架置入术治疗消化道梗阻在临床上已广泛应用，可有效缓解消化道梗阻症状，改善患者营养状况，提高患者生活质量[2-4]。由于腹膜支架易发生移位，且输送器较硬，不易通过肠道弯曲，因此临床上常用裸金属支架治疗胃癌幽门梗阻[5]。而且裸支架可以防止十二指肠大乳头被覆盖，减少胆汁和胰液潴留的发生率[6]。幽门支架植入过程中，由于胃腔宽大缺乏支撑，导丝或支架输送器容易在胃内盘曲，无法顺利通过狭窄段[4,7]。通过输送鞘位置和角度调节可很好的形成支撑，使导丝顺利通过，减少手术时间。

本病例是利用12F输送鞘辅助将十二指肠支架置入幽门狭窄段，治疗胃癌导致的幽门梗阻，手术过程顺利，术后患者梗阻症状明显缓解。输送鞘(商品名：Steer Ease)采用血管鞘与软轴组合的结构，由输送鞘、输送钢缆、导引鞘、导丝组成。其中输送鞘和导引鞘主要采用聚乙烯材料制成，输送钢缆和导丝主要采用304不锈钢材料制成。与非输送鞘治疗相比，十二指肠支架输送鞘可节省手术时间，降低了透视时间和术中辐射剂量[8]。消化道支架植入时，通过导丝引导，输送鞘可顺利通过咽部，支架通过时对咽部的刺激明显减小，可选择直径较大输送鞘，以利于支架输送器通过。术中可以通过调整输送鞘的位置和角度，顺利诱导导丝通过狭窄段，在支架通过狭窄段和释放过程中，输送鞘可提供良好的支撑作用，防止支架在释放过程中移位。同时缩短了术者操作时间和术中透视时间，降低医患辐射剂量[9-11]。

术中应注意以下几点：导丝、输送鞘需充分润滑, 避免损伤导管；插入输送鞘及支架时, 应保持导丝固定, 防止导丝滑出；导丝通过狭窄段时，应适当调整输送鞘位置，多角度透视明确梗阻位置后精准操作，防止导丝盘曲、打结；支架释放后在透视下退出输送鞘，避免支架随输送鞘脱出或移位[8]。

输送鞘辅助消化道支架置入利用输送鞘的硬度和支撑，克服了常规导丝偏柔软、易卷曲的缺点，可有效防止胃肠道的黏膜损伤，使导丝快速通过消化道狭窄段，并引导支架顺利通过狭窄，为支架释放和定位提供支撑。此方法操作简单，置入成功率高,支架定位准确，患者耐受性和依从性好，无严重并发症，对于支架植入困难的幽门梗阻的患者可推广和借鉴。