医患共享决策的研究进展

胡思成，严令，张汉卿，李琳（通信作者*）

（1. 长江大学附属第一医院，湖北 荆州 434000；2.长江大学附属荆州医院，湖北 荆州 434000；3. 长江大学，湖北 荆州 434000）

0 引言

医患共享决策（Shared Decision Making，SDM）是指患者方面参与到医疗决策的制定过程，从医生处获取疾病的相关知识，治疗方案及替代方案的相关信息。并根据个人意愿进行选择的过程。自从1972年，Veatch[1]在他的论文Models for ethical medicine in a revolutionary age中首次使用了共享决策，并对共享决策进行解释，共享决策就得到了学术界的关注。在1998年，共享决策第一次被赵杰明[2]教授引入我国后，就在医学领域得到了飞速的发展，学界对于共享决策的认识也日新月异。本文综述了最新的国内外医患共享决策的相关研究，为后续医患共享决策的研究提供参考，并为改善我国医疗环境提供理论依据。

1 医患共享决策的现状

中国悠久的历史根植于儒家思想的中国传统医学伦理，简言之，中国传统医学伦理主要基于仁和孝原则。这代表着中国人更易于接受共享决策。Mitchell D Feldman[3]等人的研究显示，中国的病人较美国的更倾向于家庭参与治疗决策，而且中国医生在进行医疗决策的过程中，对于家庭选择的分量似乎比美国医生大得多。但是多项研究显示，我国患者家庭参与共享决策的实际程度未满足患者或家属的需求[4]。而且地区性的分布比较明显，北上广及发达地区的医患共享决策模式运用得更加普遍，但是欠发达地区的医患共享决策模式运用较少，这可能与当地的经济水平和人们的文化程度，以及人们对于医疗中医患地位的平等的认识有关[5]。此外，此外我国还有像患者对参与医患共享决策的期待和实际参与的程度不相符，患者对家属参与的态度与家属实际参与程度不一致等现象[6]。同时有研究表明，即使是参与了共享决策的患者仍然存在着诸多问题，比如对共享决策意识的缺乏，对疾病知识的缺乏和相关的决策需要[7]。除此之外，我国还处于对医患共享决策研究的探索阶段，诸多理论都是通过借鉴取得[8]。骆佳莉等人通过对CNKI的文献分析了解到我国缺少本土化共享决策共识且临床实践效果差[5]。而且由于我国特殊的医疗体制和家庭关系，国外的经验研究与辅助决策工具，在大多数情况下不是完全适用[9]。医疗制度成为我国开展医患共享决策的最大障碍[10]。因此国家政策的支持是医患共享，决策推行的根本动力[11]。此外医护人员和患者也需要一起努力[12]。

2 医患共享决策模型的构建

自从1984年W M Strull[13]在JAMA上提出了“患者是否希望参与医疗决策？”这个疑问后，全世界的医务人员都在进行不断地探索。2017年ELWYN 等提出更加简洁明了的“团队沟通—决策讨论—决策选择”共享决策三谈话模型[14]。在这个医患共享决策模型中，具体流程如下（1）团队沟通：医生和患者首先要形成团队沟通意识，相互配合，为患者做出最合适的决策；（2）决策讨论：医生在获得足够的综合医学知识后，应以简单易懂的方式告知患者所有治疗方案，并分析其优缺点；（3）决策选择：医生应充分、慎重、准确地利用患者所共享的信息，努力了解哪些治疗是重要的。随着国外共享决策模型的构建，我国共享决策模型的构建也相应地发展起来。高峰等人[15]在恶性肿瘤治疗方面对共享决策模型进行初步的探索，明确了三方决策主体之间的界限。提出医生应该在了解疾病的全部信息以及患者的具体情况后，给予患者充分的信息支持，同时还需要尊重患者的观念及选择，但当患者做出不恰当的决定之后，医生应给予适当的干预。患者也应表现出对医生该有的尊重与支持，对医生的专业判断给予充分的信任，不去干涉医生的专业判断。同时家属在医生和患者之间应进行充分的信息传递，并对患者给予一定的支持和选择的矫正，鼓励患者积极参与到决策中。顾芳慧等人[16]通过在价值导向型医疗视角下探索促进患者全程参与医疗决策的方法。以病人为中心，以患者的健康和体验为导向，让患者参与到医疗决策之中。并沿着价值指向型医疗的根本命题,健康水平的监测、疾病和两种信息的取得,患者的共享决策,参与医疗的患者的安全,患者的最终报告,参与患者自我管理,组织或参与相关活动等7个过程、活动的动作、试图提出构建框架。同时牟玮等人[17]基于对叙事医学、循证医学的中西医临床共享决策模式构建的初探，形成了患者“决策手册，医患会面，护患会面”三板块的医患共享决策模式。具体包括:医务人员的决策能力的培训,为病人提供循证证据收集和叙事决定手册,培训医务人员对病人的决策支持和咨询,如护士和病人的交流,为了充分整合循证医学和医学之间的叙事优点来提高临床决策过程和效果。张雅芝等人也在Jonsen Albert的四盒子理论的基础上构建了基于临床决策理论的癌症病人共享决策概念框架[18]。

3 医患共享决策的优点

国内研究表明。医患共享决策可以提高患者疾病的了解[19]。患者了解了自身疾病的相关知识后，则更愿意参与到医院共享决策之中，这有利于患者维护自身的利益。由于患者对自身疾病的了解，患者的依从性也会增强[20-23]。这不仅有利于医疗相关活动的开展，而且对患者自身健康的恢复也有好处。同时由于掌握了基本的疾病知识，患者会了解到健康促进行为和健康危害行为。患者会有更强的自护能力[21,24,25]。不仅如此，在相同的医疗环境之中，运用医患共享决策会增加治疗的效果，从而能够减轻患者的痛苦并使患者能够得到更好的转归[20,23,26]。此外患者的生存质量也会有所提高，这一点在癌症患者身上表现得十分突出[27]。同时患者的并发症的发生率也会大大的降低[21]。通过进行医患共享决策，医护人员不仅对患者疾病的各种细节有了全面的了解，同时认识到患者的价值观、情感态度和治疗体验，医护人员做出决策的质量也会上升[28-30]。在医患共享决策之中，由于得到了医务人员和家庭的支持，患者的心理状态也会有所好转，焦虑抑郁等情绪得到改善[25,31,32]。在医患共享决策之中，医生的治疗决策，患者的依从性以及疗效都得到了普遍的提高，减短了疾病治疗的时长，患者治疗的花费会减少[22,33]。这不仅减轻了患者的经济负担，同时也能减轻我国的医保压力，改善我国医疗环境现状。由于患者生理、心理以及经济的负担都得到了缓解，患者对医疗行业的满意度提高[24,28,32]。医患之间的冲突也相应的减少[34]。

4 医患共享决策的影响因素

4.1 患者因素

目前研究发现，年龄会影响患者参与决策的程度，随着年龄的增长，患者更喜欢把决策权交给医生[35]。这可能是因为随着年龄的增长患者的理解能力越来越弱，同时会并发多种疾病，部分疾病可能会对患者的意识造成影响。同样性别也会影响患者对于医患共享决策的态度[36,37]。女性更愿意在决策中发挥积极的作用，同样他们也更愿意参与到医患共享决策之中。此外，文化程度也会影响患者参与决策的态度。文化程度越高，认知功能越强的患者更愿意参与临床决策[6,35,38]。可能是因为患者的文化程度越高，理解能力越强，以了解疾病的相关知识。并且文化程度较高的患者在治疗过程中更能知道医患地位平等，从而更愿意主动的参与到决策之中。人的性格也会对患者参与医患共享决策造成影响。内向性格的患者不愿意主动参与决策。相反，外向性格的患者更愿意主动参加决策[6]。经济状况较好的患者会更加积极的参与到临床决策中，而经济状况较差的患者对医患共享决策则是消极的态度[39]。同时，如果患者是自费医疗，则更愿意主动参与决策[35]。此外，患者参与共享决策的能力也会影响患者参与共同能力的倾向[40,41]。患者的共享决策能力，与患者掌握疾病相关的知识和对自我决策的认同。以及文化程度和选择偏好有关。家庭对患者参与共享决策的影响也不可忽视，一方面由于东方社会中患者和家属的紧密联系，使得当患者在进行自主决策时会受到家庭的影响，另外一方面家庭的支持会促进患者参与到医患共享决策之中[42]。同时对于部分患者，特别是癌症患者来说，是否第一次入院手术，同样会影响患者参与医患共享决策的态度[35,43]。

4.2 医疗因素

在实际医疗工作中，由于住院的人数,利益驱动,等因素的影响，使医生分布给医患共享决策的时间通常是少的,实现共享医患决定是不够的,这限制了病人对医生的医学知识的思考时间,不能完全理解,梳理知识，并获得与自己的情况最符合的决策,更不能对临床医生的决策提出问题和顾虑，和他一起讨论问题，形成良好的沟通和关系[44]。医疗服务的连续性会阻碍医患共享决策的进行。在我国这一特殊的医疗制度下，人们的就医行为往往不是连续的，这就导致医生对于患者的病情的细节往往没有充分的了解[40,45]。医务人员与患者的支持性交流会影响患者参与共享决策。医务人员多与患者进行交流，会促进患者加入到共享决策中[46]。但是有学者通过对文献的分析以及采用问卷调查的方式发现（1）人口社会学特征对医生同理心能力的影响。认知共鸣和情感共鸣根据年龄、工龄、学历、职务、医院种类、医院等级、各科医生的不同；（2）医生的社会学特征对医患共享决策有影响。综合医院的医生与患者共享意见决定的情况比专科医院的医生好；（3）医生的认知共感能力和观点的选择对，情感关怀以及想象力对患者了解疾病相关信息与治疗的疗效都有正向作用 ;但是情感共鸣中的个人痛苦会对患者造成不利影响[47]。同时，医务人员对于共享决策的态度，也会影响患者参与共享决策。部分医生认为有些治疗方案不适宜让患者参与其中或对没有参与共享决策倾向的患者不进行共享决策的支持[48]。临床最佳治疗的不确定性同样也会影响患者对共享决策的态度[49]。

4.3 其他因素

环境因素也会影响患者对医患共享决策的态度。在现有的医疗环境中，大部分医院没有一个安静且私人的环境让患者表达自己的想法。诊所和病房都没有一个相对独立的空间。复杂的医院环境可能会导致患者隐私的泄露。正因为如此，大多数患者都不愿意与医生分享他们的情况[50]。在我国的医疗体系之下，医疗保险对患者参与医患共享决策的影响也不可忽略[6,35]。国家应积极健全医疗保险相关制度，扩大医疗保险范围。这样患者就会更加积极的参与到医患共享决策中，更好的维护患者的权益。决策辅助工具的运用也会影响患者在医患共享角色的体验与参与医患共享决策的态度[11,51]。相较于常规护理,决策辅助工具让患者了解了更多疾病的相关知识，相关风险，从而减少了决策冲突。由于生活的地域不同，受着不同的文化影响，患者从而产生了不同的价值观，这同样会对患者参与医患共享决策的态度造成影响[38]。

5 小结

医患共享决策，自从被提出以来就得到了医学界的广泛关注，无论是对患者还是对医疗工作者，医患关系，甚至是对整个医疗体系而言都在一次次实践中被证明是有效的。患者个人的因素，医疗方面的因素，以及环境文化经济和医疗保险制度方面的因素都会影响患者参与医疗共享决策的态度。了解患者参与医患共享决策的影响因素有助于促使临床工作中促进患者参与到医患共享决策中。当然医疗制度作为一个非常重要的影响因素，需要国家逐步改善。虽然我国的医患共享决策现状落后于西方国家，但是随着国内学者更加深入的研究，我国共享决策相应模式、量表、以及在临床之中的，运用一定会越来越成熟。