干眼的现状与进展

张筱微,苟永鹏,张如宏

（联勤保障部队临潼康复疗养中心，陕西 西安 710600）

0 引言

干眼(dry eye，DE)是多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎症、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和/或视功能障碍[1]。其病因包括泪腺萎缩、睑板腺功能障碍、眼表炎症、屈光手术、神经感觉异常等。DE病程时间较长，症状较轻时往往被患者忽略，等病情严重影响工作和生活时才引起关注。因此，DE属慢病管理的范畴，其防治成为人们关注眼健康的重要内容。

1 流行病学

随着社会信息化程度加快，各种电子设备，网络通讯设施广泛应用，对眼睛视觉系统造成的改变，使DE已成为慢性高发眼病。DE主要发病率与年龄、性别、终端视频相关。笔者在临床体检中发现，近千名参加体检人群中DE的发病率20.4%，与《中国干眼专家共识（2020年）》我国DE发病率约21%～30%[2]基本一致。2018年朱丹[3]等对门诊就诊的841例患者DE流行病学调查分析，DE检出率16.3%，女性22.6%，男性8.8%。2017年蒋栩峰[4]调查发现中小学生视力不良患病率为48.0%，DE患病率为6.7%，渐呈年轻化并有向青少年群体发展趋势。笔者调查受检人群使用视频终端操作时间超过4h而发生DE的人数达33.4%，此人群主要包括行角膜屈光手术，慢性结膜炎，睑板腺功能异常等。

2 常见病因

角膜上皮层外覆盖一层泪膜，对角膜起保湿、润滑、参与屈光的功能。任何原因引起泪膜不稳定触动角膜丰富的感觉神经末梢时，均可导致DE症状的出现。

2.1 生活因素

现如今电子设备广泛普及应用，办公、网课、游戏等已经完全融入到人们的生活，视频终端的高频率、高时长的使用，过于专注而瞬目频率下降，泪液过度蒸发引起DE。部分DE人群甚至与视疲劳症状相互交织，同时发病。Yazici A等报道，约每3-4个电脑长期使用者中就有1个出现泪液渗透压增高的DE[5]。因工作的特殊性或爱美者的追求，选择角膜接触镜，加上镜片的质量层次不齐，机械性的摩擦致角膜上皮层点状缺损，角膜边缘结膜化。佩戴角膜接触镜者，眼瞬目的敏感性相对未戴镜减弱，补充泪膜丢失部分这一功能也相对减弱， 故引起DE。

2.2 眼病

引起DE的眼病因素主要有眼部手术、炎症两类。

2.2.1 眼部手术

角膜屈光手术，白内障、玻璃体切除术，翼状胬肉切除等手术，虽然各自手术的原理不同, 但手术均对眼表的微环境产生影响，术后常常引发DE。尤其是在准分子角膜屈光手术过程中, 角膜刀切断了瓣边缘的角膜基质浅层的神经，术后使角膜感觉减退和瞬目频率下降，引起DE症状[6]。

2.2.2 眼部炎症

目前我国DE专家通常将DE分为脂质异常型、黏蛋白异常型、水液缺乏型、泪液动力学异常型及混合型5类, 其中以脂质异常型最为常见。有研究表明, DE患者的泪液和结膜上皮细胞中IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α和TNF-β等细胞因子水平显著升高，并与DE的严重程度相关[7-8]。纹眼线、睑缘炎、睑缘瘢痕诱发睑板腺阻塞导致睑板腺功能异常。睑板腺通过合成和分泌脂质分布于结膜、角膜表面以减少泪液蒸发，促进泪膜稳定性。睑板腺功能受损可致脂质缺乏，泪膜稳定性下降，泪液蒸发增加，破坏了泪液微循环，引起DE。临床发现睑板腺阻塞明显者，均有不同程度的角膜上皮缺损，同时角膜刺激症状更明显。长时间的睑板腺梗阻，出现睑板腺腺体萎缩。所以，睑板腺开口阻塞是导致睑板腺功能异常的一个重要且常见的因素，应及时疏通睑板腺，有效改善睑板腺功能导致的DE[9]。

2.3 环境因素

人体最适宜的湿度50%-60%，而空调房、暖气房，大风沙尘，寒冷干燥、高海拔等地区，空气的相对湿度<50%，均是不利于眼睛的环境。有文献[10,11]提出，飞机飞行过程中机舱内压力受高海拔平面大气压力影响, 座舱内相对湿度为10%-20%, 眼睛处在一种低湿度环境中，飞行员有比较高的DE患病率。

2.4 年龄与性别因素

随着社会老龄化发展，老年人群器官组织老化，泪腺萎缩，泪液分泌量逐渐减少，导致眼睛干涩而成DE[12]。同样老龄人群中女性DE发病更明显[13]，在性别差异上女性绝经后雌激素缺乏使泪液分泌减少导致女性DE发病率增高[14]，性激素水平的异常可能是导致DE发生的重要因素。虽然近年来性激素在DE发病机制方面的研究逐年增多，然而其影响作用还需要进一步加强研究。

2.5 身心疾病

身心疾病与DE的发生率密切相关，主要是由于疾病导致泪液产生减少或缺乏，不足以对结膜、角膜进行润滑和滋养，一般分先天性泪液减少疾病和获得性泪液减少疾病[15]。家族性自主神经异常(Riley-day综合征)、泪腺发育不全(先天无泪腺)、三叉神经发育不全和外胚层发育不全等疾病属于先天性泪液减少疾病。而系统性红斑狼疮、干燥综合征、多结节性动脉炎、风湿性关节炎、进行性全身硬化症等自身免疫性疾病和糖尿病、焦虑症、抑郁症等疾病都属于获得性泪液减少疾病,均可引起DE。全身免疫系统疾病致使泪腺泪液分泌量下降，此类属于水液缺乏型DE。Liew等提出, DE症患者中患有干燥综合征>10%[16]。DE在原发性干燥综合征患者发生率为64.06%[17]。Hyon JY等研究发现焦虑、抑郁症增加了DE的患病风险[18]。糖尿病患者长期血糖控制不理想情况下，角膜周围神经病变会降低角膜敏感性，抑制神经传导，引起泪腺结构和功能障碍减弱，进而导致DE症发生。沙眼、腮腺炎等常见感染性疾病和眼内烧伤、放射损害等外伤性疾病也属于获得性泪液减少疾病，由于感染、损伤等因素破坏泪腺组织引起泪液分泌减少。

2.6 药物因素

苯二氮卓类药物、抗抑郁药、抗组胺药等，可能会加重DE症状[19]。抗抑郁药可通过抗胆碱能不良反应(抑制睑板腺和泪腺的胆碱能神经纤维)或其他减少泪液分泌的潜在药理机制诱发DE[20]。部分滴眼液含有苯扎溴胺，除了有防腐功能，还是阳离子表面活性剂，直接作用于泪膜,能溶解睑脂而破坏泪膜的稳定性，导致泪液蒸发增加、泪膜渗透压增高，对角膜上皮细胞、结膜杯状细胞、睑板腺细胞等有细胞毒性作用，使得泪膜黏液和脂质的分泌减少[21],长期使用可造成DE。

3 诊断

DE的病因与发病机制较复杂，临床常用DE诊断方法及标准[22,23]：（1）有眼异物感、灼热感、疲劳感、眼红、视物模糊等主观症状之一，DE问卷量表≥7分或眼表疾病指数≥13分,同时患者荧光素染色泪膜破裂时间（fluorescein breakup time，FBUT）≤5s或非接触式泪膜破裂时间（noninvasive breakup time，NIBUT）≤5s或 泪 液 分 泌 试验（Schirmer I 试验）≤5mm/5min；（2）有干眼相关症状，DE问卷量表≥7分或眼表疾病指数≥13分，且5s﹤FBUT≤10s或10s﹤NIBUT≤12s，5mm/5min﹤Schirmer I试验≤10mm/5min，荧光素钠角膜染色点>5个；（3）泪液荧光染色，裂隙灯活体成像显微镜下泪河高度﹤0.35mm；（4）泪液渗透压≥316mOsm/L。符合（1）或（2）+（3）或（2）+（4）可诊断DE。临床中DE常会累及双眼，主要表现为眼干、畏光、灼热、疼痛、发痒、异物感、视物模糊、视力波动、畏惧睁眼或经烟雾刺激流泪等眼部不适，严重者眼睛红肿及充血、角膜上皮破皮、角质化等症状。睑板腺口可见白色角质蛋白堵塞而隆起变形，挤压后呈黄白色牙膏状、颗粒状、稀黄泡沫状的分泌物排出。近几年新型的非接触DE诊断仪器，如：眼前段光学相干断层扫描技术、Lipiview眼干涉仪、共聚焦显微镜等影像学的应用，诊断DE更方便、更精准，为治疗提供有利依据。

4 治疗

4.1 药物治疗

DE的病因复杂，治疗方法也各不相同。西医治疗该病多采取抗炎症治疗、增加角膜表面水液存留治疗，以缓解眼部症状[24]。中医药通过辨证治疗，不仅着眼缓解和改善局部症状及临床指标，更注重调整人体的整体脏腑机能，达到外病内治和标本兼治的功效。早在多年前临床医师已发现采用中西医结合的方法干眼症，将改善局部症状与调整整体机能结合，

以西医手段“治其标”治疗见效快；以中医的整体观念及辨证论治“治其本”，疗效温和、持久、全面，成为有效及发展前景的治疗方式[25]。（1）人工泪液 人工泪液作为国内治疗各种类型DE的常用药物,也是基础性治疗药物，对人体泪液具有替代作用，使用后能达到人体泪液相同的润滑度和润适度。常用的药物有玻璃酸钠、聚乙二醇、羧甲基纤维素、聚乙烯醇、复方右旋糖苷等滴眼液，这些药物粘性高、保湿性好，且疗效安全、顺应性较好。使用中根据干眼症轻重程度不同选择相应制剂，轻度干眼症患者应选择黏稠度较低的，而症状较重的患者应选用高黏稠度的人工泪液[26]。（2）地夸磷索四钠 地夸磷索四钠是P2Y2受体激动剂，是新型抗干眼症药物。能促使结膜上皮细胞泪液的分泌以及结膜杯状细胞对黏蛋白的分泌，使睑板腺脂质分泌增加，提高泪液脂质层厚度，从而增强泪膜稳定性，改善各型DE症状[27]。（3）小牛血清蛋白提取物眼凝胶、人表皮生长因子眼用凝胶 此两种凝胶能在角膜上皮外面形成保护膜，加快角膜缘干细胞修复再生，用于眼手术后DE预防和治疗。（4）免疫抑制剂环孢霉素A、糖皮质激素 此类药用于全身免疫系统疾病引起的DE，有效缓解眼部刺激症状，但激素类药物长期使用易导致激素性青光眼，在临床使用中需注意。立他司特（Lifitegrast）作为治疗干眼症新药，通过减少炎症介质释放而减轻炎症反应，改善患者症状和体征，比环孢霉素A有更好的用药顺应性，使用后未见严重眼部或全身不良反应发生[28]。（5）性激素治疗[29]性激素作用于眼部靶器官, 能够调控泪腺、角膜、泪膜、睑板腺的发育和分泌，改善免疫、保护眼表、抗炎的效果。临床中可用尼尔雌醇来调节绝经期女性的性激素水平来缓解眼部干燥症状。（6）中医药治疗 在中医理论基础上，以整体观念和辩证论治方法指导下的中药汤剂、熏蒸、针灸、按摩等是最常用的治疗手段[30]。中医学中 DE属于“白涩症”的范畴，认为干眼症发生与五脏有关，特别是与肝、肺、肾三脏关系密切[30]。从脏腑辨证来看，肝、心、脾、肺、肾与水液代谢均有关。“肝藏血，主疏泄”，“肝开窍于目，在液为泪”，在肝疏泄功能下保障水液在体内输送运行；同时“心主血脉”、“津血同源”，心亦参与水液代谢的调节；“脾统血，主运化”，水液生成赖于脾的运化水谷；“肺主行水”、“通调水道”而调节水液在全身分布；“肾主水”通过“气化”调节水液正常运行[31]。可见五脏对水液代谢均有调节作用，更主要是以肝的疏泄功能通利水道，调节水液在体内升降运行，同时依赖脾的运化，肺的宣发，肾的气化使水道通畅，水液输布正常[32]。从气血津液辨证来看，主要是津液亏虚症，多因脾胃虚弱，进食减少，津液生成减少或燥热伤津，津液匮乏不能滋润、濡养眼窍。总之，干眼症之病机为不外乎“六淫”致病，使脏腑调节血液代谢输布的功能紊乱，常见证型有肝经郁热、脾虚气弱、肺阴不足、肝肾亏虚、气阴两虚等[33]。治疗上以疏肝清热、健脾益气、养阴清肺、补益肝肾等方法为治疗原则，用药多采用逍遥散、归脾汤、养阴清肺汤、杞菊地黄汤等经典名方加减治疗[34,35]。其他中医药治疗方法如中药超声雾化法、熏蒸法、离子导入法、针灸、按摩以及针药结合等方法不断应用于临床，扩大了中医药治疗手段，在临床治疗上取得了一定辅助治疗作用[36]。

4.2 物理治疗

物理治疗以其“绿色”、“环保”的独特治疗方式，在DE的治疗中深受患者喜爱，治疗过程方便、便捷、安全无副作用，传统物理治疗方法如熏蒸疗法、雾化疗法、眼周按摩与按摩仪、中药热敷治疗、 湿房镜等疗效可靠，应用广泛。随着对DE疾病的认识加深及对治疗方法的创新，更是衍生出许多现代物理治疗方法，如绷带镜与巩膜接触镜、强脉冲光治疗、 Blephasteam湿室升温护目镜、LipiFlow热脉动治疗等等[37]，进一步拓展了DE治疗方法，提高了DE治疗效果。在治疗中根据患者病情选择可靠、方便的治疗方法单用或联合几种使用。例如湿房镜是一个相对密闭空间能减慢眼表泪液蒸发，达到间接保存眼泪润滑眼球的作用；同时加温型湿房镜可软化睑板腺内睑脂，加快油脂排出，增加泪膜中脂质层厚度，制止泪膜过快蒸发，单用此湿房镜就可以达到很好的治疗效果。睑板腺阻塞引起的DE，热敷联合按摩使睑板腺口充分扩张，加速睑脂的排出，参与泪膜重建，从而缓解DE。此方法简单、无创，安全性高。泪点封闭是通过物理堵塞的方法增加泪液在眼结膜囊中停留时间，来滋润和保护角、结膜表面，是一种治疗效果较好的方法。以前采用的胶原栓子和硅胶栓子在治疗中多少都存在一定的副作用，经过改进选用疏水性丙稀酸聚合物——Smart Plug泪点栓子后，栓子可随眼部温度变化而自动缩短、增粗，从而与泪小管相吻合，避免了不必要的副作用发生，是一种非常好的物理治疗方法，而且操作过程痛苦小，可逆, 还能够避免每天频繁点眼药水的额外操作[38]。物理疗法在DE治疗中疗效可靠，对于慢性顽固干眼症可联合药物、人工泪液、中药、针灸等方法共同使用提高治愈率。

5 展望

DE的危害是巨大的，如不及时医治会发展成顽固性DE，并发角膜炎、角膜溃疡、角膜白斑，影响视力。不但给患者造成极大的心理负担，还造成工作和生活的困扰。治疗DE因病因人而异，治疗中人工泪液是目前治疗DE的主流，多种方法联合使用。在健康体检中发现的DE人群中，追寻患者发病的病因，制定个性化的治疗-保健方案，通过中西医结合治疗，从生活习惯、眼部环境、身心疾病等方面整体调理，提高患者的视觉质量，同时给予该人群在今后的工作环境、生活状态、饮食保健、健康用眼等方面合理化建议，推动精准医疗在DE领域的应用和发展。