激光治疗复发性口腔溃疡的研究进展

黄俊杰，苏葵

（1.暨南大学口腔医学院,广东 广州 510632；2.中山市人民医院口腔分院,广东 中山 528400）

0 引言

口腔溃疡是一种常见的口腔黏膜病，国内外学者对口腔黏膜病进行流行病学分析，结果都得出口腔溃疡发病率最高，且女性比男性患病率高[1-3]。在口腔黏膜溃疡类疾病中，复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous Ulcer，RAU）是最常见的，其患病率约10%-25%。RAU临床特点为口腔黏膜出现近似椭圆的、表面黄色假膜覆盖、中央有凹陷、周围红晕带的溃疡面，病变具有周期反复和自愈性的特征，发病部位多见于唇、颊、舌、软腭、口底等角化较差或非角化的部位[2]。RAU的病因和发病机制尚不明确，可能与免疫、遗传、系统性疾病、细菌病毒感染、过敏、精神心理以及口腔局部刺激等因素有关[4]，其中多数学者认为免疫功能的失常与T淋巴细胞亚群的失衡在RAU的发生发展中发挥重要作用[4-7]。

RAU按大小、个数和持续时间划分为三种类型:轻型，重型和疱疹型，轻型者为典型的口腔溃疡表现，溃疡个数一般＜10，大小不超2cm，一般2周能自愈，愈合后不留瘢痕；疱疹型跟轻型口腔表现大致相同，但发病个数可能＞10，并常伴有全身症状；重型RAU能引起深的、直径超过10mm的溃疡，病变持续6周以上，愈合后可留有瘢痕，占RAU病例的10%-15%[8]，有时溃疡可重叠发生，常致溃疡难以愈合，此时又称顽固性口疮，临床上建议患者进行完整的实验室检查，包括血细胞计数和铁、维生素B12、叶酸的评估，以及排除幽门螺杆菌感染等系统性疾病[9]，对于出现2周或以上治疗后未见愈合表现的病例应警惕与恶性肿瘤鉴别[10]，及时進行活检术送病理学检查。值得注意的是，水果和水的摄入量与RAU的发生程负相关性[11]，有吸烟行为者对溃疡起保护作用[12]，其可能是吸烟使黏膜角化程度增加，然而我们并不提倡患者吸烟。

目前RAU尚无特效的治疗方法，治疗以消炎止痛、促愈合、消除环境诱因、防复发为目的，分为局部治疗和全身治疗[13]，其中局部治疗副作用少，为治疗RAU的首选方法[14]，而对于顽固、重症的，对局部治疗疗效不佳的病例，除了局部治疗外，还可以联合使用激素和免疫调节剂。临床上常用药物有糖皮质激素、促生长因子、消炎止痛类及免疫调节剂等[15]，但部分患者对这些药物不敏感，加上口腔活动不可避免的摩擦和唾液的冲洗，以致药物制剂不一定能获得有效的药物传递，使疗效欠佳。有学者者将激光应用于RAU治疗中并得到良好的疗效。现就临床上常用的激光种类，治疗RAU的原理、种类及疗效等方面作一综述。

1 激光的原理

20世纪60年代末开始，激光疗法在医学上的研究和应用得到迅速发展，在口腔医疗中，激光器的波长在377nm到10 600nm的范围内，为非电离电磁辐射，安全性好。激光安全有效，具有非侵入性和可重复性[16]，应用时患者疼痛感低，出血和术后不适感少，临床医生使用起来术野清晰、环境干燥清洁，从而广泛应用于牙科邻域[17]，目前激光已取代了部分传统的牙科技术。激光是通过电或光刺激介质（气体、液体、固体）产生特定波长的光子，波长决定其穿透组织的程度，当激光到达组织表面时，能对组织产生反射、散射、吸收、传输四种作用[18]。在口腔黏膜病的激光治疗过程中，组织以吸收并转化成热和或机械能起主要的作用，组织的吸收程度受波长和组织介质（游离水分子、蛋白质、色素、无机物等）的影响[19]。根据激发光的活性介质不同可分为多种类型：包括 Nd: YAG 激光、Er: YAG 激光、Er, Cr: YSGG 激光、半导体激光、CO2激光等[20]。当激光照射到生物组织时，可产生光热、光电磁、光化学及生物调节效应等特点，在口腔诊疗中发挥凝固、烧灼、切割、气化、麻醉、促生、组织荧光、缓解疼痛等多种功能。

2 激光在治疗RAU中的应用

2.1 Nd:YAG激光

Nd: YAG激光是由掺钕钇铝石榴石晶体为活性介质的波长为1064nm的近红外激光，属于深穿透型激光。它有两种照射方式:脉冲式照射和连续式照射。脉冲式可以间歇发射激光，能适当减少热积累，避免邻近组织热损伤的可能性而泛用性较高。它的波长不易被水吸收，但却易被色素组织高度吸收，在非接触模式下，激光能量可以穿透几毫米，具有良好的止血、消毒、镇痛效果，有效减少切口感染[21]。Nd:YAG 激光治疗RAU是利用激光接触点产生的瞬间光热效应使溃疡表面组织凝固、坏死、汽化，从而起到止痛止血和杀菌作用。临床上Nd:YAG激光治疗RAU可以显著地缓解疼痛，对溃疡的愈合也有促进作用。杨苏平[22]等对56只大鼠建立口腔黏膜溃疡动物模型进行研究，得出脉冲Nd:YAG激光可以使RAU氧自由基中超氧化物酶 (SOD)活性、丙二醛(MDA)回到正常水平，促进溃疡的愈合。有学者[23]对Nd:YAG激光和CO2激光局部治疗轻型RAU作短期疗效比较得出Nd:YAG激光总有效率高、止痛效果及促进溃疡愈合效果显著，舒适度好。目前Nd:YAG激光治疗RAU以得到医学界的肯定，许多激光治疗仪都建立了一套标准的参数。

2.2 Er:YAG激光

Er:YAG激光由掺铒钇铝石榴石为活性介质的固体激光，波长为2940 nm，以脉冲方式发射，其穿透性差，仅能穿透约0.1mm牙体组织，他的波长对羟基磷灰石和水有很高的亲和性，而口腔软组织中含有高比例的水，因此铒激光可以用于软组织的消融[24]。当激光作用于组织时，组织内的水分吸收大量热，引起组织内局部微爆炸，从而消融病变组织，起到凝结和封闭小血管的作用，有效减少术后肿胀并促进愈合。水-汽能量的转化阻止了热量向周围的传递，因此对组织的热损伤小[25]。国外学者对Er:YAG激光治疗RAU的研究中得出，约41.6%的患者在第3天出现口腔溃疡完全愈合。第5天，所有患者均得到痊愈。总的来说，研究结果表明Er:YAG激光能很快地缓解疼痛并能促进溃疡的愈合[26]，Rocca J P等[27]的另一项研究结果也支持这一观点。

2.3 Er,Cr:YSGG

Er，Cr:YSGG激光器，又称水激光器，其活性介质为掺铒和铬的钇钪镓石榴石，波长为2780nm，属于中红外固体激光。其作用机理与Er:YAG激光相似，但Er，Cr:YSGG激光与水和羟基磷灰石有着更相近的波长，亲和性更高，当作用于软组织时，组织对Er，Cr:YSGG激光有更好的吸收。使用Er，Cr:YSGG激光能显著缩短治疗RAU愈合期，有效减轻患者疼痛及创面水肿的症状，并有一定的杀菌作用[28]。黎淑芳[29]等对72例RAU患者使用Er，Cr:YSGG激光治疗后发现，激光组溃疡愈合时间和有效率均高于对照组。国外一项用Er，Cr:YSGG激光治疗复发性口腔溃疡的随机对照研究中，对试验组采取参数为能量0.25W，频率20kHz，关闭水，空气10%，能量密度5 J/cm2的非接触模式下扫描溃疡病灶区域表面20s，结果在治疗后的1天溃疡就有显著的愈合和疼痛减轻效果[30]。

2.4 半导体激光

半导体激光又称为Diode激光，其介质主要由铝、镓、砷、铟化物组成，根据活性介质的不同，波长约在800~980nm之间，属于近红外线固态激光，以连续或门控脉冲模式发射。半导体激光主要对组织色素（黑色素）和血红蛋白具有亲和力，在不改变细胞周期的情况下，能促进成纤维细胞增殖和分化，有利于止血、伤口愈合和缓解疼痛。有研究表明，半导体激光照射是治疗RAU的有效办法，可以加快组织愈合，减轻疼痛感觉等[31]，这可能与溃疡炎症组织中有高浓度的色素物质有关。

2.5 CO2激光

CO2激光属于中远红外线、气体激光，是肉眼不能察觉的，其活性介质为二氧化碳，波长为10 600nm，以连续或脉冲方式发射。CO2激光穿透深度很浅，对水有很强的亲和力，当被CO2激光辐照的物质含有大量水(如软组织)时，表面碳化和热穿透较少。其主要原理是激光的热效应，即瞬间释放光热能量，通过聚焦照射，使组织细胞内水分蒸发和消融，碳化溃疡部位，从而产生清晰的术野和良好止血效果，并能减少血肿形成，但碳化组织却会延迟伤口的愈合。有学者将RAU患者分为三组：脉冲CO2激光组、连续CO2激光组和对照组。使用功率为261W、脉冲持续时间为180μs的脉冲CO2激光器和功率为1W、辐射持续时间为5-10s的连续CO2激光器。对照组使用0.1%曲安奈德软膏外用。这项随机对照试验的结果表明，与对照组相比，二氧化碳激光，无论是脉冲辐射还是连续辐射，对阿弗他溃疡疼痛的缓解都有理想的效果[32]。

2.6 低功率激光

低功率激光是指通常波长为630nm~1100nm的红色到近红外区光谱，如半导体激光，而高功率激光是指波长为1100nm以上的激光，如CO2激光等。低功率激光治疗(low - level laser therapy，LLLT)也称为光生物调节或生物刺激，当LLLT以适当的剂量输送时，能量可能被细胞内的生色团吸收并转化为代谢能，从而活化抗炎细胞及促进修复细胞的增殖和分化[33-34]，有效促进复发性阿弗他溃疡创面修复[35]，缩短愈合时间。Hussein H等[36]为了评估LLLT治疗RAU的疗效，他们将患者随机分为两组，一组接受LLLT治疗(在非接触模式下，以波长为980nm，功率0.5W，照射四次，每次持续45s)，另一组外用皮质类固醇治疗作对照，记录两组患者治疗后的疼痛程度及病损大小。结果显示LLLT组在治疗后的第二天疼痛程度就与对照组产生显著的统计学差异，在减少病变大小方面，LLLT组也比皮质类固醇组更有优势，该研究指出LLLT治疗RAU是可靠的外用类固醇替代方案。但是，有学者[37]对高低强度激光治疗治疗RAU进行了临床评价，其指出高功率激光对治疗RAU有一定的镇痛作用，而低功率激光治疗对RAU无积极效果。目前由于治疗参数、照射时间、模式等的不同，激光治疗RAU仍需要广泛的临床试验来建立统一的标准，以指导临床工作，提高医疗的质量。

3 总结

由于RAU病因不明，临床上以对症治疗，积极寻找病因为主。RAU可选择局部和全身治疗。其中局部治疗为治疗RAU的首选方法，糖皮质激素作为治疗RAU的一线药物，具有消除炎症，抑制免疫反应的作用，但是激素或其他药物治疗存在一定的副作用和禁忌证，且部分患者对药物治疗效果也不敏感。当患者有明显的药品禁忌证或使用疗效欠佳时，可以考虑使用激光治疗。在溃疡初期，通过激光照射溃疡面以渡过疼痛期，再联合应用药物控制复发，不仅能增强疗效、减少药量，还能减少患者对药物的依赖性及不良反应。激光治疗RAU几乎无不良反应，在促愈合、缓解疼痛等方面疗效明显,多项研究表明应用激光治疗RAU可提高治愈率。总的来说，激光治疗技术操作简单、止痛效果好、术后免缝合，能加速组织愈合、减少水肿和瘢痕，患者恐惧感少[33,38]，但是大部分研究存在照射参数和作用时间的不一，对于激光精准治疗RAU还需要大量的研究来建立统一的标准。激光副作用少，安全性高，但在使用时医护及患者最好都佩戴好护目镜，做好眼睛的防护。