酒精性肝病的中医研究进展

税天云，吴哲

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000；2.湖北中医药大学附属襄阳市中医医院肝胆病科，湖北 襄阳 441000）

0 引言

酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。最初往往表现为单纯性脂肪肝，若失治误治，将会经历酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化阶段，病情严重时可导致肝细胞大量坏死，最终肝功能衰竭[1]。在很多发达地区，ALD是导致肝硬化的首要病因。我国目前尚无全国范围内ALD发病率的流行病学统计，但多份地区性流行病学调查结果显示，我国人群中无论是成年还是未成年，无论是男性还是女性，饮酒率和饮酒量均逐年攀升[1-3]，同时也有研究表明，我国因ALD而死亡的患者数量为总饮酒者的4.5%[4]。除戒酒这项基本原则外，现西医治疗ALD主要是通过营养支持、抗炎护肝等措施，经治疗后患者临床症状虽能有所减轻，但对长期预后及疾病本身的治疗效果并不理想。基于五千年的中医中药理论及世代医家的临床实践，证明中医药在治疗肝病上能弥补西医的不足并能发挥更持久有效的作用，治疗酒精性肝病亦是如此。

1 病因病机

古籍上虽无“酒精性肝病”的记载，中医根据酒精性肝病的症状、体征及致病原因，将此病归纳进“酒癖”“酒瘕”“伤酒”“酒臌”“酒疸”等范畴。清代《四圣心源 卷七》云：“酒醴之性，湿热之媒，其濡润之质，入于脏腑，则生下湿，辛烈之气，腾于经络，则生上热。”酒性湿热，湿性重浊粘滞，停于胃肠，日久损伤肝脾，肝脾失运，继而气滞、痰湿、血瘀相互搏结，有害饮酒无疑是引起此病的罪魁祸首。宋代《圣济总录 第5册》论曰：“胃弱之人因饮酒过度……酒与饮俱不化，停在胁肋，结聚成癖，其状按之有形，或按之有声，胁下弦急胀满，或致痛闷，肌瘦不能食，但因酒得之，故谓之酒癖 。”《诸病源候论·酒瘕候》云：“人有性嗜酒，饮酒既多，而食谷常少，积久渐瘦。其病遂常思酒，不得酒即吐，多睡不复能食……名为酒瘕也。”以上提出先天脾胃虚弱、饮酒无度均是酒精性肝病的病因，嗜酒损伤后天之本，两者恶性循环，所涉脏腑渐广，久病致病情迁延进展。此外，情志内伤、饮食不节亦是ALD的间接病因[5]。

2 辨证论治

近代医家根据患者的表现，进行四诊合参，有些对ALD做了简单明了的分型，有的则进行了更加细致地早中晚期分型。姚志山等[6]人依照中医病症诊断疗效标准将酒精性肝病分为了肝胆湿热、肝胃气滞、肝肾阴虚、脾肾阳虚及痰瘀阻滞型。祝海娟等[7]人则通过分析青海东部地区229例ALD患者，得出占前4位的证型分别是湿热内蕴型、肝郁脾虚型、脾虚痰湿型、肝脾血瘀型。而现在被广泛应用认可的是将此病分为早中晚期，西医分别对应酒精性脂肪肝、肝炎/肝纤维化及肝硬化。为了探索此病的中医证候分布特点，傅克模等[8]人将200名ALD患者的证候分布运用回归分析等方法进行统计分析，得出早中两期分别与“气虚气滞证”、“湿热内蕴、痰湿瘀滞、肝胃气滞及脾虚气滞证”相关，酒精性肝纤维化/肝硬化则与“肝胆湿热证”明显相关。李丹青等[9]人认为早期由于过量饮酒，湿热内蕴，痰浊郁结，肝郁脾虚，宜治以疏肝理气、健脾化浊；中期疾病进展，湿热更甚伤阴，阴虚生内热，缠绵难愈，正气虚弱，气滞血瘀痰凝，宜治以清热利湿、化瘀通络；晚期时病情进一步加重，正气衰弱，肝脾肾同病，气血水互结，此时主要以扶正固本、行气化瘀、逐水利湿为法。方俐晖等[10]人总结田德禄教授的经验，与李丹青等人相比，田老在早期阶段突出“酒毒”，治疗上注重调和肝脾、解酒祛毒；中期宜根据气血痰湿热的偏重、病机的变化，治以调肝理气、化痰消瘀；晚期以虚为主，临床上常表现为“水臌”症候，如《不居集》云：“盖酒性本湿……怯者著而成病，酒即水也。不唯以酒为水，而血气既衰，亦皆随酒悉化为水矣。”治疗应扶正祛邪、攻补兼施，反对使用逐水药，《不居集》亦曰“所以凡治水臌者，而养阴利湿，是诚善矣。”

3 中医药的临床应用

3.1 单味药及药对

因单味药疗效相对局限，目前实际应用于临床治疗ALD的情况少见，陈丰等[11]人运用数据挖掘技术，对多个数据库中运用中药治疗ALD的文献进行分析，得出被应用较多的药物多属解酒毒药、活血化瘀药、利水渗湿药等3个种类。抗炎、抗氧化作用是这些药物的共同点，其中以解酒毒作用为主的是：①枳椇子，胡晓慧等[12]人利用网络药理学和分子对接技术不仅证实了枳椇子能够防治ALD，并探讨了其发挥作用的物质基础与分子机制，陆玑《疏义》中“昔有南人修舍此木，误落一片入酒瓮中，酒化为水也”正指此药。另外，多项研究表明[13-15]，葛根/花-枳椇子、尖叶假龙胆-枳椇子药对在治疗ALD上发挥了“多靶点-多通路-多作用”的作用机制。②葛根，葛根中含有异黄酮类化合物、葛根甙类化合物、三萜皂甙等[16]，研究显示，其主要成分葛根素可加速酒精代谢[17]。其它中药则分别在抑制肝脏脂肪变性及抗肝纤维化方面发挥主要作用，如：①虎杖，籁裕玲[18]通过建立斑马鱼幼鱼模型，利用H&E、油红O、尼罗红染色、自由基荧光探针检测及PCR技术，发现经0.064mol/L虎杖苷干预48h后斑马鱼肝脏的脂肪堆积明显减少。②苦丁，针对探究苦丁对酒精性脂肪肝大鼠作用的一项研究表明，苦丁茶能显著降低血清中的转氨酶，提高肝组织中SOD、GSH-PX的活性，减少细胞毒性物质的生成，达到抗脂质过氧化、保护肝细胞的作用[19]。③其它药物：研究显示，铁皮石斛能改善慢性酒精性肝损伤小鼠的ALT、AST及TC[20]，荒漠肉苁蓉总苷能改善肝脏中脂质沉积和血清中ET、DAO和D-LA含量、促进Nrf-2入核并降低Keap-1和PV1表达[21]。此外，有作者[22-23]研究得出，三七总皂苷、水飞蓟-葛根复合物均可改善肝纤维化。

3.2 中药成方

由于各医家采用不同的分型分期辨证，中药成方所依据的治法特点也不尽相同。

3.2.1 分期论治

ALD早期病性主要为湿、热、痰、毒，病位在肝脾胃。中期痰湿瘀胶结，正虚互见。晚期久病及肾，气血水互结，正虚邪恋。赵文霞教授[24]在早期选用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散、二陈汤加减的同时，加用葛花、枳椇子以解酒毒；中期以茵陈蒿汤、膈下逐瘀汤加减；晚期变证较多，但多使用参苓白术散、实脾饮、真武汤等温补脾肾之品，合用一贯煎滋补肝阴、鳖甲煎丸化瘀消癥。冯崇廉教授[25]早期以柴胡疏肝散或四逆散加减；中期自拟以党参、茯苓、白术、甘草等为主药的基础方，临症加减；晚期则用软肝汤健脾活血，若进展至合并血症、昏迷等，应行中西医结合治疗。

3.2.2 分型论治

张压西教授[26]以佛手、香橼皮、太子参、白术、茯苓、木香、砂仁、柴胡、白芍、黄芩、郁金、生甘草、玄参、柏子仁、炒麦芽等药为主方为肝郁脾虚型ALD患者改善了肝功能。张珊珊等[27]人使用小柴胡汤加减治疗此病肝胆湿热型总有效率达95.35%，肝功能改善效果也明显优于常规西药治疗组。陶峥辉[28]在运用五苓散加味治疗40例湿热蕴脾型的本病患者时，得出总有效率高达90.0%的结论。对于重型如肝阴亏耗、瘀毒内结型的患者，王教授[29]以女贞子、旱莲草、麦门冬、生地、赤芍、朱豆、茜草、泽兰、白茅根、炙鳖甲构成的柔肝解毒汤治疗。

3.2.3 中西医结合治疗

现临床上治疗ALD的方案多为以中西医结合为主，中西医药物联合的探讨也是当今的热点。杨立新[30]将去脂软肝汤与硫普罗宁联用，治疗后患者肝功能与血脂明显改善。李春雅[31]选取110例酒精性肝病的患者，使用复方疏肝活血汤联合多烯磷脂酰胆碱治疗3个月总有效率为89.1%。李术先等[32]为探究清肝化湿活血汤联合水飞蓟宾胶囊治疗ALD的效果，给予98例患者12周时长的治疗，结果显示总有效率达89.13%。

3.2.4 其它

邵铭教授[33]从脾论治，提出疏肝、化湿、活血以运脾，分别使用柴胡疏肝散、平胃散及桃仁、当归等活血药物组方。赵鑫等[34]人认为肝肺通过经络、五行等相互联系，尤以“气血”的关系最为密切，可运用宣肺疏肝、清肺平肝及滋阴养肝之法，即适当佐以杏仁、藿香、枇杷叶、薄荷、沙参、石斛等以顾肺脏。杨震教授[35]从“湿热相火”为论，认为其贯穿于此病的整个过程，治疗时应注意利湿不伤阴、清热不助湿，方用自拟之桃红化浊汤加减。

4 小结

酒精性肝病总由长期大量饮酒，湿毒内蕴，损伤脾胃肝胆，或本就先天脾胃虚弱，脾失健运，肝失疏泄，肾失开阖，气滞气郁，痰湿、血瘀、水结而为病。通过大量文献报道不难得出结论：无论以何种方式论治，中医药在防治本病上均疗效显著且安全。但目前存在仅以动物研究为主、临床观察样本量少、缺少客观统一的评判指标的不足；仅以单味药治疗的实际临床情况甚少，缺乏真实世界的证据；在中西医结合治疗的研究上，还需深刻探究所用中药与西药是否存在药物相互作用影响；中医分期对应西医分阶段缺乏精准界限的问题也亟待解决。如何将中医药治疗酒精性肝病的疗效更科学精准地呈现给大众、如何将其写进诊疗规范与指南是当代中医需要琢磨的课题。