桡骨远端骨折患者手术治疗及术后康复的临床进展

帅胜斌（天津市天津医院，康复医学科 天津 300211）

以往，临床主要采用经皮克氏针闭合复位术、外固定支架固定术等方法治疗桡骨远端骨折。 随着医疗技术的发展和进步，目前桡骨远端骨折治疗主要选择切开复位钢板螺钉内固定手术，该手术都需要内植物固定骨折断端，纠正腕关节解剖结构，改善患者的腕关节功能［1］。 常用的内植物包括髓内钉、桥接钢板、人工腕关节等。近几年，腕关节镜、3D 打印、数字化技术等新型技术为桡骨远端骨折治疗提供更稳定、准确的诊疗效果。临床在面临多样化手术方法中选择最佳术式，应考虑桡骨远端骨折的治疗核心，结合患者骨折特点和康复需求，选择更有效恢复和维持桡骨远端的尺偏角与掌倾角的手术方法，提高患者的康复效果，以实现腕关节早期功能活动的目的，促进腕关节功能的改善。 报道如下。

1 桡骨远端骨折影像学分析

采用影像学技术检查和诊断桡骨远端骨折，可以全面、直观显示桡骨远端骨折患者的骨折线走向、断端位移情况、粉碎程度和受伤机制，还能展现患者掌倾角、尺偏角及桡骨高度丢失情况，有利于为临床紧急救治提供参考。目前，桡骨远端骨折常用的影像学技术包括X 线、CT 和MRI 等，其中X 线并不能准确表达关节面骨折分离程度、具体形态和下尺桡关节对应情况。 对此，患者还需要做出深入的检查，以明确病情的发展情况。CT 通过冠状位和矢状位扫描腕关节面，可以清晰显示桡骨远端骨折形态和干骺端内部骨质情况，并测量中心关节面塌陷程度，可弥补X 线片的不足［2］。同时CT 三维重建影像技术还能准确判断骨折的空间排列和相互关系，为明确内固定方式和手术入路提供准确参考依据。

2 桡骨远端骨折分型

20 世纪90 年代，AO 组织根据桡骨远端骨折严重程度提出新的分型法，将桡骨远端骨折分为A 型（关节外骨折）、B 型（部分关节内骨折或简单骨折）、C 型（复杂关节内骨折）。 每个分型又分为3 个亚型，A 型：单独尺骨远端骨折，即A1 型；桡骨远端无嵌插、粉碎性骨折，即A2 型；桡骨远端出现嵌插、粉碎、骨折，即A3 型。 B 型：桡骨远端矢状面骨折，即B1型；桡骨远端背侧缘骨折，即B2 型；桡骨远端掌侧缘骨折，即B3 型。 C 型：关节内出现2 块骨块，无干骺端粉碎，即C1 型；关节内出现2 块骨块，伴干骺端粉碎，即C2 型；粉碎性关节内骨折，即C3 型［3］。上述分型法是目前临床公认较全面使用的分型法，对骨折固定方式、手术入路的选择和预后评估均有指导意义。

3 桡骨远端手术治疗及术后康复效果

3.1 手术入路选择

3.1.1 掌侧入路掌侧入路需要根据患者桡骨远端骨折骨块和内固定位置所决定，既可偏向桡侧，又可偏向正中。 偏桡侧入路是从桡动脉与自桡侧腕屈肌肌腱的间隙进入，向尺侧牵拉拇长屈肌，术中剪切前方肌，剥离骨膜后，能够充分暴露舟状窝掌面骨块和乙状切迹掌缘，进而复位骨折端［4］。 通过骨折间隙撬拨或手法复位关节面，能有效纠正患者的尺偏角与掌倾角。在内固定手术治疗中，选择行掌侧入路具有几点优势：（1）减轻手术操作对骨性结构与桡骨远端腱鞘的影响，手术安全性高，可促进患者术后快速恢复；（2）为掌侧的骨皮质和屈肌腱提供较大的空间，不会损伤掌侧韧带结构，确保桡骨掌侧面平坦性，可以获得较好的复位效果，有利于患者预后改善。但掌侧入路也存在一定的缺点，该入路需要部分切断或完全切断旋前方肌，扩大显露面积，而术后是否需要修补仍需进一步探讨。

3.1.2 扩展的桡侧屈腕肌入路桡侧腕屈肌腱入路是指在骨膜下解剖、松解桡侧间隔、旋前骨折近端的扩展下形成的手术入路，能弥补掌侧和背侧入路的不足。 扩展的桡侧屈腕肌入路是先从前臂远端桡侧腕屈肌腱建立纵行切口，再将腕横纹处折弯，最后形成三角区域。同时先建立Henry 入路，再将第一伸肌腱间室鞘管切开，牵拉拇长展肌腱，暴露肱桡肌腱桡骨茎突止点，阶梯样切断肱桡肌肌腱，旋前骨折近端，充分暴露桡骨远端、背侧和掌侧关节骨块［5］。 暴露骨折区域后，直视复位背侧骨折块，采用近排腕骨复位模板对存在粉碎塌陷的关节面骨块进行间接性复位，干骺端植骨，旋后桡骨近端，用克氏针临时固定恢复桡骨连续性。 其入路优点在于旋前骨折近端复位，可以充分暴露骨折断端空间，不仅避免背侧切口破坏背侧软组织铰链，还保护了背侧骨折块的血运，保留完整的背侧软组织合页，使手术复位后，维持骨块位置，并完整包裹植骨。

3.2 手术方法及康复效果

3.2.1 经皮克氏针闭合复位 手术经皮克氏针闭合复位手术操作简单、创伤小，其是一种微创手术，临床采用该手术治疗不稳定性关节外骨折且干骺端粉碎、背侧移位患者较多，也可适用于不稳定性骨折合并软组织损伤者。 该手术通过翘拨复位骨折块和关节，并穿针固定碎裂或塌陷的骨块，使粉碎骨块成为一体，便于骨折复位、髓内钉或钢板的植入［6］。 值得注意的是，经皮克氏针并不能承受较大的负荷，难以支撑和维持干骺端粉碎骨折。 经皮克氏针闭合复位手术可配合外固定支架手术和石膏外固定手术，预防复位后骨折再移位。 在桡骨远端粉碎骨折行外固定架固定或石膏外固定手术前，需采用克氏针固定桡骨背侧或掌侧小切口、茎突，再复位关节面，确保腕关节解剖结构恢复正常，预防创伤性关节炎的发生。

3.2.2 切开复位钢板螺钉内固定手术 切开复位钢板螺钉内固定手术的手术入路包括背侧入路和掌侧入路，两种手术入路均能有效复位和固定骨折端，其中掌侧入路应用比较广泛，主要是因为该入路可以减少术后并发症，关节功能恢复更快。切开复位钢板螺钉内固定手术可分为变向锁定钢板内固定术、非锁定钢板内固定术和锁定钢板内固定术，内固定装置包括锁定加压钢板、T 型钢板。 其中，锁定加压钢板是钉板一体装置，可以避免内固定松动，还能预防桡骨短缩、关节面塌陷。 李有斌等［7］采用掌侧锁定钢板治疗老年桡骨远端骨折，结果显示掌侧锁定钢板患者的腕部评估(PRWE)评分高于非手术治疗患者，患者握力恢复效果显著，关节活动度良好。

3.2.3 髓内钉固定手术 髓内钉固定手术是桡骨远端骨折治疗的新型手术之一，不仅能恢复关节面解剖结构，重建骨折端生物力学稳定性，还能不破坏骨折断端血运，减少内植物磨损肌腱的发生，对粉碎性骨折治疗具有显著优势。 孔召荣［8］对比钢板固定与弹性髓内钉固定手术治疗小儿桡骨远端骨折的效果，结果显示弹性髓内钉固定术患儿腕关节恢复效果优良率为97.87%，高于钢板内固定术患儿的87.23%，弹性髓内钉固定术患儿术后尺偏角和掌倾角等评分显著提高，能配合早期腕关节康复训练，关节功能恢复效果令人满意。

3.2.4 关节镜辅助内固定技术 葛新［9］分析关节镜微创手术辅助Wristore 外固定架治疗桡骨远端关节内骨折的临床效果，结果显示关节镜微创手术辅助外固定架治疗患者视觉模拟疼痛评分、腕关节功能评分显著降低，有效恢复患者关节功能评分，而且手术切口长度、手术时间短。这是因为关节镜可以插入关节内部，通过透镜将关节内部结构呈现在监视器上，直接观察关节面平整程度，有利于精准完成骨折复位，减少手术创伤，从而获得满意的治疗效果。

3.2.5 三维打印内固定手术 徐贵升等［10］分析3D打印技术结合掌侧锁定骨板内固定手术(DVR)治疗桡骨远端AO-C 型骨折的效果，结果显示3D 打印技术联合掌侧锁定骨板内固定手术患者的腕关节功能评分优良率为86%，显著高于单纯掌侧锁定骨板内固定手术患者的70%。 这是因为3D 打印技术可以重建骨折和虚拟复位骨折，制作患者骨折模型，能清晰完整显示关节面骨折情况，确定接骨板固定的理想位置，为下一步手术提供良好基础，使骨折复位更精准［11］。

4 桡骨远端骨折术后康复

桡骨远端骨折术后康复治疗主要包括肢体运动训练、中药、针灸等，均取得不错的疗效，可保证患者手术治疗效果，促进预后的改善［12］。有研究［13］对桡骨远端骨折患者采用针刺联合早期功能锻炼进行术后康复治疗，结果显示针刺联合早期功能锻炼干预患者术后万关节功能评分、桡骨指标和腕部肿胀程度均优于单纯早期功能锻炼患者，日常生活能力得到显著提升。 这是因为桡骨远端骨折术后患者局部疼痛肿胀和腕关节长期制动，导致手术局部血液循环不畅，不利于关节功能的恢复［14］。早期功能锻炼虽能促进关节软组织血液、淋巴循环，但效果并不理想。针刺腧穴可以促进患肢经气血运，散瘀消肿，加快骨折愈合；对外关、足三里、大陵进行针刺，能温经通络、消肿止痛，为患者开展早期功能锻炼做好基础。也有研究［15］对桡骨远端骨折患者进行中药熏洗联合功能锻炼干预，能预防患者术后腕关节僵硬。 有研究［16］认为持续被动运动可以增强桡骨远端骨折患者术后康复效果。因此，在采用手术治疗桡骨远端骨折患者中，应配合康复治疗，更好地促进预后改善。

5 小结

桡骨远端骨折主要由骨质疏松、高能量损伤所引起，随着临床对腕关节解剖结构和生物力学的深入研究，桡骨远端骨折手术入路、治疗方法也不断革新，而且治疗效果也越来越好。 目前，单纯采用一种手术治疗桡骨远端骨折仍存在不足，对此，临床医师需根据患者的骨折特点，制定个体化的手术治疗方案，选择多种术式联合治疗的方案也可能会得到较好的疗效。