大柴胡汤治疗2 型糖尿病患者的临床应用进展

梁友侠（天津市武清区东蒲洼街卫生院中医科，天津 301700）

糖尿病是一种慢性内分泌代谢性疾病，其中2 型糖尿病属于非胰岛素依赖型糖尿病，与胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足有关，多见于喜爱食用高热量的食物和肥胖人群［1］。 随着近年来人们饮食不规律，2 型糖尿病发生率也逐渐递增。 2 型糖尿病病情控制不佳，容易引起心脏病、糖尿病足、糖尿病视网膜病变、中风，也可导致患者肾脏衰竭，威胁生命健康。 2 型糖尿病在中医学上属于“消渴”范畴，中医认为其病机主要是燥热阴虚，燥热为标，阴虚为本，治疗当以清热润燥、养阴生津为主。 大柴胡汤源于《伤寒论》，具有内泻热结、和解少阳之效，全方配伍灵活，常被用于治疗邪热内结所致的疾病［2］。 本文对大柴胡汤治疗2 型糖尿病的临床应用价值进行分析，为临床提供参考依据。

1 糖尿病中医病机分析

消渴源于《素问·奇病论》，其中提到“肥者，令人内热；甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。”也有研究［3］表示，患者的生活方式与消渴病证的发生、发展具有密切联系，这对促进患者血糖降低提供新的思路，通过加强患者健康饮食指导，减少糖、盐和高热量食物的摄入，对有效控制血糖具有积极意义。由此可见，肥胖和喜爱甜食人群更容易出现消渴病症。2 型糖尿病患者受到情志失调、遗传因素和生活环境的影响，更容易造成糖、水电解质、脂肪、蛋白质等物质之间代谢紊乱，同时长期大量食用厚味醇酒、肥甘，味厚助阳，损伤脾胃，造成脾胃运化失常，积热内蕴，久郁而化热，消耗津液，最终引发消渴。 这说明内热与2 型糖尿病有一定的关联。《三消论》中提到“五志过极，皆能生热，热盛伤阴，致令消渴”，这也说明情志不畅也与糖尿病发生有关［4］。

2 大柴胡汤方证分析

大柴胡汤方组成为柴胡半斤、芍药三两、黄芩三两、半夏半升、大枣十二枚、枳实四枚、生姜五两、大黄二两，上七味，以水一斗二升，煮取六升，煎服一升。 该方能调畅肝胆之气机，又能表里双解，进而使血运通畅、脉道通利。大柴胡汤是小承气汤与小柴胡汤的结合，以柴胡为君药，配合黄芩解热泄郁、疏利少阳，芍药舒肝止痛；生姜、半夏具有降逆止呕、健脾和胃之效；大黄、枳实具有利气消痞、通阳化结的功效；大枣调和脾胃。大柴胡汤方中的关键配伍是枳实和芍药、黄芩和柴胡、半夏和生姜等几组药对，大黄独用，其作用与剂量有关，可以宣行攻下，能破坚除热。柴胡性凉，起到降火的作用，而黄芩荡热凉心，二者相配，可除内热。诸药配伍，宣展枢机之中，兼以通泄阳明之热结［5］。 诸药合用共奏通下里实、和解少阳之效，是少阳阳明双解之剂。《伤寒论》中提到大柴胡汤证为呕吐下利、枢机不利、心下痞硬、往来寒热、邪犯少阳、心境愁郁等［6］。

3 大柴胡汤现代药理研究

在临床治疗糖尿病中，大柴胡汤的应用需要根据中医理论体系和异病同治理念，才可确保药物能充分发挥作用，同时也可以结合药方中的现代药理作用，加减配方治疗糖尿病合并症。 大柴胡汤处方中每一种药都具有重要作用和功效，故每味中药的作用都应当给予重视。 现代研究［7］表示，柴胡具有调节免疫功能的作用，不仅能疏导气机，还能降脂保肝，其含有胡皂苷、甾醇和多糖等成分，可以抗菌抗炎，对金黄色葡萄球菌、结核杆菌和溶血性链球菌具有较强的抑制作用。 同时柴胡皂苷和挥发油能对多种致炎因子引起的炎症进行抑制，阻止白细胞游走，还可以兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质内分泌轴，增强糖皮质激素抗炎作用，直接抑制致炎因子的释放。 此外，柴胡醇可以促进酶的产生和释放，使患者血清中的总胆固醇和三酰甘油水平降低。 黄芩中的黄芩苷和黄芩素成分能保护胰岛组织，并抑制氧化应激反应，也能减轻炎症反应、抗内毒素，并预防高血糖引起的其他脏器组织病变。枳实可以刺激肠胃蠕动，并保护血管，降低血管通透性，提升代谢水平，降低血脂、血糖［8］。芍药可以调节患者血清中脂质代谢平衡。半夏具有抗腹泻、促进肠道蠕动的作用，也能促进脂质氧化，降低全血黏度，预防高血脂的发生。 生姜具有促进新陈代谢的作用，还能通过不同机制发挥减肥效果［9］。 大黄能双向调节胃肠功能，在治疗便秘和腹泻方面具有显著效果，具有利胆保肝的作用，其大黄素、大黄酚成分能抑制幽门螺杆菌，保护胃黏膜；大黄素、大黄酸能抑制肾髓质钾离子、钠离子，延缓慢性肾衰竭的进展，同时还能改善血液流变学，降低血脂、血糖，降低胰岛素抵抗。 大枣含有黄酮类、糖类、有机酸和维生素类等成分，能保护肝脏，纠正胃肠病损，也具有调节血脂、血糖的现代药理作用［10］。

4 大柴胡汤在糖尿病治疗中的临床应用

近年来，大柴胡汤广泛应用于消化系统、泌尿系统、内分泌代谢等疾病治疗中，临床发现，该药方在治疗内分泌代谢性疾病方面具有广阔前景，通过加减化裁、灵活应用，可显著增强糖尿病患者治疗效果。 有研究［11］采用大柴胡汤类方治疗初发肥胖2 型糖尿病，结果显示患者治疗1 个月后餐后2 h 血糖、空腹血糖显著低于治疗前，但对降低患者血脂水平效果并不显著。由此可见，采用大柴胡汤对肥胖2 型糖尿病患者治疗具有促进作用。 也有研究［12］采用大柴胡汤加味联合西药治疗肥胖型2 型糖尿病，在基础方上增加瓜蒌、黄连、甘草，可显著减轻患者大便秘结、体型肥胖、心烦易怒等中医证候，并降低胰岛素抵抗指数，提高胰岛素敏感指数。这说明大柴胡汤加味配合西药治疗可改善肥胖型2 型糖尿病患者的胰岛素抵抗。大柴胡汤加味不仅能促进脏腑运气通畅，还能和解枢机运转，除热消瘀，使血运和经脉通利、畅行，最终改善胃肠运化，降低血脂、血糖。

5 大柴胡汤在糖尿病合并症治疗中的应用

中医药治疗内分泌代谢性疾病多年，能够根据患者的不同证型加减药方，还能对伴发多种合并症的糖尿病活用经方，保证整体疗效。根据大柴胡汤泄浊通腑、清热解郁的功效，在治疗不同证型2 型糖尿病中同样适用，有研究［13］对肝胃郁热型肥胖2 型糖尿病采用大柴胡汤加黄连、知母、赤芍治疗，疗效显著。 黄连清热解毒、燥湿泻火，现代药理具有抗血小板聚集、抗细菌毒素的作用，其小檗碱成分可以抑制肝脏的糖原异生或促进外周组织的葡萄糖酵解作用而发挥降血糖的功效。知母主要用于热病烦渴、阴虚消渴病症，具有除烦止渴、滋阴润燥、生津止渴的功效，其提取物可促进脂肪组织对葡萄糖的摄取，进而降低血糖水平。 赤芍具有散瘀镇痛、清热凉血的功效，药物成分具有芍药苷、芍药内酯苷，可以增加冠状动脉血流量，并抗炎镇痛，赤芍苷能抑制血小板聚集和血栓形成，改善患者的微循环和代谢功能。 因此，对患者的不同证型，适当加用其他中药治疗，增强中药治疗的靶向性。对合并痰郁内结患者，应在大柴胡汤治疗基础上增加车前子、茵陈燥湿泻火，共奏活血祛痰、通腑降浊之效，有效降低血液粘稠度，改善血脂水平；针对合并胰腺疾病患者或肝胆气滞血瘀证者，应增加茵陈、龙胆草、延胡索等中药，共奏疏肝利胆、疏肝解郁之效［14］。有研究［15］应用大柴胡汤加减治疗肝胃郁热证2 型糖尿病合并高尿酸血症患者，可显著降低患者的血氧和尿酸水平。药方中选用柴胡、黄芩、枳实、苍术、白芍、黄柏、法半夏、土茯苓、生薏苡仁、川牛膝、山慈菇、蚕沙，在大柴胡汤中加用苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁，以祛湿泄浊、清利湿热，山慈菇清热解毒、化痰散结，蚕沙祛风除湿、和胃化湿，土茯苓通利关节、解毒除湿，全方共奏利湿泄浊、解郁清热之效， 能缓解糖尿病合并高尿酸血症患者的关节肿胀、活动受限的症状。这表明大柴胡汤不仅能改善内分泌代谢，还能纠正尿酸紊乱。

糖尿病是一种代谢内分泌疾病，蛋白质、脂肪等代谢紊乱，胆固醇合成旺盛，容易增加高脂血症风险，血脂升高会损伤血管内皮，引发高血压。 临床认为糖尿病发病与高脂血症、高血压密切相关，大多数糖尿病患者伴高血压、高血脂。 若糖尿病患者血压、血脂升高，会诱发心脑血管疾病，威胁患者的生命健康。对此，临床通常会采用降糖、降血压、降血脂药物药物综合治疗，而服用大量西药会增加不良反应风险。这时需要配合药性温和的中药汤剂进行治疗，既能保证疗效，又能减少不良反应的发生。大柴胡汤可以抑制脂肪的吸收，调节脂肪代谢，减少脂质在血管的蓄积，还能提高血管弹性，降低血压［16］。 中医对合并高血压患者采用大柴胡汤治疗时，通常增加丹参、三七、茯苓、泽泻，共奏祛风泻热、活血化瘀之效；也可加车前子、生姜通腑降浊、燥湿泻火、活血化瘀，进而降低血液粘稠度，还能调节花生四烯酸类物质和环氧化酶的产生，并抑制前体脂肪细胞分化，促进脂肪细胞分解和凋亡，避免游离脂肪酸抑制胰岛素信号通路而导致胰岛素抵抗，确保胰岛素靶细胞对胰岛素敏感性提升，使血浆葡萄糖被靶细胞摄取，进而降低血糖水平。 此外，在大柴胡汤中，增加大黄、白芍、甘草，可以更好地调节血脂、血压水平，预防糖尿病患者心血管疾病的发生。 通过活用经方，辨证论治，精妙加减，可以更好地阻止糖尿病并发症进展，解除糖尿病病机。

6 结语

近几年，我国2 型糖尿病患病率不断提升，相关并发症发生也呈上升趋势，尤其是年轻患者占比也逐渐扩大。 2 型糖尿病是世界卫生组织提出的危害人类身体健康的疾病之一，位居癌症、心脑血管疾病之后，一旦患上2 型糖尿病，需终身用药治疗，给自身家庭和社会带来一定的负担。目前，中医药广泛应用于2 型糖尿病中，具有多途径、多靶点、安全性高的特点，适用于长期治疗的糖尿病，降糖，同时还可防治糖尿病并发症，提升患者生存质量。本文通过总结近几年的大柴胡汤药理研究和临床应用研究，发现大柴胡汤可有效改善2 型糖尿病中医病证发病病机，调节血糖、血脂水平，减轻胰岛素抵抗，对合并症也具有一定的改善作用。