陈胜辉教授治疗湿热毒瘀型男性不育经验体会

周玉良，陈胜辉（1.江西中医药大学；.江西中医药大学附属生殖医院/江西省中医男科疾病重点研究室，江西 南昌 330001）

男性不育，在祖国医学中被称为“无嗣”“不育”“无子”等范畴。目前认为，夫妻在1 年以上未采取避孕措施，因男方因素导致女方无法正常受孕，则为男性不育症。研究表明，不孕不育在全球范围内发病率约为15%，超过1.86 亿人受其困扰，其中男性因素约占一半［1-2］。 造成男性不育的原因较多，如遗传因素、生活习惯、毒物因素（高温、辐射、化学等）、精索静脉曲张、染色体异常梗阻等。我国目前人口出生率逐渐降低，这将进一步导致社会老龄化加重，国家民政部门为缓解老龄化，现已开放三孩政策，但随着男性不育发生率逐年上升，这就为男性不育症的防治带了极大的压力。 现代医学对于不明原因男性不育的治疗多采取疗效不明确的经验性疗法，中医药在治疗本病具有确切的疗效与独特的优势。

江西省名中医陈胜辉教授从医30 余载，将传统医学与现代医学融会贯通用于男性不育的治疗中，笔者有幸跟随教授出诊，收益颇丰。

1 病因病机

1.1 肾虚为根本病机 陈胜辉教授认为，男子不育症是多种因素综合作用的结果，然而肾虚为其根本病因。肾藏精，主生殖，为先天之本，在男性的繁衍生殖过程中起着重要作用。 男性的生殖系统与生精和肾气密切相关，而天癸是否充盈又与肾气的盛衰密不可分。《内经》中首次提出肾为中心的理论，并对男性生殖进行了系统的描述，其中还提到“天癸，精气也”，把天癸当作生殖功能成熟的标志，其来源于父母给予的先天之精，而其来与竭又和肾气、肾精充盛相关，肾气、肾精充盛，故得意温煦与外溢，故能有子。 《素问》中云：“男子二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，……故能有子”“八八天癸竭，精少，肾脏衰，……则齿发去”， 描述到肾精从男性年幼开始逐渐充实，二八充实，形成精液，可生殖，八八年老，肾精枯竭，精液停。《灵枢》中说到“生之来，谓之精”“两精相搏，合而成形，常先身生，是谓精”，认为肾中先天之精与脾胃的后天之精不断濡养，方产生生殖之精。所以男子的生殖功能变化取决于肾精的盛衰。

1.2 血瘀为重要病机环节 脾为“后天之本”，主运化水谷精微，输送后天之精以养脏腑，精室得滋养则生殖之精充足。 《内经》中“肥甘者令人内热，甘者令人中满”描述了饮食偏好肥甘厚味所致的病变。现代生活节奏快，压力大，饮食不佳，生活作息不规律，吸烟、酗酒等均易致脾损，出现脾虚再与肾不足，则可导致气运无力、气不运血、血运不利，最终导致血运障碍发生血瘀，从而淤阻精室，导致生殖之精化生受困。肾虚、脾虚、脾肾两虚都可因气虚导致无力行血，血行不畅则致瘀。 淤血形成后反而还会影响脾胃的升降功能，使脾虚更甚，脾虚则反使血瘀更甚，形成恶性因果。淤血阻滞脉络，导致脾胃化生水谷精微不足，后天水谷精微匮乏，导致先天之精缺少滋养，淤血同时导致血液运行不畅，肾脏的后天水谷精微与血液充养不足，共同导致生殖之精匮乏。由此可见血瘀也为影响不育的重要病机之一。

2 治法治则

陈胜辉教授结合多年经验，提出“湿热毒瘀”理论与“以通为用，以通为养”的治疗原则，针对湿热毒瘀的病机，改用仙方活命饮加减：皂角刺30 g，金银花30 g，乳香10 g，没药10 g，黄柏30 g，怀牛膝45 g，天花粉30 g，酒当归30 g，延胡索15 g，黄芩15 g，川楝子15 g，赤芍15 g，陈皮15 g，防风15 g，川芎10 g，白术10 g，白芷10 g，甘草5 g，浙贝母5 g。方中金银花具有清热解毒功效，配用黄芩、黄柏清燥下焦湿热；怀牛膝具有活血通络、补肝肾，引诸药下行之功效，当归尾、赤芍、乳香、没药、延胡索、川楝子、陈皮共起行气活血、消肿止痛之功效；白芷、防风通滞散结，使热毒之邪从外透解；贝母、天花粉清热兼消散已凝聚之痰结和未成之脓；川芎、皂角刺具有通行经络，透脓溃坚之功；甘草清热解毒、调和诸药。 诸药共起解毒祛瘀，益肾补虚之功效。本方原用于疮疡三个阶段的通用方，但陈胜辉教授运用于治疗本病，符合了中医学异病同治、辨证论治的原则。

3 验案举隅

患者王某，32 岁，2020 年5 月15 日于江西中医药大学附属生殖医院门诊就诊。患者自诉结婚4 年，婚后未采取任何避孕措施，一直未孕，遂来我院寻求因治疗。 患者从事销售行业，常因工作需要饮酒，自觉双侧腹股沟及睾丸处时长隐隐疼痛，休息缓解，行走时偶加重，平日偶感腰酸软，口臭，便溏，阴部瘙痒，阴囊湿热，夏日加重，性生活时间较短。 查体：患者形体较肥壮，器官外形正常，触诊可及双侧精索增粗并有结节，按压疼痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。 彩超提示：双侧精索静脉曲张II 度。 精液常规检查：精液量1.8 ml， 精子浓度13×106/ml， 精子活力（PR+NP）27%，其中a 级精子（PR）15%，精液液化时间：30 min，正常精子形态率1.9%，精子碎片率（DFI）32.45%，精子质膜活性氧54.22%，线粒体活性氧31.39%，支原体感染阳性，其他检查未见明显异常。 诊断：男性不育症；双侧精索静脉曲张；不育症。 湿热瘀毒证，治法：解毒祛瘀，育肾生精。拟方：仙方活命饮加减。具体方药：怀牛膝45 g，皂角刺30 g，金银花30 g，黄柏30 g，天花粉30 g，酒当归30 g，延胡索15 g，黄芩15 g，川楝子15 g，赤芍15 g，陈皮15 g，防风15 g，川芎10 g，白术10 g，白芷10 g，甘草5 g，浙贝母5 g，乳香10 g，没药10 g。 共30 剂，日1 剂，早饭服用，阿奇霉素0.5 mg/d，7 d。 同时嘱患者作息规律，加强锻炼，避饮酒。一周后复查支原体感染阴性。2020 年6 月20 日二诊，患者诉疼痛症状显著减轻，腰膝酸软消失，其余无特殊不适。 查体：舌红，苔黄，脉滑。 续服，同前。2020 年7 月24 日三诊，患者诉疼痛消失，性功能已恢复正常，无其他不适。查体：舌红，苔薄白，脉滑。复查彩超提示血回流量减少。精液常规：精液量2.6 ml，精子浓度22×106/ml，精子活力（PR+NP）45%，其中a级精子（PR）40%，正常精子形态率3.4%，精子碎片率（DFI）9.73%，精子质膜活性氧12.28%，线粒体活性氧16.60%。 半年后，电话回访获知其爱人已成功怀孕。

按语：该患者体型较为肥壮，较多饮酒，且患有精索静脉曲张，临床上患有精索静脉曲张患者多有不同程度的精液质量影响，且结合该患者的其他情况，导致畸形率、DFI、氧化相关检查都有异常，最终导致不育。被誉为疮疡圣药、外科首方的仙方活命饮收载于《校注妇人良方·卷二十四》，别名神仙活命饮。《摄生众妙方》中，亦记载一方——真人活命饮，两方组成相同，故也是其别称之一。 仙方活命饮配伍精当，由金银花、贝母、防风、陈皮、穿山甲、乳香、没药、赤芍、天花粉、甘草、当归尾、皂角刺、白芷组成，共13 味。 陈胜辉教授去掉穿山甲， 加入了怀牛膝、黄柏、黄芩、延胡索、川楝子、川芎、白术共组成19 味药物。《本草新编》载，君药金银花“无经不入，为消毒之神品……需大用之”，既能补阴，又善于消毒，而痈疽发背热盛之证，多兼阴液耗伤，正好契合；它有效成分中，黄酮类、三萜皂类、有机元素类物质分别具有抗炎解热镇痛、抗病毒、抗菌等功效［3］。臣药中，《医学衷中参西录》谓乳香“善入经络，用之以消疮疡”，其流通经络之性，能解气血凝滞，故外用煎膏可止痛长肉，内服还具活血消肿之效；它所含的乳香酸［4］不仅能抑制炎性介质的表达，还能抑制 p38-MAPK 激酶活性，从而产生抗炎因子，减少促炎因子。 没药能通血脉，为内、外可用之药，《本草新编》言其能“消肿突、恶疮、痈疽、溃腐，破血止痛如神”。没药一直作为传统的麻醉药和抗炎药，近代药理学研究还发现其中的树脂、树胶、挥发油、盐类、酸类等具有抗炎、止痛等作用，针对急性炎症和慢性炎症的研究发现，没药有效成分中的曼速宾酸对其均有良好的抑制作用［5］；赤芍能清热凉血，活血止痛，依据《滇南本草》的记载，其酸辛性寒，能“泄脾火，降气行血，破瘀血，散血块……散血热，攻痈疽”。它的芍药苷类、丹皮酚类成分不仅可以清除氧自由基、抗内毒素，而且能保护血管和神经［6］；当归尾能活血止痛、祛瘀生新，而无芳香走窜之弊病，其中的阿魏酸具有良好的抗血栓作用，且当归尾中的阿魏酸含量是当归中含量最高［7］，故方选用当归尾而非当归身。 禀天冬水寒之性的天花粉具有清热泻火、消肿排脓功效，《药鉴》曰：其能“解烦渴、除热毒，治疮疖痈疽”；药理研究证实，它的抗衰老、激发免疫活性、抗肿瘤的功能，多归因于蛋白质类、多糖类、皂苷类、黄酮类、瓜氨酸等多种活性成分［8］。 防风有祛风解表、止痛止痉之用，于此方中，能先安未受邪之地，其性为“风药之润剂”，于热病疮疡，不至于伤阴，故能防止热极生风；防风的活性物质中，色原酮、防风多糖等具有抗氧化、抗炎、解热镇痛的作用［9］。 陈皮入阳明胃经、太阴脾经，具有理气健脾化痰之功。《素问·阳明脉解篇》论述阳明的病理易感性时，提到“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火”。 而脾又主肉，疮疡是“原是火热毒邪生”，其核心病机是“营气逆于肉理”，故用健脾行气之陈皮，使营气和畅，以防气不行津，火热之邪练液成痰，凝结于四肢肌肉所致诸症。 药理研究证实，“陈皮贵其陈久”并非空谈，其具有的陈皮苷具有良好的抗炎、抑菌功效，且会随着陈皮年限增加含量升高［10］；穿山甲走窜之力尤强，血聚能开，气滞能行；有宣通经络、通达脏腑之功。《医学衷中参西录》曰其应用于疮疡病，未成脓能“服之立消”；有脓而红肿者，“服之红肿即消，脓亦易出”。研究发现它的提取物具有扩血管、降低血液黏度、抗炎、升高白细胞等作用。甘草具有清热解毒、缓急止痛等功效，其提取物甘草酸和黄酮类物质具有抗溃疡、抗菌、解痉止痛等作用；皂角刺锋锐，能直抵病所，败毒攻毒托毒，消肿排脓。它的三萜及皂苷类、黄酮类、酚酸类、刺囊酸糖苷类、香豆素等活性物质大多能提高人体免疫机能，具体表现在：抑菌、抗病毒、提高免疫力、抗氧化、抗肿瘤、抗凝血、抑制血栓形成等作用［11］；白芷能散胃经风湿，具有消肿排脓止痛的作用，《本草崇原》还认为白芷具有生肌之用，“土主肌肉，金主皮肤，白芷得阳明金土之气，故长肌肤”。 实验发现，它的挥发油类、香豆素类等化合物，具有解热镇痛、抗氧化、抗菌抗炎、扩血管等作用［12］；此外，本方运用行气活血化瘀法，将乳香、没药、归尾、赤芍应用于疮疡阳证不容忽视。 《灵枢·九针十二原》指出，疮疡的病机，不离气滞；如果医者针刺邪气所在，却不使用正确的行针手法使之得气，就匆忙出针，会导致气聚不行，为痈为疡，即“刺之害中而不去，则精泄；害中而去，则致气……致气则生为痈疡”。 《素问·生气通天论》更是提到，“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，更是直接指出了营气不行脉中，反而留滞于肌肉纹理，导致了疮疡的产生。营即血中的津液，营气不循常道，为瘀；疮疡之病，总不离气血壅滞，瘀血又和气滞互为因果，故采用活血化瘀法以宁血中津液。

陈胜辉教授治疗本病采用“以通为用”的原则，认为当代生活水平改善，平日多食用肥甘厚腻、辛辣刺激之品，但由于工作生活压力增大，多熬夜、酗酒，抽烟。男性多表现为肾虚为本，湿热、血瘀、气滞为标的本虚标实之像。 使用仙方活命饮加减来达到解毒祛瘀，益肾补虚。陈胜辉教授认为湿热瘀毒造成气血流缓、通而不畅的运行特点，导致各种内外病因伤及气血而致血瘀，其病机特点为易滞易瘀、易入难出、易积成形，而其病理实质则为“不通”。本病治疗的同时应“以通为用，以通为养”的治疗原则因此清热解毒化瘀成为治疗湿热毒瘀型不育症的重点。