护理人员针刺伤职业暴露情况与防护对策研究进展

闻 纯，朱 蓓，卢玉仙，刘 颖

（江苏医药职业学院，江苏 盐城 224005）

针刺伤是目前医务人员面临的最严重的职业危险因素，主要指在工作中因医疗锐器（注射针、穿刺针、手术刀、剪刀等）导致的皮肤损伤[1]。WHO报告[2]显示，每年有二百万医务人员遭受的感染性疾病是由经皮损伤造成的。研究发现，护理人员每日与各种针具频繁接触，针刺伤及由针刺伤所致的血源性传播疾病发生率均高于其他医务工作者。护生由于临床经验不足、不能熟练操作和防护不到位等原因，发生针刺伤的几率更大。本文综述近年来国内外护理人员针刺伤职业暴露情况及防护研究进展，以期为制订护理人员职业防护措施提供依据。

1 针刺伤职业暴露现状

1.1 针刺伤多发生在发展中国家

发达国家每年针对可能暴露于血液和体液中的医务人员至少进行一次血源性传播疾病的流行病学教育，多使用安全型输液工具，及时更新职业防护指南指导实践，如美国疾控中心（CDC）和WHO发布的指导医务人员防护乙肝病毒、艾滋病病毒的指南与规范[3]。澳大利亚循证卫生保健中心在2014年关于医务人员预防针刺伤或锐器伤的最佳实践推荐中总结了个人防护用品使用、知识教育、用物处理方案等[4]，使医务人员针刺伤发生率得到较好控制。大多数针刺伤发生在发展中国家[5]，印度的Jaybhaye等[6]研究显示，2013年一家三级医院（220名医务人员）针刺伤发生率为49.09%，其中护士发生针刺伤的比例最高，为50.00%。Gholam i等[7]通过对伊朗内沙布尔两所医院的384名医务工作者进行调查发现，超过32%的医务工作者在研究期间发生过至少一次针刺伤，其中护理人员针刺伤发生率高达39.7%。邹珍等[8]回顾性分析某院2013年1月至2015年12月医院感染管理科登记的针刺伤案例，结果显示，共发生164例针刺伤，其中医生71例（43.29%），护士81例（49.39%），其他医务人员12例（7.32%）。李敬华[9]的研究结果显示，152名中医医院急诊室医护人员锐器伤发生率为100.00%（针刺伤发生率49.46%、玻璃伤发生率37.77%、刀割伤发生率8.15%）。王梅等[10]对本院儿科急诊护士针刺伤发生情况进行为期一年的回顾性调查，88名护士中，有针刺伤经历的54人（61.36%），工作年限＜2年者针刺伤发生率为64.29%，2～5年者针刺伤发生率为78.98%。虽然文献报道中针刺伤发生率的统计方法各不相同，但均揭示国内外医务工作者尤其是发展中国家的医务工作者均面临针刺伤威胁，而护士是针刺伤发生率最高的人群。

1.2 护生发生针刺伤的比例较高

护生由于缺少临床经验、操作不规范、防范意识薄弱等原因，发生针刺伤的风险高于护士[11-13]。Baghcheghi等[14]在对阿拉克医科大学的一项横断面研究中发现，至少有70%的护生在学习期间发生过一次针刺伤。鲍娟等[15]对某综合医院实习的三年制大专护生（431人）进行了回顾性问卷调查，结果显示，护生实习期间发生针刺伤的比例较高（76.1%）。洪震等[16]对某学院286名实习护生进行回顾性调查，内容包括一般资料、针刺伤暴露情况以及针刺伤后上报情况。结果显示，高职护生实习期间针刺伤发生率为82.17%，人均发生2.11次。王利等[17]对2014年7月至2015年3月在成都市第二人民医院实习的191名护生进行问卷调查发现，83.25%的实习护生发生过针刺伤，其中66.67%的人被污染的针头刺伤。

2 针刺伤的危害

2.1 感染血源性传播疾病

经血液、体液等传播的病原体至少有20种，其中乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等最常见[18]。据美国职业安全与健康管理局（OSHA）报告，通过针刺或其他经皮方式感染乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）、艾滋病（HIV）的比例为 6%～30%、0.4%～1.8%、0.3%～1.0%。全球每年有300万医护人员因针刺伤感染传染性疾病，其中，HBV和HCV占40.0%，HIV占2.5%，发展中国家的感染率更高[19]。我国是世界上HBV感染率最高的国家[20]，HCV和HIV感染率也呈上升趋势，由于护士接触患者血液的机会比较多，因此被感染的几率也相对增高。一项针对我国一家教学医院的调查发现，护理人员针刺伤发生率以及针刺伤所致血源性传播疾病发生率均高于其他医务工作者[11]。在我国，护理人员是HBV、HCV和HIV高危人群[21]。针刺伤导致血源性传播疾病的现象非常普遍，严重危害医务人员健康，有关部门及医务人员应高度重视。

2.2 造成心理伤害

针刺伤造成的心理伤害主要包括不同程度的焦虑、恐惧、悲伤等。Worth in gton等[22]对两位怀疑针刺伤感染HIV的护士进行访谈发现，发生针刺伤后两年间她们均不同程度存在抑郁、焦虑、失眠等问题，经常做噩梦，虽然最后并未感染HIV，但对重新回到工作岗位仍感到恐惧。常艳琴等[23]以第二军医大学东方肝胆外科医院发生过针刺伤的15名低年资护士为研究对象，发现针刺伤后护士会出现恐惧、愤怒心理。国内诸多研究者对针刺伤后护生的心理反应进行调查发现，护生会出现不同程度的害怕、焦虑、恐惧等负性心理反应。洪震[24]调查发现，护生发生针刺伤后出现不同心理反应，有的表现为担心、害怕、恐惧、自责、内疚，有的会自我怀疑，认为无法胜任护理工作，出现退缩、逃避行为。张福荣等[25]采用焦虑自评量表对某院41名发生过针刺伤护生的心理状态进行评估，护生发生针刺伤后以轻度焦虑为主（68.29%），焦虑状态持续时间多为3d（87.80%）。发生针刺伤的护生因害怕感染血源性传播疾病而承受巨大的心理压力，进而出现恐惧、焦虑等情绪[26]，由于年龄小、心理承受能力差，更需要加强针刺伤防护教育。

3 引起针刺伤职业暴露的不良行为

伊朗的Azadi等[27]调查发现，发生针刺伤的最主要原因是回套针帽。Irmak[28]在土耳其穆拉州立医院的一项横断面调查发现，护士针刺伤多发生在连续注射时，且发生针刺伤时16.3%的护士没有使用手套。李辉等[29]研究发现，仅61.01%的护士在采血时坚持佩戴手套。聂圣肖等[30]调查发现，护士对回套针帽存在误区，“注射器使用后不应回套针帽”的正确率为74.1%，“必须回套针帽时应单手回套”的正确率为80.2%。谢春梨等[31]则认为针刺伤的主要原因为针头回套针帽、拔针后输液器针头刺入茂菲氏滴管、动脉血气分析时双手操作针头刺入橡皮塞。徐胜兰[32]对义乌市中心医院门诊输液科护士进行调查发现，导致针刺伤的行为有：拔针、加药时不遵守规定；带针头传递使用后的注射器；未及时处理用过的针头、棉签、输液管并混放；操作后回套针帽、徒手分离针头等。张文娟等[12]调查发现，护生在输液拔针后未规范操作，徒手分离针头是其发生针刺伤的主要原因。吴喜丽等[33]调查发现，护理人员认为最容易发生针刺伤的错误动作为回套针帽，但在实际工作中并没有引起足够重视。王云霞等[34]调查发现，即使教师再三强调使用过的注射器不能回套针帽，需要马上锐器毁形处理，护生仍然很难改变已经形成的回套针帽的习惯。由此可见，与针刺伤相关的不良行为众多，但均与违反操作流程、操作不规范相关。所以，不断分析总结易致针刺伤的行为，吸取教训，才能更有针对性地指导护生，避免其发生针刺伤。

4 针刺伤防护教育现状

4.1 学校教育

张思溪等[35]采用便利抽样法选择护理专业两个班为研究对象，分成A组和B组，A组在传染病护理教学中利用校本教材系统地进行职业防护教育，包括理论知识学习及操作训练；B组按照原有教学大纲教学。实习结束返校后，对两组进行职业防护知识问卷调查，内容包括针刺伤职业暴露情况、暴露后的处理措施、职业防护知识培训及防护知识来源等。结果显示，A组针刺伤发生率低于B组，且差异有统计学意义。宁波卫生职业技术学院的陈燕等[36]以健康促进格林模式为理论框架设计问卷，将高职护生分为试验组和对照组进行针刺伤职业暴露及防护现状调查。试验组实习前1个月和实习3个月内进行针对性的职业防护教育与指导。结果显示，试验组职业防护知信行得分均高于对照组，且差异有统计学意义。姜俊等[37]将泰州职业技术学院2012级高职护生（285人）随机分为两组，观察组实习前接受补偿教育，对照组实习前未接受补偿教育。采用自行设计的调查表对两组实习前后职业防护能力进行调查。结果显示，两组护生实习前职业防护知识及实习期间职业暴露发生率比较差异均有统计学意义。

4.2 医院岗前培训

曾红[38]选取2012年7月至2014年5月实习的405名护生为对照组，2014年7月至2015年5月实习的221名护生为干预组。根据对照组针刺伤发生情况及针刺伤后上报情况制订强化教育措施；干预组实习过程中进行理论授课、技能训练、情景模拟及案例分析等一系列强化教育。实习结束时采用相同问卷了解两组针刺伤发生率及针刺伤后上报率。结果显示，对照组针刺伤发生率为70.37%，干预组发生率为16.74%；对照组上报率为34.39%，干预组上报率为75.68%，两组比较差异均有统计学意义。李晓娟[39]对2013届132名实习护生进行针刺伤问卷调查，根据调查结果对2014届135名实习护生进行职业防护强化教育，对比两届护生针刺伤发生率、针刺伤相关知识知晓率、针刺伤上报率。接受职业防护强化教育的实习护生针刺伤发生率明显降低，而针刺伤相关知识知晓率、针刺伤上报率明显升高。郑连雪等[40]选择2013—2014年其所在医院实习的大专护生80人为常规组，接受护理部组织的为期3天的专题培训；2014—2015年在该院实习的大专护生102人为强化组，在原有培训计划基础上，接受多元化职业防护强化教育，包括理论授课、现场演示、视频教学、职业暴露后紧急处理流程情景模拟、个案分析、分组演练等形式的岗前培训。实习结束后，比较两组实习期间针刺伤人数，常规组为35人（43.8%），强化组为9人（8.8%），两组比较差异有统计学意义。何旗群等[41]采用便利抽样法抽取2017年实习护生100人为研究对象，通过抽签确定对照组和观察组（各50人），对照组接受传统医院岗前培训，即单纯理论知识学习；观察组除了接受传统医院岗前培训外，还进行防范针刺伤操作行为规范视频演示培训，结果显示，观察组实习期间针刺伤发生率低于对照组。

5 针刺伤防护管理现状

5.1 失效模式与效应分析

失效模式与效应分析（Failure Mode and Effects Analysis，FMEA）是一种基于团队的、系统的、前瞻的分析方法，用于识别一个程序或设计出现故障的原因，以及为消除故障制定措施[42]。FMEA已被作为医疗领域的患者安全工具，应用于风险管理，可以有效改善医疗环境。谢春梨等[31]利用失效模式与效应分析重新定义科室管理理念，提倡“一次就将事情完全做好”，实行单项负责制，针对潜在不安全因素进行流程管理。结果显示，护理人员针刺伤防范意识不断提高，自觉规范操作流程，针刺伤发生率由2010年的16.0%下降到2011年的7.4%。李文红等[43]选择2012、2013级实习护士为研究对象，应用FMEA方法成立针刺伤防范小组，分析失效模式及相关原因，计算优先风险指数，制定改进措施并实施，比较实施FMEA前后风险系数（RPN值）和针刺伤发生率，观察组针刺伤发生率明显下降。

5.2 开展品管圈活动

品管圈作为全面质量管理的关键环节由美国戴明教授于1950年提出，也被称为质量控制圈或品质管理圈，是指为提高工作效率或解决某个问题在同一个工作场所的个人自发组成的小团体，全体成员通过积极主动的参与方式及愉快轻松的现场管理，按照科学的实施步骤解决工作现场、文化、管理等方面存在的问题，持续不断地提高产品质量、提升效率等。朱秀梅等[44]通过成立品管圈、确定品管圈主题对神经外科新护士针刺伤发生原因进行调查分析，制定整改措施，并对品管圈活动后的效果进行比较。开展品管圈活动后，神经外科新护士针刺伤发生率明显低于活动前。苏若琼[45]对2013年1—12月护理人员职业暴露方式、人群进行统计，运用品管圈常用方法（特性要因图分析法）从人员、材料、操作方法、培训方面彻底追查原因，采取改进措施，了解整改效果，护理人员职业暴露数从31例次下降为19例次，下降率为38.7%；针刺伤发生数从25例次下降到17例次，下降率为32.0%；发生针刺伤最多的护士数从12例次下降到6例次，下降率为50.0%。

6 建议和展望

在发展中国家，针刺伤已成为严重危害护理人员身心健康的突出问题。护生由于缺少临床经验、操作不规范、防范意识薄弱等原因，针刺伤发生风险更高。借鉴发达国家经验，开展规范、持续的职业防护培训，倡导使用安全型输液工具，更新职业防护指南指导实践，对于降低针刺伤发生率切实有效。在我国，无论是学校教育还是医院培训都已意识到针刺伤预防教育的重要性，并开展相关培训，且取得了一定成效，但缺乏持续性，培训内容也没有统一规划，建议学校和医院构建医教联合体，共同制订统一的培训方案和计划。目前，安全型输液工具在我国还没有普及，主要原因是其价格昂贵，患者不愿使用。建议卫生管理部门将其纳入医保报销体系，给予政策支持，提高安全型输液工具报销比例，减轻患者经济压力，从而降低护理人员针刺伤职业暴露风险。