14家医院细菌真菌感染诊治能力建设的定性比较*

——马丽平 李 娜* 熊 康 吴奇飞 杨 威 孙晓宇 刘倩楠

感染性疾病是由细菌、真菌、病毒等致病微生物引起，会对人类健康造成严重威胁。2003年“非典”疫情暴发后，我国卫生行政部门加大了对感染性疾病的重视程度，原卫生部出台了《关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》(卫医发〔2004〕292号)。但是，截至2020年，仅53.91%的二级以上医疗机构建立了感染科或传染科[1]，且各医院收治病种仍以肝病为主，不明原因发热的病因确诊率平均不足60%[2]。2016年原国家卫生和计划生育委员会办公厅发布《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》(国卫办医函〔2016〕1281号)，提出二级以上综合医院需加强细菌真菌感染诊疗体系和感染性疾病科的建设，并要求感染性疾病科设立以收治细菌真菌感染患者为主的感染病区或医疗组，承担细菌真菌感染及不明原因发热患者的会诊等工作。

相关研究[1]发现，在已有感染科或传染科的医院中，建有收治细菌真菌感染患者的病区或医疗组的医院占87.10%，但建立感染科或传染科的医院占被调研医院的53.91%。基于此，本研究通过清晰集定性比较分析(crisp-sets Qualitative Comparative Analysis, csQCA)方法，基于组态视角探究二级以上医院细菌真菌感染诊治能力建设路径，以期为医院感染科建设提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究综合考虑各地区的地理环境、经济水平和医院的类别、等级等因素，选取了5个省份共14家二级以上医院展开实地调研。调研内容包括各医院细菌真菌感染病区的建设、诊治水平、科室会诊频率、诊治能力影响因素等。

1.2 csQCA方法

csQCA方法适用于分析现象背后多种原因的组合效应，以组态视角分析复杂的因果关系[3-4]。由于影响医院细菌真菌感染诊治能力建设的因素以组合形式存在，且考虑到收集的资料为自然语言，故编码设为二分类。本研究的分析软件为fsQCA 3.0。

1.2.1 结局变量选取及编码 本研究选取的结局变量为医院细菌真菌感染诊治能力建设成效。若医院已有独立、集中或分散的感染科或医疗组，且提供相关诊治服务，则结局变量编码为“1”；否则编码为“0”。

1.2.2 前因变量选取及编码 前因变量的选取基于三力模型理论。三力模型用于分析我国医疗卫生系统建设情况，强调“能力、动力和压力”三力共同发挥作用方能建设合理、高效的医疗卫生体系[5]。通常而言，压力来自外部环境，我国卫生行政部门出台了一系列政策对医院细菌真菌感染诊治能力建设进行监管，这便是政策压力；动力主要来自医院内部环境，也可称之为“激励机制”；能力是系统良好运行的必要条件[6]，对于医院而言，主要包括医务人员的专业能力、领导者的管理能力等。

通过分析和归纳上述理论中的因素，本研究选取配套政策、政策重视程度、领导支持、培训和学习机制以及会诊价值感受5个指标作为影响二级以上医院细菌真菌感染诊治能力建设的前因变量，并将之分为外部因素和内部因素两个部分进行阐述。

(1)外部因素。主要指省级或市级卫生行政部门是否就国家层面政策出台了相应配套政策或将国家层面政策要求进行了细化(客观压力)，以及受访医院对于国家政策的重视程度(主观压力)。前者有变量编码为“1”，反之编码为“0”。后者有变量编码为“1”，反之编码为“0”。

(2)内部因素。包括医院层面和科室层面。医院层面上，若有政策倾斜，则领导支持变量编码为“1”，反之编码为“0”；若有培训和学习机制，该变量编码为“1”，反之编码为“0”。科室层面上，内部因素主要指医务人员物质价值实现和精神价值实现(动力维度)。前期访谈发现，感染科和细菌真菌感染诊治能力建设起步动力主要来源于情怀和理想。因此，科室层面的内部因素选取“精神价值实现”维度，通过感染科参与多学科会诊的主观价值感受来测量，若有较高程度的专业价值实现，则该变量编码为“1”，反之编码为“0”。

2 结果

2.1 调研医院基本情况

调研医院中：综合医院11家(78.57%)，专科医院3家(21.43%)。6家(42.86%)医院细菌真菌感染诊治能力建设成效较好；10家(71.43%)医院建立了培训和学习机制；仅3家(21.43%)医院重视相关政策；4家(28.57%)医院领导支持细菌真菌感染诊治能力建设。根据上述1.2中变量编码规则形成真值表，见表1。

表1 14家医院细菌真菌感染诊治能力建设的变量真值表

2.2 单变量的必要条件分析

在定性比较分析过程中，通常用一致性(consistency)指标检验前因变量是否为结局变量的必要条件。若一致性>0.8，则构成充分条件，若一致性≥0.9，则构成必要条件[7]。

检验结果如表2所示，配套政策、政策重视程度、领导支持、培训和学习机制、会诊价值感受的一致性均<0.9，说明本研究所确定的5个前因变量均不构成结局变量的必要条件。因此，需进一步对各前因变量进行条件组合分析。

表2 细菌真菌感染诊治能力建设前因变量的必要条件分析结果

2.3 细菌真菌感染诊治能力建设的组态分析

2.3.1 条件区分 本研究将一致性阈值设定为0.8，案例阈值设定为1[8]。QCA的条件组合分析结果会报告三类解：简约解、中间解和复杂解。其中：相较于复杂解路径组合，中间解进行了一定简化处理，同时又保留了必要条件，一般认为中间解相对较优[9-10]。因此，本研究报告中间解，辅以简约解，将同时出现在简约解和中间解的前因变量视为影响结局变量的核心条件，只出现在中间解而未出现在简约解的前因变量视为次要条件[8]。见表3。

表3 细菌真菌感染诊治能力建设的简约解和中间解结果

2.3.2 条件组合分析 从表4可以看出，影响二级以上医院细菌真菌感染诊治能力建设的条件组态有3种，总体解的覆盖度为0.666 7，意味着这3种条件组态可以解释约66.67%的细菌真菌感染诊治能力建设的案例。单条路径和总体解的一致性均为1(>0.8)，说明这3种条件组态是影响细菌真菌感染诊治能力建设成效的充分条件。

表4 细菌真菌感染诊治能力建设的条件构型

因此得到，二级以上医院细菌真菌感染诊治能力建设的路径分别是：路径1：领导支持+配套政策+政策重视程度+会诊价值感受；路径2：领导支持+政策重视程度+培训和学习机制；路径3：领导支持+培训和学习机制+会诊价值感受。结合三力模型理论及实际案例分析，将三条路径归纳为两种机制，即政策驱动机制和自主提升机制。政策驱动机制包含路径1，自主提升机制包含路径2和路径3。

2.4 稳健性分析

在进行csQCA分析时，通过调整一致性阈值进行稳健性分析。本研究将一致性阈值由0.8提高至0.9，条件组合分析结果与表3报告的结果完全一致。由此可见，csQCA对于分析二级以上医院细菌真菌感染诊治能力建设的影响因素具有较好的稳健性。

3 讨论

3.1 领导支持是二级以上医院细菌真菌感染诊治能力建设的关键

由定性比较分析结果可知，领导支持是唯一的简约解且包含于所有中间解。因此，领导支持是二级以上医院细菌真菌感染诊治能力建设的核心条件，即获得领导支持便可在较大程度上促进医院积极开展建设。结合现场调研结果及相关研究[11-12]发现，大多数医院对感染科或细菌真菌感染诊治能力建设的支持与投入不足。依据领导者理论分析，医院领导者行为会对组织产生影响，领导者若不重视细菌真菌感染诊治体系的建设，相关科室、团队成员也会受其影响，不愿意主动开展建设。因此，建议各医院选任具有细菌真菌感染相关专业知识背景的领导者分管感染科建设，或者分管领导多与临床微生物学、感染科专家交流学习，充分认识感染科建设的重要性[13]。

3.2 政策驱动机制从外部影响医院细菌真菌感染诊治能力建设

政策驱动机制表明，外部政策代表次要前因条件不存在；空白代表前因条件既可存在也可不存在。

压力可以推动二级以上医院的细菌真菌感染诊治能力建设。典型案例包括安徽省的c1、c2医院。原安徽省卫生和计划生育委员会在国家政策出台后，发布了《关于印发安徽省提高二级以上医院细菌真菌感染诊治能力实施方案的通知》(卫医秘〔2017〕132号)，从而强化了压力制度建设，因此也提高了各医院对相关政策的重视程度，从外部推动了细菌真菌感染诊治能力的建设。

政策驱动机制的前因变量“配套政策”和“政策重视程度”均属于外部压力指标，提示可以通过完善相关配套政策来推动医院细菌真菌感染诊治能力建设。省市级卫生行政部门可以在国家政策基础上，制定符合本省市实情的配套政策，从宏观层面把关和指导建设[14]，如原安徽省卫生和计划生育委员会下发的《关于印发安徽省提高二级以上医院细菌真菌感染诊治能力实施方案的通知》，江苏省将感染科和细菌真菌感染诊治能力建设方面的内容纳入《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》。医院应制定相应的规章制度、问责机制[15]，在微观层面落实上级政策，以发挥政策压力的效能。

3.3 自主提升机制从内部影响医院细菌真菌感染诊治能力建设

自主提升机制表明，医院虽无过多的政策约束且对于政策重视程度不高，但科室和领导者仍会为了提高诊治能力、实现精神价值而积极地按照国家政策要求做好工作，从内部推动细菌真菌感染诊治能力的建设。典型案例包括广东省的a2、a3医院和福建省的d1医院等。

自主提升机制包括两条路径，除领导支持、培训和学习机制两个影响因素是必须存在的，其余因素均可不存在。这两个前因变量均属于影响细菌真菌感染诊治能力建设的内部因素。国内外研究[16-18]显示，医务人员缺乏培训和学习机会是阻碍医院感染科发展的因素之一。在本研究调研医院中，医务人员培训和学习情况较为乐观，其中大多数是依托国家卫生健康委员会组织的“培元计划”。“培元计划”具有较强的专业性和公益性。因此，对于绝大多数医院而言，细菌真菌感染诊治培训和学习机制的建立具有一定的可获得性和可操作性，对于大多数优势条件不集中的医院，自主提升机制对其细菌真菌感染诊治能力建设具有参考和指导作用。

4 小结

政策驱动机制和自主提升机制分别从外部和内部影响医院细菌真菌感染诊治能力建设。省级卫生健康行政部门对国家相关政策要求进行强化和细化，加之医院领导的有力支持，相关科室医务人员参加系统的学习和培训，并在本院的多学科会诊中发挥自身作用和价值，医院细菌真菌感染诊治能力建设便会呈现“螺旋式”的良性发展态势。