消化内镜中心麻醉恢复室护理质量敏感指标体系构建*

——吴 建 王 琼 崔小敏 吴 倩 程 红

消化内镜是消化系统疾病诊疗的一种重要手段[1]。消化内镜中心麻醉恢复室具有患者流量大、周转快、护理任务繁重、仪器设备使用要求高等特点,且胃肠镜检查或治疗为有创性操作,麻醉后可能引起患者血压下降、呼吸抑制以及胃肠道不良反应等并发症[2-3],因此，消化内镜诊疗后麻醉恢复期护理质量对于保障患者安全至关重要。护理质量敏感指标是以量化形式科学评价、监测和干预患者结局的一类指标，是护理质量管理的重要工具[4]。其应用有助于促进护理服务规范化和标准化，推进护理质量持续改进[5-6]，减少护理不良事件发生。目前，我国学者构建的麻醉恢复室护理质量敏感指标大多为通用型指标[7]，且多围绕手术室内麻醉恢复室，尚无消化内镜中心麻醉恢复室护理质量敏感指标相关研究。本研究在文献回顾、半结构访谈基础上，进行了两轮专家函询，构建了消化内镜中心麻醉恢复室护理质量敏感指标体系，以期提高消化内镜中心麻醉恢复室护理质量管理水平。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组由8名成员组成，包括麻醉临床医师3名、麻醉护理人员4名、医学统计师1名，负责查阅文献、编制函询问卷、遴选函询专家、实施函询、整理与统计分析资料等。

1.2 专家函询

1.2.1 编制专家函询问卷 (1)文献回顾。检索 PubMed、Web of Science、中国知网、维普、万方数据知识服务平台等中外文数据库建库至2021年1月消化内镜中心麻醉恢复室护理质量指标相关文献。英文检索词包括 “digestive endoscopy”“post anesthesia care unit/PACU”“nursing quality”“quality assessment/quality indicators/sensitive quality indicator”；中文检索词包括“消化内镜”“麻醉复苏室/麻醉恢复室”“护理质量”“质量评价/质量指标/敏感性指标”。通过文献筛选，基于Donabedian“结构-过程-结果”三维质量评价模式[8]，提炼指标要素。(2)半结构访谈。研究小组对某三甲综合医院的麻醉科临床医疗领域、临床护理领域以及护理管理领域共4名人员进行半结构访谈。纳入标准：从事麻醉科诊疗、临床护理或护理管理等相关工作≥10 a；中级及以上职称。经研究小组讨论后确定访谈提纲为：①您认为消化内镜中心麻醉恢复室护理质控重点有哪些？②您认为消化内镜中心麻醉恢复室护理质量敏感指标应包括哪些?访谈结束后，研究小组对访谈结果进行提炼、归纳与总结，经讨论，初步拟订18项指标。(3)编制函询问卷。函询问卷共包括3部分：①致专家信。介绍函询内容及函询目的；②“消化内镜中心麻醉恢复室护理质量敏感指标体系构建”专家意见表。要求函询专家依据Likert 5 级评分法对各项指标重要性、计算公式合理性及资料收集方法可操作性进行评分，从“非常不重要”(“非常不合理”“很难操作”)至“非常重要”(“非常合理”“很容易操作”)依次赋分1分～5 分，同时设置“修改意见”栏；③专家基本情况调查表。包括专家个人信息以及专家对指标的熟悉程度和判断依据。专家对指标的熟悉程度分为非常熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5个等级，分别赋值1.0、0.8、0.5、0.2和0[9]；专家判断依据分为实践经验、理论分析、参考国内外文献、直观感觉4 类，影响程度分为大、中、小3级，分别赋予不同量化值[10]。

1.2.2 遴选函询专家 共邀请16名专家。函询专家纳入标准：(1)所在医院为三甲医院；(2)从事消化内镜中心麻醉相关工作且工作时间≥8 a；(3)中级及以上职称；(4)本科及以上学历；(5)自愿参与本研究。

1.2.3 实施专家函询 研究小组于2021年8月-10月通过电子邮件和现场发放问卷方式进行两轮函询。收回问卷后，研究小组对函询结果进行统计与讨论，对指标内容进行调整。本研究指标纳入标准为重要性赋值均数>3.5或变异系数<0.25[8]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析。采用问卷有效回收率表示专家积极性[11]；专家权威系数(Cr)用专家熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)的算术平均数表示，一般认为权威系数>0.70即函询结果可靠[12-13]；专家意见协调程度用 Kendall’sW系数表示，取值范围为0～1，值越大说明专家意见协调程度越高,经χ2检验差异有统计学意义(P<0.05)时,说明结果具有较强的可靠性,且变异系数越小表明协调程度越高[14-15]。

2 结果

2.1 专家基本情况

参与两轮函询的15名专家来自南京、徐州、苏州、常州、连云港等地，基本情况见表1。

表1 参与两轮函询专家的基本情况(n=15)

2.2 专家可靠性

2.2.1 专家积极性 第一轮函询共发放 16份问卷，回收有效问卷15份，问卷有效回收率为93.75%；第二轮函询共发放15份问卷，回收有效问卷15份，问卷有效回收率为100%。

2.2.2 专家权威程度 第一轮函询专家权威系数为0.86，第二轮函询专家权威系数为0.89。

2.2.3 专家意见协调程度 两轮函询指标重要性协调系数分别为0.344、0.361，显著性检验结果P<0.01；两轮函询指标计算公式合理性协调系数分别为0.160、0.166，显著性检验结果P<0.01；两轮函询指标资料收集方法可操作性协调系数分别为0.173、0.235，显著性检验结果P<0.01。第二轮函询指标重要性变异系数为0.05～0.14，指标计算公式合理性变异系数为0.07～0.20，指标资料收集方法可操作性变异系数为0.05～0.21。

2.3 专家函询结果

第一轮函询后，根据指标筛选标准，删除重要性得分均值<3.5的“苏醒延迟发生率”“给药错误发生率”“低体温干预有效率”“疼痛评估准确率”“患者转运交接合格率”“护理人员手卫生合格率”6项指标，删除变异系数>0.25的“复苏单填写合格率”“疼痛干预有效率”2项指标。同时，专家提出9条修改建议，经小组讨论后，增加1项过程指标“患者离室评分准确率”，将“急救设备、物品、药品完好率”修改为“急救物资完好率”，将“呼吸异常干预有效率”修改为“呼吸抑制干预有效率”。

第二轮函询后，专家意见趋于一致，提出两条修改建议，经小组讨论后，修改两项指标名称：将“床护比”修改为“每日护患比”；将“护士查对落实率”修改为“患者身份识别准确率”。

两轮函询后，形成了包含2个结构指标、6个过程指标和3个结果指标的消化内镜中心麻醉恢复室护理质量敏感指标体系，见表2。

表2 消化内镜中心麻醉恢复室护理质量敏感指标体系

3 讨论

3.1 消化内镜中心麻醉恢复室护理质量敏感指标体系具有一定科学性

本研究在检索国内外消化内镜中心麻醉恢复室护理质量指标体系相关文献基础上，结合Donabedian“结构-过程-结果”三维质量评价模式，提炼了指标要素。为进一步完善指标条目，研究小组对麻醉相关专家进行了半结构访谈，拟订了指标体系初稿。为了保证指标体系的科学性和可靠性，本研究选取15名消化内镜中心麻醉相关专家进行两轮函询。15名函询专家均来自三甲医院，在麻醉恢复室护理质量管理及患者安全等方面具有丰富经验，保证了专家代表性。专家积极系数直接影响函询结果可靠性。两轮函询问卷有效回收率分别为93.75%和100%，均>70%[16]，表明专家积极性较高。两轮函询专家权威系数分别为0.86、0.89，均>0.7[12-13]，表明专家权威性较高。两轮函询中，指标重要性协调系数、计算公式合理性协调系数、资料收集方法可操作性协调系数均P<0.01，表明专家协调程度高，意见趋于一致。因此，本研究构建的消化内镜中心麻醉恢复室护理质量敏感指标体系具有一定科学性。

3.2 消化内镜中心麻醉恢复室护理质量敏感指标体系具有一定实用性

近年来，徐秋香等[10]、张偌翠等[17]围绕手术室内麻醉恢复室护理质量评价指标展开了相关研究。本研究构建的消化内镜中心麻醉恢复室护理质量敏感指标体系与之相比，除具备手术室内麻醉恢复室相关特点外，也兼具了消化内镜中心专业特色。结构指标是消化内镜中心麻醉恢复室护理质量安全的前提。“每日护患比”体现了护理人力资源配置是否充足，是保证护理质量的基础；“急救物资完好率”是患者安全的保障，直接影响患者抢救成功率。过程指标是消化内镜中心麻醉恢复室护理质量安全的关键。“患者交接规范执行率”与“患者身份识别准确率”是规范落实护理核心制度的重要体现；“呼吸抑制干预有效率”“反流误吸干预有效率”“心律失常识别及时率”反映了护理人员对相关并发症处置的及时性与有效性；“患者离室评分准确率”是消化内镜中心麻醉恢复室护士对离室标准掌握与落实的评判依据，直接关系到患者术后安全。其中，“反流误吸干预有效率”“患者离室评分准确率”两项指标以消化内镜术后常见并发症以及门诊患者术后离院为出发点进行设定。“跌倒/坠床发生率”“术后注意事项知晓率”“患者满意度”3项结果指标则有助于评价与提升护理服务与质量内涵。其中：“术后注意事项知晓率”“患者满意度”两项指标在手术室内麻醉恢复室护理质量敏感指标相关文献中少有涉及，体现了无痛消化内镜术后健康教育和服务质量评价的重要性，同时也为消化内镜中心麻醉恢复室护理质量改进提供了依据。因此，本研究构建的消化内镜中心麻醉恢复室护理质量敏感指标体系是以门诊患者服务质量与安全为中心，融合消化、麻醉与护理多学科，具有一定实用性。

需要注意的是：针对计算公式合理性均分较低指标，如“急救物资完好率”，为确保数据有效，数据收集人员要知晓急救物资数量以及相应要求，根据急救物资品种及数量设计核检表，进行逐一排查，以确保数据完整、准确；对于资料收集方法可操作性得分较低指标如“患者交接规范执行率”，在临床应用过程中，应将患者交接内容进行细化，形成交接规范标准，数据收集人员参照标准逐项观察与评估；针对“呼吸抑制干预有效率”“反流误吸干预有效率”“心律失常识别及时率”3项指标，为了便于分析与收集，科室应建立信息登记表。

3.3 本研究局限

本研究局限在于：第一，函询专家均来自江苏省，地域代表性不足；第二，未计算指标体系权重；第三，构建的指标体系尚处于理论阶段，未进行实际应用。下一步考虑计算各指标权重及组合权重，并将指标运用到消化内镜中心麻醉恢复室中，以观察、追踪其质控效果，并检验指标的可操作性和实用性，进一步完善指标。