ICD-10-PCS手术分类系统及临床应用策略探讨*

——魏 倩 孙 木

《国际疾病分类第十修订本手术分类系统》(The International Classification of Diseases 10th Revision Procedure Classification System, ICD-10-PCS)由美国于1995年开发，目的是替代《国际疾病分类第九修订本》本土版的第三卷[1](Volume 3 of the International Classification of Diseases 9th Revision, ICD-9-CM-3)。ICD-10-PCS用于临床，兼顾统计。美国于2015年10月全面使用ICD-10-PCS，我国台湾地区于2016年1月开始改用美国的ICD-10-PCS。作为ICD-9-CM-3的升级版，ICD-10-PCS手术分类系统有较多优点，我国学者也对之进行了深入研究[2-3]，但直接使用条件有限。目前，随着医疗水平的提高，新设备、新技术不断推陈出新，且医院电子信息系统不断完善，加之我国疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRG)和按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)支付体系的发展，ICD-10-PCS手术分类系统的应用逐渐受到关注。本研究探讨了ICD-10-PCS手术分类系统及其临床应用，旨在为ICD-10-PCS在我国的推广使用提供参考。

1 ICD-10-PCS 手术分类系统组成

该手术分类系统由三部分组成：索引、表格和编码列表[4]。

1.1 索引

索引指按照字母顺序查找代码，常用主导词为手术方式(如切除术)或部位+手术方式(如阑尾切除术)。除查找代码外，索引还可以查找术语。术语找到后，指向一般为代码的前3个或前4个值，或指向另一个术语。根据前3个值可以在表格中找到对应项，然后通过指定后4位值获得完整代码。

例：

扩张

动脉

冠状

一根动脉 0270

1.2 表格

ICD-10-PCS的分类方式与ICD-9-CM-3不同。ICD-9-CM-3的类目以“线”分类，ICD-10-PCS的类目以“面”分类，而表格即“面”。每一个表格是一类手术的集合，表格的上半部分标明了手术代码的前3个字符值，下半部分包括了该类手术的后4个位码的所有有效值组合。

在内外科部分，前3个位码分别代表章节、身体系统和手术方式，示例见表1。值027指定了内外科(0)、身体系统：心脏和大血管(2)和手术方式：扩张及其定义(7)。表格下半部分显示了剩余第4位～7位字符的所有有效值组合。

表1 ICD-10-PCS部分027表格的示例

1.3 编码列表

编码列表中的有效编码是使用表1中上半部分的主体值，结合表1中下半部分4位～7位字符的所有有效方法和设备以及修饰词共同构建。表1中代码经过排列组合共形成240个编码，每个编码都有完整的文本描述。

2 ICD-10-PCS编码结构及原则

2.1 编码结构及位码含义

所有ICD-10-PCS的编码均有7位，每位码由字母或数字组成，称为值。每一个编码的每一位码均可以使用34个值，即数字0～9以及24个字母(由于I和O易与数字1和0混淆，故除外)。每一位码因其位置不同而有不同定义，相同数值在不同位置，其意义也不同。ICD-10-PCS的各章节及其位码含义如表2所示。2021年版的ICD-10-PCS共有78 227条编码，其中第一章“内外科操作”的编码数占86.61%，是数量最多且最重要的一个章节。

表2 ICD-10-PCS各章节及其位码含义

2.2 编码原则

各章节编码原则不同。本研究以使用最多的“内外科操作”章节为例，对编码原则[5]进行解释。

2.2.1 章节(位码1) 内外科操作编码的第一位值均为“0”。

2.2.2 身体系统(位码2) 内外科操作编码中，身体系统由第2位字符指定。身体系统的赋码情况见表3。

表3 ICD-10-PCS“内外科操作”章节中身体系统的赋码情况

当手术在一个大的解剖区域而非特定身体部位执行，或因信息缺失无法编码至特定身体部位时，可编码为局部整形、上肢整形或下肢整形；身体系统分类以横膈膜为界，区分为身体上、下部。

2.2.3 手术方式(位码3) “内外科操作”章节有31种不同手术方式，并标识了手术目的，每种手术方式均有一个明确定义，不同手术方式之间有明显区别。官方指南提供了所有手术方式的解释和举例，还将内外科手术部分中的所有手术方式分组为子类别，并提供每种手术方式的示例。需要说明的是：(1)手术方式的选择必须完全符合ICD-10-PCS表格中对该手术方式的定义；(2)手术方式的定义或解释中已经包含手术过程的部分无需单独编码；到达手术部位和闭合手术所需的手术步骤(包括管腔吻合术)，也无需单独编码。

2.2.4 身体部位(位码4) 身体部位表示手术的具体解剖部位(如十二指肠)。若手术部位没有单独的身体部位编码，则编码至该部位所在的身体部位(在附表中可查找)；若手术部位为“某身体部位旁”而无明确部位，则编码至该身体部位；若手术在连续的管腔内进行，则编码至管腔的解剖学最近端(最靠近心脏)对应的身体部位。在ICD-10-PCS中，管腔被定义为固体、液体或气体提供通道的中空部位，包括心血管系统以及身体部位中的胃肠道、泌尿生殖道、胆道和呼吸道。

2.2.5 手术途径(位码5) 手术途径指用于到达手术部位的技术。有7种不同的手术途径：开放性、经皮、经皮内窥镜、通过自然或人工开口、通过自然或人工开口内窥镜、经皮内窥镜辅助下经过自然或人工开口和外部。该分类包括位置、方法和仪器。ICD-10-PCS提供的附表中将所有手术途径的位置、方法和仪器进行了比较，并对每一种手术途径进行示例。需要说明的是：(1)使用经皮内窥镜辅助的开放入路的手术，编码至开放性；(2)使用经皮内窥镜入路的手术，通过切开或延长伤口来辅助切除全部或部分组织、吻合管腔等手术，编码至经皮内窥镜；(3)无任何辅助情况下进行的手术，编码至外部；(4)通过施加外力利用身体组织间接进行的操作，编码至外部；(5)经皮植入物的手术，编码至经皮。

2.2.6 植入物(位码6) 植入物指在完成手术后仍然保留的设备。一般有4类：(1)替代身体部分或全部的生物或合成材料(如移植皮肤、关节假体)；(2)有助于强化组织生理功能的生物或合成材料(如宫内节育器)；(3)不被吸收、消除或结合到身体部位的治疗材料(如放射性植入物)；(4)用于辅助、检测、替代或阻止生理功能的机械或电子器械(如心脏起搏器)。需要说明的是，只对手术完成后仍保留的植入物进行编码，否则编码至“无植入物”。在某些手术类型中，分类中会提供临时或术中的修饰词用以表明植入物的使用目的。若预期手术完成后保留的植入物由于某些原因(如尺寸不合适或并发症)在手术完成前需要取出的，植入和取出均应编码；缝线、结扎线、放射标记物和临时术后伤口引流管等不编码为植入物；在“置换、冲洗、取出和调整”等手术类型中规定了仅对植入物而非身体部位的手术，应编码至相应手术。

2.2.7 修饰词(位码7) 修饰词包含各过程的唯一值。

3 ICD-10-PCS临床应用策略

3.1 ICD-10-PCS的汉化

由于中文与英文的命名习惯不同，ICD-10-PCS的手术命名不适宜采用直译方式。除了位码1的章节，其余6位位码中，按照身体系统(位码2)进行划分后，只需对各系统的操作再按照手术方式、身体部位、手术途径、植入物及修饰词5个轴心进行整理，形成结构化视图。按照维度分别对相应的词根进行汉化，参考中文使用习惯及ICD-9-CM-3术语命名方式，对ICD-10-PCS汉化后的词根进行顺序调整，调整后顺序为：[5.手术途径][4.身体部位][7.修饰词][3.手术方式][6.植入物]。在词根汉化调整基础上，对手术名称进行整合，再对整合后的名称进行校对，最终形成汉化版编码列表。

ICD-10-PCS按轴心

3.2 可视化的结构编码系统

4 讨论

目前，国际应用较多的手术和操作编码系统除了美国的ICD-10-PCS，还有世界卫生组织发布的《国际健康干预分类》(International Classification of Health Interventions，ICHI)。我国应用的有ICD-9-CM-3和《中国医疗服务操作项目分类与编码》(Chinese Classification of Health Interventions，CCHI)[6-7]。CCHI参照ICHI的主体结构，并以EN1828《卫生信息学-手术操作分类与编码系统》的分类结构为基础，结合加拿大、德国、美国、法国等多国分类和编码经验，进行了内容、分类和编码方法设计。CCHI分类范畴涉及7个分类轴心，对每一个操作项目赋予一组8位数字和字母混合式代码[8]。CCHI的优势在于，在编码库中增加了手术名称的解释，并量化了技术难度和风险程度[9]。但其更新速度较慢，缺乏相应索引，且与ICD-9-CM-3无法对应。目前，国内统一使用ICD-9-CM-3。而ICD-10-PCS的兼容性优于CCHI。

ICD-10-PCS的开发是为了替代ICD-9-CM-3，两者在代码结构、命名规则或查询方法上均有较大差异。ICD-10-PCS系统的多轴结构，结合详细的术语定义，在卫生服务研究、流行病学、统计分析和行政领域使用更加精确规范。

对于临床医生而言：(1)ICD-10-PCS定义准确，贴合临床术语，选择便捷，培训时间相对较短。(2)ICD-9-CM-3编码对手术描述不精确，医生在回顾分析及开发临床路径时使用该数据可能会对研究结果造成偏差。ICD-10-PCS提供了较多与临床相关的描述，且根据需求可对不同轴心内容自由组合，医生使用数据更为准确。

对于编码员而言：ICD-10-PCS使用评估显示，其存在学习曲线[4]。ICD-10-PCS达到最低编码熟练程度所需的训练时间比ICD-9-CM-3长，而达到更高熟练程度所需时间比ICD-9-CM-3短。这是由于ICD-9-CM-3缺乏明确定义，许多不同操作实际上使用相同编码，且正确的编码需要大量临床学习，编码员根据个人习惯使用编码也有差异。编码员需在学习ICD-10-PCS初期掌握大量术语定义及编码规则，学习耗时较长。但经过培训，编码员掌握前3位位码内涵后，即可直接使用表格查找编码，所需时间相对较短。该编码系统有明确的培训标准，避免了编码员由于主观判断造成的差池，也避免了由于个人编码习惯不同而导致的编码差异。

对于管理部门而言：首先，管理部门要保证编码能与历史数据比较，而ICD-10-PCS与ICD-9-CM-3编码不完全对应。具体体现在：(1)编码不对应造成信息大量损失。我国目前使用的ICD-9-CM-3有国家标准版、国家临床版、医保版、北京V6版及上海版等多个版本，不同版本间差异较大。同时，医院普遍使用的上传数据接口为ICD-9-CM-3，若使用ICD-10-PCS进行编码，则在上传时会损失大部分数据。比如某项ICD-9-CM-3的编码无法准确对应到ICD-10-PCS编码中。(2)新技术编码无法对应。ICD-9-CM-3更新滞后，对医疗领域产生的新技术无法及时扩充编码，目前已被国际淘汰。而ICD-10-PCS每年会对其编码进行扩充及删除，以与临床工作保持一致。ICD-10-PCS中有一个章节专为新技术进行编码，而ICD-9-CM-3中无对应章节。美国已全面使用ICD-10-PCS，这方面研究[10-12]可供我国借鉴。其次，我国已全面推广DRG与DIP支付体系，更换代码对目前的DRG分组器和DIP分组器产生了挑战。目前，国内ICD-10-PCS相关研究较少，可参考ICD-11的诊断相关分组展开研究[13]，将ICD-10-PCS单向映射至ICD-9-CM-3以完成DRG和DIP的入组，这也是后续研究方向。若映射编码能够支持DRG和DIP分组，则可实现平稳过渡，完成手术编码分类体系的升级。