间歇充气加压装置辅助低分子肝素在预防老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者下肢深静脉血栓中的应用价值

罗玉婷，濮尊国，顾永梅，徐生宇

1海安市人民医院ICU一区，江苏 南通 226600

2海安市人民医院介入与血管外科，江苏 南通 226600

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是老年患者的一种常见疾病，其发病率、病死率均较高，由于感染、缺血缺氧等诱因导致患者病情急性加重，临床称为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of COPD，AECOPD）[1]。AECOPD患者多病情较重，机体功能较差，住院期间多卧床休息，静脉回流较差，使下肢肌肉的挤压作用减弱，加上缺血缺氧及慢性炎症反应的作用，血液黏滞性及凝固性增加而处于高凝状态，进而增加患者下肢深静脉血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT）的发生风险[2]。血栓脱落后可引起肺栓塞等严重并发症的发生，延长患者的重症监护室（intensive care unit，ICU）住院时间，增加了治疗费用，严重影响患者的康复及预后[3]。提高AECOPD患者的血栓前状态和LDVT高风险的认识，早期给予安全有效的LDVT预防措施，对于改善患者预后，降低患者的死亡风险具有重大意义[4]。低分子肝素主要通过对凝血酶产生抑制作用而发挥抗凝、抗血栓作用[5]，但对于高出血风险的AECOPD患者，易诱发其出血。间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）是一种改善下肢静脉血液循环的物理治疗方法，借助多腔气囊外用治疗设备增加静脉血流或减少腿部静脉血流的淤滞，单独或联合药物抗栓已广泛应用于各类型手术、心脑血管疾病患者的治疗中，证明了其在血栓预防中的有效性和安全性[6-7]，但在老年AECOPD患者中的应用鲜见报道。本研究旨在探讨IPC辅助低分子肝素在预防老年AECOPD患者LDVT中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年5月至2021年10月海安市人民医院收治的老年AECOPD患者的临床资料。纳入标准：（1）符合文献[8]中AECOPD的诊断标准；（2）年龄≥60岁；（3）生命体征平稳；（4）入住ICU时间＞24 h；（5）既往无LDVT病史。排除标准：（1）伴有精神疾病、严重智力障碍；（2）伴有充血性心力衰竭、肝肾系统严重疾病；（3）血功能障碍、凝血因子异常；（4）存在IPC使用禁忌证；（5）既往因其他疾病长期口服抗凝药物。根据纳入与排除标准，最终其纳入110例老年AECOPD患者，根据干预方式的不同将其分为对照组（n＝55，采用低分子肝素治疗）和干预组（n＝55，采用低分子肝素联合IPC治疗）。两组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、病程、血小板计数（platelet count，PLT）、空腹血糖（fasting blood sugar，FBS）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density liporotein，HDL）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

对照组于患者入院后第1天开始皮下注射低分子肝素钙注射液，每次1支，每支0.4 ml（4000 IU），每日1次，连续治疗7 d。观察组在对照组基础上采用IPC治疗，协助患者取平卧位，患者下肢选择型号适宜的压力护腿套，设置充气末腿套压力为40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），自足底向大腿根部间歇性向心加压，全部充满后所有部位的气囊同时放气，每个周期充气15 s，放气45 s，每天2次，每次40分钟，确保治疗时间不少于4 h，7 d为1个疗程。治疗过程中观察两组患者双足皮肤温度及色泽。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者治疗前、治疗1个疗程后的凝血功能指标、血流动力学指标。应用日本希森美康全自动血凝分析仪检测凝血功能指标，包括活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、D-二聚体（D-dimer，D-D）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）。患者呈仰卧位，于股静脉和大隐静脉汇总处靠近近心端1 cm处使用彩色多普勒超声检测血流动力学指标，包括血流平均速度（mean blood velocity，Vm）、血流峰速度（maximum blood velocity，Vmax）、血流量（blood flow，BF），均测量3次，取平均值。以双下深肢静脉彩色多普勒超声检查结果作为LDVT诊断依据[9]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LDVT发生率的比较

干预组患者LDVT发生率为1.82%（1/55），低于对照组患者的12.73%（7/55），差异有统计学意义，（P＜0.05）。

2.2 凝血功能的比较

治疗前，两组患者APTT、PT、D-D水平、FIB水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者APTT、PT均长于本组治疗前，D-D、FIB水平均低于本组治疗前，且干预组患者APTT、PT均长于对照组患者，D-D、FIB水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者凝血功能指标的比较（）

表2 治疗前后两组患者凝血功能指标的比较（）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

指标 时间 对照组（n＝55） 干预组（n＝55）APTT（s） 治疗前 33.17±2.31 33.62±2.79治疗后 36.18±1.63a 36.87±1.89a b PT（s） 治疗前 11.38±1.25 11.62±1.57治疗后 13.33±1.62a 15.86±1.78a b D-D（mg/dl）治疗前 580.32±87.25 581.62±92.56治疗后 320.56±73.61a 226.68±58.57a b FIB（mg/dl） 治疗前 446.75±68.96 448.13±70.39治疗后 353.28±60.97a 252.18±52.62a b

2.3 血流动力学指标的比较

治疗前，两组患者Vmax、Vm、BF比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者Vmax、Vm、BF均高于本组治疗前，且干预组患者上述指标均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 治疗前后两组患者血流动力学指标的比较（）

表3 治疗前后两组患者血流动力学指标的比较（）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

指标 时间 对照组（n＝55） 干预组（n＝55）Vmax（cm/s） 治疗前 17.37±2.56 17.18±2.29治疗后 22.63±3.78a 27.69±3.13a b Vm（cm/s） 治疗前 9.62±1.56 9.68±1.15治疗后 12.68±2.71a 17.61±2.36a b BF（mL/s） 治疗前 5.16±0.52 5.23±0.58治疗后 6.67±0.73a 8.95±0.69a b

2.4 IPC治疗的依从性情况

干预组患者中，48例认为IPC舒适，愿意使用；7例患者认为活动受限、腿部太紧，不愿再使用。IPC治疗依从性为87.27%（48/55）。

3 讨论

LDVT常发生于老年AECOPD患者，一般有长期吸烟、卧床、慢性肺功能损害、右心室衰竭、反复多次感染、中心静脉置管、呼吸机辅助通气、液体量补充不足、应用肌松药和镇静药等高危因素，致使血管内皮受损，激活纤溶系统活性，血液处于高凝状态和高纤维蛋白溶解状态[10-11]。研究显示，ICU中AECOPD患者LDVT发生率为12.8%，AECOPD合并DVT患者病死率为7.7%，显著高于单纯AECOPD患者的2.3%[12]。因此，AECOPD患者应采取积极有效的LDVT预防措施。

LDVT的预防措施包括机械性预防和药物预防，其中低分子肝素属于药物预防措施，IPC是简便易操作的机械性预防措施。低分子肝素具有因子Xa活性，选择性抗凝血作用，从而减少血栓的发生[13]。另外，低分子肝素能够改善血流动力学指标，降低血液的黏滞性，生物利用度高、半衰期长、不良反应少，已广泛应用于下肢骨科手术后的DVT预防中[14]。季伟等[15]研究显示，低分子肝素4100 U静脉持续泵入治疗AECOPD患者，可显著改善患者的凝血因子水平、FIB水平、D-D，减轻患者的全身炎症反应，逆转血栓前状态。IPC是一种简便易操作的机械性预防措施，安全性高，无创，价格便宜，在预防DVT方面也具有较为显著的优势，主要机制：（1）增加血流速度，由于其周期性加压、减压的机械性作用，模拟肌肉运动中收缩舒张作用，促使肢体产生搏动性血流，推动血液从远心端向近心端流动，加速静脉的血液回流速度，减少静脉血液淤滞；（2）改善高凝状态，气压泵节律性加压和释放，增加纤溶系统的活性，促进内源性FIB溶解，改变血液的高凝状态[16-17]。研究结果显示，将IPC装置使用时间设定为每日80~360 min，使用频次设定为每日2次或3次，有利于降低患者的DVT发生率[18]。熊蕾等[19]研究显示，IPC能够有效地预防内科危重症患者下肢DVT的发生，抗栓效果与药物抗凝相当，应作为血栓预防策略的重要组成部分，可有效规避药物抗凝出血风险，联合药物抗凝治疗可获得较好的疗效。

本研究结果显示，干预组患者APTT、PT长于对照组患者，D-D、FIB低于对照组患者，Vmax、Vm、BF均高于对照组患者，提示IPC联合低分子肝素可改善患者的下肢静脉血流情况，改善血液淤滞及高凝状态，防止凝血因子聚集及对血管内膜的黏附，减轻患者下肢肿胀，降低患者的DVT发生率。王红蕾等[20]研究结果显示，在腹腔镜下宫颈癌根治术后应用低分子肝素联合IPC治疗，与单纯一般性DVT预防措施相比，术后患者的FIB、D-D、PT明显降低，APTT明显延长，术后下肢DVT发生率降低。研究结果显示，与药物性预防相比，机械性预防具有较高的安全性，且无创、费用较低[21]。本研究结果显示，IPC方便、舒适度高，治疗依从性好。临床工作中，应提高医务人员对设备的熟悉程度，提高AECOPD患者对LDVT预防的重视程度，向患者介绍IPC的作用及使用方法，加强对患者和器械的动态观察和评估，出现异常情况时停止治疗，及时对症处理。本研究为回顾性分析，临床观察时间短，导致研究结果可能存在一定偏倚，期待多中心、随机、对照、双盲、前瞻性、大样本量、长期跟踪的研究，进一步深入探讨IPC在预防LDVT中的应用价值。

综上所述，IPC辅助低分子肝素治疗可降低老年AECOPD患者的LDVT发生率，治疗依从性好，安全性高，值得临床应用。