肾旁腹主动脉瘤开放手术联合自体肾移植1例

彭亦通，张智辉，林少芒，萧剑彬，艾文佳，李 强

广州医科大学附属第二医院血管外科，广东 广州 510200

目前，腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）与开放手术相比，具有病死率低、住院时间短、术后恢复快等优势，适用于肾下型的腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）[1]。肾旁腹主动脉瘤（juxtarenal abdominal aortic aneurysm，JAAA）指瘤体累及一侧或双侧肾动脉，由于JAAA无适合的血管解剖条件，且无研究表明JAAA腔内修复的长期效果优于开放手术，因此，开放手术仍然是治疗JAAA的金标准。JAAA开放手术重点是术中肾脏功能的保护，其中，自体肾移植是一种安全且有效恢复肾动脉血流的方法[2]。本文报道JAAA开放手术联合自体肾移植1例，旨在探讨一种切实可行、减少肾热缺血损伤的实用手术方法，为临床治疗提供参考。

1 病历资料

患者女性，37岁，因“腰痛1月余”于2021年11月2日在广州医科大学附属第二医院接受治疗，无特殊既往史。查体：腹软，无压痛、反跳痛，脐左上方可触及一个直径约5 cm的波动性肿块，双下肢股动脉、腘动脉、足背动脉可触及。主动脉计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）示AAA梭形瘤样扩张，左肾动脉开口于瘤腔，动脉瘤最大直径为42 mm（图1A、图1B），术前抽血未见明显异常，诊断为JAAA。2021年11月12日于全身麻醉下行腹主动脉瘤切除术+腹主动脉人工血管置换术+左肾自体移植术，患者呈平卧位，于剑突至耻骨联合处作腹部正中切开，充分显示AAA，近端分离腹主动脉至右肾动脉下，远端游离双侧髂总动脉，血管吊带分别悬吊双侧髂总动脉，结扎肠系膜下动脉，分离左肾动静脉并结扎，离断左肾输尿管并结扎，游离出左肾后给予灌注修整。于右肾动脉下方阻断腹主动脉，双髂总动脉远端阻断，切开AAA，修整后的20 mm-9 mm-9 mm人字形Gore人工血管行腹主动脉右肾下端-端吻合、双髂总动脉近端行端-端吻合，松阻断钳见吻合口无渗血，缝合动脉瘤，后腹膜覆盖人工血管。取离体肾置于右髂窝，左肾动脉与髂内动吻合，肾静脉与髂外静脉吻合，输尿管放置D-J管后缝合至膀胱上，切除的腹主动脉瘤壁进行病理检查，手术结束。病理结果显示瘤壁内膜水肿、增厚，少许炎性细胞浸润；弹力纤维染色示血管壁弹力层存在。术后常规对症处理后出院。术后1个月复查主动脉CTA示主髂动脉移植物，左肾形态良好，血流通畅（图1C）。复查肾动态显像+肾小球滤过率示双肾血流灌注及双肾功能、肾小球滤过率正常。

图1 JAAA患者手术前后主动脉CTA图像

2 讨论

目前，并无研究关于JAAA的术式选择及JAAA腔内治疗和开放手术的随机比较。尽管医学技术不断进步、覆膜支架不断更新，已经扩大了EVAR的适应证，烟囱技术、分支假体已开始逐步应用于JAAA的治疗，但仍然缺乏长期的数据支持[1]。欧洲血管外科学会建议具有合适血管解剖的AAA患者应考虑将EVAR作为其首选的治疗方式，但并未推荐有关JAAA的治疗术式，因此，需根据患者的具体情况进行选择[3]。英国国家卫生与临床优化研究所（national institute for health and clinical excellence，NICE）临床指南进行了关于AAA治疗方式的分类讨论，非AAA破裂且无开放手术禁忌证患者首选开放手术治疗[4]。Tsai等[5]研究了199例行开放手术JAAA患者的临床资料，结果显示，其30 d病死率较低，具有长远的疗效，移植物相关并发症罕见，极少数患者需要透析，肾功能得到了良好的保护。Maeda等[6]关于开放术式和EVAR治疗JAAA的研究结果显示,腔内治疗与开放手术的短中期效果相当，但是EVAR组的术后重复干预率明显高于开放组。本病例为年轻患者，开窗或烟囱等新技术的腔内治疗远期效果并不理想，且EVAR术后的干预率较高，会带来严重的经济负担。鉴于此，本病例行JAAA开放手术联合自体肾移植。

无论开放手术还是EVAR修复JAAA，术中肾脏功能保护是要点之一，EVAR中肾脏功能保护的传统方法包括减少肾毒性药物的使用、术中减少造影剂的用量、围手术期给予水化等[7-8]。开放手术中最常用的肾脏保护方法是直接重建肾动脉，其他肾脏保护措施还包括药物治疗、肾动脉冷灌注等，直接重建因需要肾上夹闭主动脉导致长时间（＞30 min）的肾脏热缺血引起急性肾功能不全。研究表明，JAAA传统开放手术患者中12%发展为急性肾小管坏死，其中，40%患者为不可逆的肾功能损害[9-10]。

自体肾移植技术出现于1963年，因主动脉手术损伤高位输尿管，导致不得不进行自体肾脏移植，自体肾移植技术经过多年的发展，现已证明其在复杂肾血管性疾病、输尿管损伤、腰痛综合征治疗中安全有效[11]。离体后的肾脏放入特制的低温液体，降低了肾脏代谢率，在髂窝行肾髂血管吻合时血管已修整，相比传统术式，极大降低了肾脏的热缺血时间。李梓伦等[12]成功完成了JAAA开放手术联合自体肾移植。自体肾移植在JAAA开放手术中的应用，不仅有效避免了JAAA腔内修复带来的远期不良事件，理论上自体肾移植也是保护肾脏的最佳手段。处理JAAA时需要解决两个问题，即病变动脉的修复和术中肾脏功能的有效保护。术式的选择取决于病变动脉的解剖特点和血管外科医师对手术方法的把握程度以及患者意愿。虽然，腔内材料不断更新、医学技术不断进步，使JAAA治疗取得了一定的短期临床效果，但仍然缺乏长期数据证据证明其优于开放手术。

综上所述，目前肾移植的器官保存方法已经较为成熟，本例JAAA患者在开放手术中使用自体肾脏移植进行肾脏重建，使肾功能得到了很好的保护，获得了良好的临床结果，表明开放手术联合肾脏自体移植是JAAA患者较为合理的治疗方式。