术后加速康复措施对膝关节置换术患者临床指标的影响

秦 燕，陈 虎

1蚌埠市第一人民医院骨科，安徽 蚌埠 233000

2蚌埠市第一人民医院血管外科，安徽 蚌埠 233000

膝关节置换术为临床治疗膝骨关节炎、膝关节严重创伤、膝关节退行性病变等各种膝关节晚期病变的一种重要治疗方式，目前，人工关节置换术已相对成熟，因此得到广泛应用[1-3]。膝关节置换术能够缓解患者膝病痛，改善患关节功能，提高患者生活质量[4-6]。但在关节置换术的损伤过程中可对关节周围组织、神经与血管造成不同程度的损伤，加之术后正常的应激反应可导致患者发生下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）[7-8]，一旦发生下肢DVT则可能诱发肺栓塞而危及患者生命安全。下肢DVT即使得到有效控制，也可能使膝关节置换术患者术后恢复进程延长，影响手术疗效。术后加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）措施是以快速康复外科理论为基础制定的一系列综合措施，通过一系列循证医学方法建立的围手术期优质干预措施。ERAS措施以减轻患者术后应激反应程度，促进术后恢复，缩短术后恢复进程，减少术后并发症与死亡风险为主要目标。目前，临床上关于ERAS对膝关节置换术患者术后下肢DVT发生风险及其相关指标影响的研究相对缺乏。鉴于此，本研究探讨ERAS对膝关节置换术患者临床指标的影响，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1月至2022年3月于蚌埠市第一人民医院接受治疗的膝关节置换术患者的临床资料。纳入标准：（1）接受膝关节置换术治疗；（2）年龄≥18岁；（3）各项术前检查均符合手术要求；（4）围手术期资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并严重骨质疏松；（3）伴凝血功能、免疫功能异常；（4）处于其他感染性疾病急性期，各种急性炎症或慢性炎症的急性发作期；（5）合并甲状腺功能异常；（6）1个月内有抗凝、抗血小板类药物应用史；（7）伴疼痛阈值异常，长期酗酒，长期应用或依赖镇痛镇静类药物，有吸毒史；（8）既往有下肢DVT病史、动静脉手术史、下肢静脉曲张史。根据纳入与排除标准，最终共纳入104例患者，根据干预方法的不同将其分为常规组（n＝52，于2021年1—7月采用常规术后干预）和ERAS组（n＝52，于2021年8月至2022年3月采用ERAS干预）。常规组中，男性13例，女性39例；年龄51~86岁，平均（67.75±8.77）岁；手术类型：全膝置换术39例，单髁置换术6例，双间室置换3例，膝关节置换返修4例。ERAS组中，男性10例，女性42例；年龄49~91岁，平均（68.75±9.44）岁；手术类型：全膝置换术33例，单髁置换术8例，双间室置换6例，膝关节置换返修5例。两组患者性别、年龄、手术类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 常规组

采用常规干预，包括常规入院，完善各种术前检查，术前8 h禁食、术前6 h禁饮，术后留置引流管并于术后1 d左右拔除，术后3 d开始下床活动。

1.2.2 ERAS组

采用ERAS措施，具体方法如下：（1）术前宣教。向患者及家属说明ERAS措施的目标、优势，说明手术的具体方式、步骤、术前准备内容，说明术后可能出现的不适感与应对方式，以提高患者的心理准备程度，缓解患者不良情绪，争取患者积极配合后续治疗。与患者进行有效沟通，在兼顾患者个人爱好、习惯等前提下，帮助其制定低盐、低脂、低糖、高纤维、高蛋白的食谱。向患者开展术后DVT形成的专项讲解，说明术后DVT形成的危险因素，根据患者存在的危险因素制定专项预防方案。术前4 h禁食，术前2 h禁饮，术前30 min给予温葡萄糖水或温盐水150 ml口服。（2）术中保温干预。术中给予保温毯等措施使患者体温维持在37 ℃左右，术中输液温度控制在35~37 ℃，根据患者情况控制输液速度，以减轻术中血流动力学过度波动诱发的术后应激反应，不留置引流管。（3）术后饮食控制。术后患者苏醒且确定无误吸风险时给予200 ml适当温葡萄糖或温盐水口服，术后4 h可开始流食，术后6 h给予部分高蛋白、高纤维食物。（4）镇痛措施，采取多模式镇痛，除活动后给予膝关节冰敷镇痛、注意力转移、按摩等非药物镇痛外，术前口服塞来昔布胶囊，术中关节腔周围“鸡尾酒”注射，术后帕瑞昔布肌内注射，最大程度缓解疼痛促进患者尽早活动。（5）术后早期康复训练，麻醉清醒后进行踝泵运动，股四头肌收缩训练，术后6 h在康复师指导下进行主动抱膝、床边垂腿、床边站立训练，术后第2天扶助行器进行步行训练。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者术后恢复进程指标，包括首次进食时间、首次排尿时间、首次下床活动时间、住院时间。观察两组患者干预前后的疼痛程度、膝关节功能评分、凝血功能指标[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-dimer，D-D）]、炎性应激反应指标[红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）]。出院前统计两组患者的并发症发生情况，包括下肢DVT、创口感染、便秘、黏膜出血。

干预前（术前）、干预后（出院前）分别采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分评估患者的疼痛程度[9]，以纽约特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）膝关节功能评分量表评估患者膝关节功能[10]。VAS评分为0~10分，评分越高提示患者疼痛程度越严重。HSS膝关节评分满分为100分，评分越高提示患者膝关节功能越好。

干预前、干预3 d后采集患者空腹静脉血，使用离心机按3000 r/min的速度处理10 min，离心半径为12.5 cm，分离血浆、血清。血浆样本使用全自动型凝血功能分析仪检测PT、APTT、TT水平，使用凝固法检测FIB水平，使用免疫酶联吸附法检测D-D水平。血清样本采用免疫酶联吸附法检测hs-CRP水平，使用全自动生化分析仪检测WBC，按微量法测量ESR。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复指标的比较

ERAS组患者各项术后恢复指标均短于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者术后恢复指标的比较（）

表1 两组患者术后恢复指标的比较（）

组别 首次进食时间（h）住院时间（d）首次排尿时间（h）首次下床活动时间（d）常规组（n＝52）1.02±0.1710.19±1.98 1.98±0.2111.32±1.16 t值 39.702 37.992 18.071 19.112 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 3.72±0.4634.94±4.26 3.09±0.39 17.04±1.82 ERAS组（n＝52）

2.2 VAS、HSS评分的比较

干预前，两组患者VAS、HSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者VAS评分均低于本组干预前，HSS评分均高于本组干预前，且ERAS组患者VAS评分低于常规组患者，HSS评分高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者VAS、HSS评分的比较（）

表2 干预前后两组患者VAS、HSS评分的比较（）

注：与本组干预前比较，*P＜0.05

量表 时间 常规组（n＝52）ERAS组（n＝52） t值 P值VAS 干预前 6.19±0.65 6.21±0.67 0.154 0.878干预后 4.08±0.51* 2.29±0.25* 22.726 ＜0.05 HSS 干预前 70.01±6.38 68.85±6.27 0.935 0.352干预后 83.34±8.31* 89.26±8.92* 3.502 ＜0.05

2.3 凝血功能的比较

干预前，两组患者各项凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预3 d后，两组患者PT、APTT、TT均短于本组干预前，FIB、D-D水平均高于本组干预前，但ERAS组患者PT、APTT、TT均长于常规组患者，FIB、D-D水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者凝血功能指标的比较（）

表3 干预前后两组患者凝血功能指标的比较（）

注：与本组干预前比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n＝52）ERAS组（n＝52） t值 P值PT（s） 干预前 12.61±0.9612.59±0.94 0.1070.915干预后 10.96±0.73*11.81±0.82* 5.583＜0.05 APTT（s） 干预前 31.09±2.9830.99±2.91 0.1730.863干预后 26.63±2.24*28.52±2.53* 4.033＜0.05 TT（s） 干预前 16.19±0.8516.17±0.84 0.1210.904干预后 14.27±0.71*15.62±0.78* 9.23 ＜0.05 FIB（g/L） 干预前 3.71±0.74 3.73±0.75 0.1370.891干预后 4.67±0.82*4.18±0.79* 3.1030.002 D-D（mg/L） 干预前 0.31±0.030.32±0.03 1.7000.092干预后 1.47±0.09*1.04±0.05*30.117<0.05

2.4 炎性应激反应指标的比较

干预前，两组患者ESR、hs-CRP、WBC比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预3 d后，两组患者ESR均快于本组干预前，hs-CRP、WBC均高于本组术前，但ERAS组患者ESR慢于常规组患者，hs-CRP、WBC均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者炎性应激反应指标的比较（）

表4 干预前后两组患者炎性应激反应指标的比较（）

注：与本组干预前比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n＝52）ERAS组（n＝52） t值 P值ESR（mm/h） 干预前36.04±3.7835.98±3.71 0.0820.935干预后53.19±5.24*46.25±4.69*7.116＜0.05 hs-CRP（mg/L）干预前 6.59±0.67 6.61±0.69 0.1500.881干预后30.26±2.83*23.24±2.36*13.738＜0.05 WBC（×109/L）干预前 6.63±0.73 6.65±0.76 0.1370.891干预后 9.34±0.91* 8.24±0.82*6.476＜0.05

2.5 并发症发生情况的比较

ERAS组患者未发生下肢DVT，其并发症总发生率为3.85%（2/52），低于常规组患者的21.15%（11/52），差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

下肢DVT为膝关节置换术后一种常见的并发症，也是诱发术后肺栓塞的重要危险因素之一[11-12]。膝关节置换术患者术后发生下肢DVT主要与以下因素相关：（1）膝关节置换术引起的机体凝血功能应激反应，手术创伤可诱发术后凝血功能亢进，这种亢进是一过性的，也是正常的术后应激反应，但术后高凝状态可导致下肢DVT风险升高[13-15]。（2）膝关节置换术后部分患者因疼痛及紧张等不良情绪导致长期卧床，使其下肢静脉血流速下降，血液内脂质、炎性分泌物及氧化代谢产物等积聚于静脉内，使下肢DVT形成风险升高[16-18]。（3）手术麻醉引起的术中血流动力学波动，可对患者的血管内皮组织造成一定程度的刺激，形成血管内皮损伤继而诱发炎性应激反应，激活血小板活性导致下肢DVT血栓形成风险升高。（4）膝关节置换术可对患者下肢血管造成直接损伤，诱发下肢DVT形成[19]。常规干预措施能够维护膝关节置换术的顺利实施，但其对术后下肢DVT的防治尚无明显效果。

本院将ERAS引入围手术期干预工作中，制定出ERAS措施以提高术后下肢DVT防治效果，促进患者术后恢复，减轻术后应激反应程度，缩短围手术期禁饮禁食时间，并于术后尽早经消化系统补充水分，可在减轻患者胃肠功能的基础上及时补充水分降低血黏度，发挥辅助预防血栓形成的作用。术中给予保温干预能够减轻温差对机体造成的刺激，降低血流动力学的波动幅度，从而减轻对患者术后凝血功能的影响。ERAS措施于术后尽早开展床上、床旁与下床活动，能够促进患者血液循环，减少下肢静脉内血流瘀积从而降低下肢DVT的形成风险。围手术期根据患者的个人爱好给予饮食指导，可有效降低脂质、糖分、盐分的摄入量，从而发挥辅助预防血栓形成的作用。

本研究结果显示，ERAS组患者各项术后恢复指标均短于常规组患者，提示ERAS措施能够有效促进膝关节置换术患者术后恢复，缩短患者术后恢复进程，减少患者卧床时间，使患者尽早开展恢复活动，预防血栓形成。干预后，ERAS组患者VAS评分低于常规组患者，HSS膝关节功能评分高于常规组患者，提示ERAS措施可更为有效地缓解患者术后疼痛，从而促进患者尽早开展相关功能训练，使患者尽早获得更为理想的患膝功能恢复效果。干预3 d后，ERAS组患者ESR慢于常规组患者，hs-CRP、WBC均低于常规组患者，ERAS组患者PT、APTT、TT均长于常规组患者，FIB、D-D水平均低于常规组患者，提示ERAS措施能够减轻患者术后炎性应激反应程度，由于ERAS组患者术中血流动力学波动幅度较低，术后可尽早开展恢复训练，因此，可有效减轻患者术后凝血功能亢进的程度，从而有效降低患者下肢DVT形成的风险。杜艾林等[20]研究显示，ERAS措施能够进一步改善膝关节置换术老年患者的术后凝血功能，与本研究结果一致。本研究结果显示，ERAS组患者下肢DVT发生率及并发症总发生率均低于常规组患者，提示ERAS措施能够有效降低膝关节置换术患者下肢DVT发生风险，并可同时提高手术治疗的安全性。但是，本研究也存在一定的不足，样本量较小，后期有待加大样本量进一步深入研究。

综上所述，ERAS措施能够促进膝关节置换术患者术后康复，加快患者术后的恢复进程，降低患者术后炎性反应程度、凝血功能亢进程度，从而有效预防患者术后发生下肢DVT，提高了手术治疗的安全性，值得临床推广应用。