颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄的短期疗效与安全性对比

杨馥锟，钱陈泽越，陈兆雷，邱信杰，朱 健

1 江苏大学医学院，江苏 镇江 212013

2 苏北人民医院血管外科，江苏 扬州 225001

3 昆山市第一人民医院血管外科，江苏 苏州 215300

颈动脉是向脑部供血的重要血管，一旦出现狭窄，则可能导致供血不足，引发缺血性脑卒中，造成严重后果。据统计，中国卒中的发生率呈现逐年升高趋势，已经成为患者死亡的首要原因[1]，而缺血性脑卒中的发生率高达75%，其中，由颈动脉狭窄所致缺血性脑卒中的比例高达30%[2-3]。动脉粥样硬化是导致颈动脉狭窄的主要原因。另外，颈动脉自身血管问题、颈动脉炎等也均可能引发颈动脉狭窄。动脉粥样硬化是全身性血管疾病，颈动脉斑块可能会导致颈动脉局部狭窄，严重者血流完全中断，进而引发脑缺血，从而出现一系列症状。不同患者的临床表现不同，通常表现为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、黑矇或视野缺失、肢体麻木、中枢性言语障碍，严重者还可以表现为缺血性脑卒中、失语、偏瘫，甚至昏迷及脑神经损伤[4]。颈动脉狭窄造成的危害显而易见，因此，采取有效的方式积极治疗颈动脉狭窄具有重要意义。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）与颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）在临床上应用较为普遍，但关于两种术式对颈动脉狭窄疗效和安全性的比较一直是学术界关注和争论的热点。本研究对CEA与CAS治疗颈动脉狭窄的临床疗效及安全性进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月苏北人民医院、昆山市第一人民医院收治的颈动脉狭窄患者的临床资料。纳入标准：（1）入院后明确诊断为颈动脉狭窄，符合《颈动脉狭窄诊治指南》[4]中的相关诊断标准及相应的手术适应证、禁忌证；（2）进行CEA或CAS治疗；（3）影像学检查结果显示明确存在中重度单侧颈动脉狭窄，根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）的标准[5]判定颈动脉狭窄率；（4）既往无CEA或CAS治疗史。排除标准：（1）无法随访或随访资料不完整；（2）存在严重的手术禁忌证；（3）合并严重的身心疾病。根据纳入与排除标准，最终共纳入72例颈动脉狭窄患者，并根据手术治疗方式的不同将患者分为CEA组（n＝32）和CAS组（n＝40）。两组患者的临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗

两组患者均于术前完善血常规、肝肾功能、凝血功能等相关检测，并积极采取控制血压和血糖、降血脂、戒烟等措施。CEA组患者于术前口服阿司匹林，每日用量为100 mg，至少服用7天。CAS组患者术前进行双联抗血小板治疗：口服阿司匹林，每日用量为100 mg；口服氯吡格雷，每日用量为75 mg；至少服用7天。

1.2.2 手术治疗

CEA组患者于全身麻醉后进行手术治疗：帮助患者将体位调整为仰卧位。确定胸锁乳突肌内缘后做一个纵向切口，长度为6~8 cm。切开皮肤后钝性分离皮下组织，分离颈阔肌，向外侧牵拉胸锁乳突肌，暴露并打开颈动脉鞘，分离颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，动作宜轻柔，避免损伤周围迷走神经，特别是舌下神经和喉上神经。准备5000 U普通肝素，采取静脉注射的方式给药，并有效阻断上述动脉。确定并切开颈总动脉末梢分叉处，处理颈内动脉起始部，使用剥离子轻柔剥除斑块。根据需要选择性地进行补片成形术。手术均未使用转流管，使用肝素钠配生理盐水（50 mg肝素钠加入至500 ml生理盐水）冲洗动脉管腔，使用6-0 proline线缝合血管壁，术区严密止血，完成后逐层缝合，闭合手术切口。术后仍需坚持服用阿司匹林，每日用量为100 mg。

CAS组患者于局部麻醉后进行手术治疗：帮助患者将体位调整为仰卧位，使用Seldigner法穿刺右股动脉，置入6 F穿刺鞘，经鞘置入5 F猪尾导管，然后配合泥鳅导丝进入升主动脉，通过主动脉弓造影检查评估血管情况和手术条件。交换单弯导管，在颈总动脉内置入导丝、导管后通过造影检查明确颈动脉狭窄的位置、程度及范围。交换6 F 90 cm长鞘，推注造影剂，建立路径图，在路径图模式下导入脑保护伞，定位在大脑虹吸段后释放脑保护伞，沿着导丝于颈动脉斑块狭窄处依次导入规格为3 mm×30 mm、4 mm×30 mm的球囊，在透视定位下进行狭窄段血管扩张，密切监测患者的生命体征，了解患者心率、血压的变化情况，扩张完成后沿着导丝导入合适的支架于颈动脉狭窄处，再次通过造影检查明确局部状况，观察支架形态，确定颈动脉狭窄的改善状况，判断是否发生颈动脉夹层。对支架最狭窄部位进行球囊扩张。扩张完成后再次通过造影检查明确是否存在残余狭窄，判断是否出现颈动脉夹层，并了解远端栓塞情况，完成上述操作步骤后回收脑保护伞。退出导管、导丝及鞘管，使用血管封堵器封闭穿刺点。术后坚持进行双联抗血小板治疗：阿司匹林每日用量为100 mg，氯吡格雷每日用量为75 mg，半年内不可停药，半年后单用阿司匹林。

1.3 观察指标与判定标准

观察两组患者的手术情况、术后临床症状缓解情况、术后7 d不良事件发生情况。不良事件包括手术相关死亡，缺血性脑卒中，心肌梗死，切口或穿刺点感染、血肿，颅神经损伤（cranial nerve injury，CNI），股动脉假性动脉瘤，脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）、颈动脉窦反应（carotid sinus reaction，CSR）。术后1年内，分别通过电话或门诊复诊的方式对所有患者进行术后随访，随访内容包括支架内再狭窄、缺血性脑卒中、心肌梗死、死亡等情况。通过影像学检查判断颈动脉狭窄率，其中，狭窄率≥50%提示存在支架内再狭窄，而狭窄率70%~99%提示术后存在重度支架内再狭窄[6]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状缓解情况的比较

两组患者均顺利完成手术。有症状性颈动脉狭窄患者术后7 d均未出现头晕或TIA，其中，CAS组出现1例缺血性脑卒中，但CAS组和CEA组患者的临床症状缓解情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。CEA组术后1年未出现头晕、TIA或缺血性脑卒中，CAS组术后10个月出现1例缺血性脑卒中，但两组患者的术后临床症状缓解情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术后7 d不良事件发生情况的比较

术后7 d，两组均无患者出现心肌梗死及手术相关死亡；两组患者缺血性脑卒中，切口或穿刺点血肿、感染，CNI，CHS，CSR，股动脉假性动脉瘤的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。CEA组中，切口血肿1例，第2天予以血肿清除术；切口感染患者1例，予以积极抗感染等保守治疗；CNI患者1例，表现为声音低调，考虑为术中过度牵拉喉上神经所致，术后予以营养神经的药物治疗；CHS患者3例，表现为严重的头部胀痛，予以20%甘露醇脱水治疗、严格控制高血压后缓解。CAS组中，缺血性脑卒中1例，表现为术后患侧肢体无力，予以保守治疗后好转；穿刺点血肿2例，予以绷带加压包扎后好转；CHS患者1例，密切监测血压变化，给予严格控制，静脉应用20%甘露醇脱水治疗，颅压下降后症状缓解；CSR 4例，表现为术后持续性低血压、窦性心律减慢，予以多巴胺升压治疗后好转；股动脉假性动脉瘤1例，表现为穿刺点疼痛、触及搏动性肿块，予以持续性加压治疗后好转。（表2）

表2 两组患者术后7 d不良事件发生情况[n（%）]

2.3 术后1年内随访情况的比较

CAS组术后8个月出现1例中度支架内再狭窄；术后10个月出现1例缺血性脑卒中；术后11个月出现1例重度支架内再狭窄。术后1年内，CEA组未出现上述相关不良事件，且两组患者均未出现心肌梗死和死亡。两组患者的术后1年随访情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

颈动脉狭窄部位是最容易发生血流变化的部位，颈动脉分叉和颈内动脉起始部较为高发[7]。CEA是治疗颈动脉狭窄的经典手术方式，其有效性和安全性已得到认可。介入技术的发展也为临床手术的开展奠定了基础，CAS因为创伤小、恢复快的特点而逐渐得到应用，球囊、支架、颈动脉保护装置等材料的发展使CAS的有效性和安全性不断提升。近年来，越来越多的研究发现CAS与CAS具有相同的安全性和有效性。Halliday等[8]的研究发现，CEA与CAS在干预后30 d内脑卒中、心肌梗死或死亡以及5年内死亡或脑卒中的发生率方面无显著差异。本研究同样显示两组患者术后不良事件的发生率无显著差异。

CHS是一种发病率较高的临床综合征，其特征主要体现为严重的同侧头痛，出现局灶性神经功能障碍，引发脑出血甚至癫痫发作[9]。CHS的发病机制可能是由于氧自由基介导的内皮功能障碍导致脑血管内皮细胞的自我调节功能受损，导致脑血流量增多并大量进入脑组织，使脑组织呈现过度灌注状态，颅内压升高，从而引发CHS，若继续发展，可能会导致颅内出血甚至死亡，因此，及时发现和治疗至关重要[10]。Willis环循环不完全、侧支循环血流不足、脑血管储备能力低及高血压调节不良是术后发生CHS的重要因素[11]。Galyfos等[12]的研究发现，CAS与CEA治疗后CHS的发生率无明显差异，与本研究的结果类似。

CSR也是手术的常见并发症。本研究中，CAS组有4例患者出现CSR，其产生的原因可能是颈动脉窦压力感受器受到来自球囊扩张或支架置入时产生的刺激，使传入延髓的信号增加，进一步兴奋副交感神经，从而引起血压和心率的下降[13]。有研究证实，狭窄位于颈动脉分叉处、对侧颈动脉狭窄程度＞60%是CSR发生的危险因素[14]。有研究发现，对颈动脉狭窄患者进行球囊预扩张时，5 mm球囊对颈动脉狭窄程度的改善效果及血流动力学的影响比4 mm球囊更具有优势[15]，对降低CSR的发生率至关重要。

术后再狭窄的发生通常与动脉粥样硬化发展、血栓形成、血管平滑肌细胞迁移及增生、各种炎性细胞因子的释放及细胞外基质形成等多种机制有关[6]。接受CAS治疗的患者发生颈动脉再狭窄还可能是由于置入支架后未给予充分的球囊后扩张，其中，部分病例仍存在15%左右的残余狭窄率，增加了后期颈动脉再狭窄的发生率。有研究发现，CEA术后颈动脉再狭窄的发生率为5%~22%，CAS术后颈动脉再狭窄的发生率为2.7%~33%，两种手术方式无显著差异[16]。国际颈动脉支架研究结果显示，CAS和CEA两种手术方式发生严重再狭窄（狭窄率≥70%）或卒中的风险无统计学差异，但CAS治疗后中度再狭窄的发生率高于CEA[17]。Wangqin等[18]的研究发现，接受CEA治疗并发生同侧再狭窄的患者可先进行血管成形术，然后进行CAS，颅神经损伤、颈动脉再狭窄的发生风险较低；若CAS后出现颈动脉再狭窄，则建议采取血管成形术和CAS治疗颈动脉中度狭窄，采取CEA治疗颈动脉严重狭窄。

Müller等[19]进行的荟萃分析指出，与CEA相比，接受CAS治疗的有症状性颈动脉狭窄患者术后7 d出现脑卒中与死亡的风险相对较高，这主要是由于70岁以上人群发生轻微非致残性脑卒中的概率增加；在术后7 d以后，两种术式对脑卒中的预防效果相似。针对颈动脉狭窄患者，若本身存在手术指征，无论是否出现症状，建议以CEA为首选治疗方案，而CAS作为替代疗法[20-22]。有研究发现，CEA可以更加有效地减少围手术期及远期脑卒中、死亡的发生率[20]。本研究结果显示，CEA组患者CNI、CHS发生率更高；CAS组患者CSR、术后颈动脉再狭窄的发生率更高，但均无统计学差异。针对患者而言，在有颈部根治手术史、CEA术后颈动脉再狭窄、颈部肌纤维发育不良或者颈动脉分叉位置过高等情况下建议进行CAS治疗；若颈动脉有长段粥样硬化斑块、主动脉弓扭曲严重，则建议进行CEA治疗[4]。本研究存在随访时间较短、样本量较少等不足之处，今后需要进一步改进，减少误差。

综上所述，CEA和CAS治疗颈动脉狭窄均安全、有效，各具优势。临床中，应充分评估颈动脉狭窄患者的病情特点，结合颈动脉狭窄的部位和程度、主动脉弓形态、伴随疾病情况等制定最佳的治疗方案，更好地满足患者的需要。