综合干预措施对乳腺癌患者术后静脉血栓形成与肩关节功能的影响

姚红坤，薛小静，胡海燕，张晓红，但慧芳，白 斗

1 绵阳市中心医院肝胆乳腺外科，四川 绵阳 621000

2 绵阳市中心医院血管外科，四川 绵阳 621000

乳腺癌是女性群体的常见恶性肿瘤，具有较高的发病率和病死率[1-3]。乳腺癌早期多无明显症状，随着病情进展，可出现乳房疼痛、触及肿块、乳头血性溢液等临床表现[4-6]。对于具备手术条件的乳腺癌，治疗方式仍以手术为主，配合放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等辅助治疗方式，通常患者可获得较好的预后[7-8]，但乳腺癌改良根治术具有手术创伤范围较大、术中出血量较多的缺点，而且同时进行淋巴清扫术，导致患者术后恢复时间较长，术后并发症较多。淋巴水肿与静脉血栓形成是乳腺癌术后的常见并发症。淋巴水肿可直接影响患者术侧肩关节活动功能，从而降低患者的生命质量。术侧静脉血栓形成不仅影响患者术侧上肢与肩关节的活动功能，还可能因血栓脱落经血液循环进入肺部而引发肺栓塞，危及患者的生命安全。因此，积极预防术后淋巴水肿、静脉血栓形成，改善肩关节功能是乳腺癌手术治疗的重要环节。鉴于此，绵阳市中心医院总结以往临床工作经验，结合循证的方法制定出一套综合干预措施，并于2020年10月开始将其应用于乳腺癌患者的术后临床管理中。本研究探讨综合干预措施对乳腺癌患者术后静脉血栓形成与肩关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年6月于绵阳市中心医院收治的乳腺癌患者的临床资料。纳入标准：（1）进行了乳腺癌改良根治术；（2）经手术病理检查确诊为原发性乳腺癌；（3）相关临床资料完整。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）合并其他严重内科疾病；（3）术前术侧肢体存在活动功能障碍；（4）有术前放化疗史；（5）有其他肩关节疾病史、血管手术史、静脉血栓病史、淋巴系统疾病史或手术史；（6）有精神科疾病史、认知功能障碍史，存在沟通障碍；（7）合并免疫系统疾病；（8）合并凝血功能异常或血液系统疾病。根据纳入、排除标准，最终共纳入118例乳腺癌患者，将2020年1—9月采取常规干预措施的患者作为常规组，将2020年10月至2021年6月于常规干预措施的基础上采取综合干预措施的患者作为综合组，每组59例。常规组患者均为女性，年龄34~76岁，平均（55.42±7.34）岁；术侧：左侧28例，右侧31例；乳腺癌临床分期：Ⅱ期39例，Ⅲ期20例；文化程度：初中及以下18例，高中26例，大学及以上15例。综合组患者均为女性，年龄33~75岁，平均（54.96±6.87）岁；术侧：左侧27例，右侧32例；乳腺癌临床分期：Ⅱ期38例，Ⅲ期21例；文化程度：初中及以下19例，高中24例，大学及以上16例。两组患者的性别、年龄、术侧、乳腺癌临床分期、文化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 常规组

采取常规干预措施：（1）常规办理入院手续、进行院内设施介绍、术前指导等；（2）术后常规进行体征监测、症状观察、对症干预、遵医嘱用药等措施；（3）出院前向患者说明复查时间、项目与注意事项，给予院外用药说明。

1.2.2 综合组

在常规干预措施的基础上采取综合干预措施。具体内容如下：（1）入院评估。由肝胆乳腺外科护士与入院后的患者进行沟通，客观评估其心理状态、血栓形成风险。应用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[9]评估患者的心理状态，分别为焦虑和抑郁程度。采用Caprini血栓风险评估量表[10]评估患者的静脉血栓形成风险。（2）术前健康宣教。根据患者的心理状态及血栓形成风险进行健康宣教，以患者易于接受的语言详细介绍术前准备方法、术后可能出现的不适及应对方法、静脉血栓形成的风险等级及应对方法，说明积极配合术后各项治疗与康复训练的重要性。（3）术后静脉血栓预防。患者采用下肢、上身上抬的中凹体位；对于Caprini评分≥3分的患者给予空气压力干预措施，将术侧上肢平放至与心脏相同水平位置，将空气压力泵气囊套袖完整包裹于术侧上肢，压力设置为7~10 kPa，从上肢远端向近端循环充气加压，每次干预30 min；对于Caprini评分＜3分的患者将其术肢平放至与心脏相同水平位置，维持体位摆放。（4）心理干预。对于SAS评分≥50分和/或SDS评分≥53分的患者，通过沟通交流给予心理抚慰，了解患者的主要关切并以患者可接受、无刺激性的语言给予专业解答，以预后良好的病例鼓励患者积极面对手术与手续治疗，帮助患者寻找心理支撑点，联系患者家属给予家庭关怀，必要时可通过阅读、音乐、冥想、正念认知等干预措施改善患者心理状态。（5）术后康复训练。从术后6 h开始进行患肢握拳运动；术后第1天进行握拳、绕腕运动；从术后第2天开始增加屈肘活动，随后每日开展以上活动，每次30~50组，每天5~6次，肩关节维持制动至术后第9天；从术后第10天开始进行术肢爬墙运动，每次20~30组，每天3~5次，动作幅度以患者可耐受为度，直至与健侧肢体达到相同高度；术后第15~20天开始进行外展训练；术后第21~25天开始进行后伸训练；术后第26~30天开始进行划圈或摇绳活动，最终达到患侧肢体可越过头顶摸到对侧耳朵。（6）术后活动。术后麻醉完全清醒后2 h内可下床小便并开展床旁活动，术后第1天可下床活动3~4 h，术后第2天可下床活动4~6 h，随后可自由活动，每日下床活动总时间不低于4 h。（7）胃肠功能干预。于术前2 h口服250 ml温葡萄糖水或温生理盐水；术后麻醉完全清醒后即刻口服加温至37 ℃的复方氯化钠注射液；从术后4 h开始可进食流质饮食，术后第1天进食半流质饮食，从第2天开始恢复正常饮食。饮食结构以优质高蛋白、富含维生素的食物为主，忌食辛辣、生冷等刺激性食物，根据患者的爱好、民族习惯等帮助其制定术后食谱。（8）出院指导。与患者建立微信、短信、电话等联系方式，以便开展院外延续性干预。

1.3 观察指标及判定标准

（1）观察并比较两组患者干预前后心理状态，包括SAS、SDS、医学应对方式问卷（medical coping modes questionaire，MCMQ）[11]评分。其中，SAS评分≥50分提示存在焦虑情绪，SDS评分≥53分提示存在抑郁情绪，评分越高说明焦虑、抑郁情绪越严重。MCMQ包括3个维度，分别是面对、回避、屈服，评分越高提示表示该维度应对方式的使用频率越高，患者的心理状态越差。（2）采用乳腺癌患者生命质量测定量表（functiond assessment of cancer therapy-breast cancer，FACT-B）[12]评估并比较两组患者干预前后的生命质量。FACT-B包括5个维度，分别是生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注，其中，生理状况评分范围为1~28分，情感状况评分范围为1~24分，功能状况范围为1~28分，社会/家庭状况评分范围为1~28分，附加关注评分范围为1~36分，评分越高提示患者的生命质量越好。（3）比较两组患者干预前后肩关节活动功能，指标包括肩关节的外展活动度、旋转活动度、上举活动度。（4）采用Kolcaba舒适状况量表[13]评估并比较两组患者干预后的舒适度，量表评分范围为28~112分，评分越高提示患者的舒适度越高。（5）采用医院自制问卷，采用不记名的方式调查患者对临床工作的满意度，比较两组患者干预后的满意度评分。问卷内容包括5个维度，分别是沟通服务态度、相关宣教内容、关怀程度、患者需求满足程度、临床操作技术，每个维度的评分范围均为0~20分，总分为100分，评分越高提示患者的满意度越高；问卷信度为0.813，Cronbach"α为0.763。（6）记录并比较两组患者术后并发症的发生情况，并发症包括静脉血栓形成、淋巴水肿、皮下积液、皮瓣坏死、高热。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验计量资料的分布状态，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理状态的比较

干预前，两组患者SAS、SDS、MCMQ各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者SAS、SDS、MCMQ中回避与屈服维度的评分均低于本组干预前，MCMQ中面对维度的评分高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后，综合组患者SAS、SDS、MCMQ中回避与屈服维度的评分均低于常规组患者，MCMQ中面对维度的评分高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝5.224、3.911、13.245、23.445、13.615，P＜0.05）。（表1、表2）

表1 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较（）

表1 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与综合组干预后比较，bP＜0.05

量表 时间 常规组（n＝59） 综合组（n＝59）SAS 干预前 53.78±5.62 54.05±6.03干预后 48.13±4.89a b 43.67±4.37a SDS 干预前 56.85±7.93 57.11±8.02干预后 51.74±6.81a b 47.38±5.19a

表2 干预前后两组患者MCMQ评分的比较（）

表2 干预前后两组患者MCMQ评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与综合组干预后比较，bP＜0.05

维度 时间 常规组（n＝59） 综合组（n＝59）面对 干预前 13.03±1.37 12.97±1.29干预后 15.52±1.56a b 20.03±2.01a回避 干预前 16.92±1.65 17.03±1.79干预后 14.41±1.43a b 11.18±1.21a屈服 干预前 16.49±1.68 16.62±1.73干预后 12.23±1.34a b 7.32±0.89a

2.2 生命质量的比较

干预前，两组患者FACT-B中生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注维度的评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者FACT-B中上述各维度的评分均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后，综合组患者的上述各维度评分均高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝7.070、9.066、6.835、8.718、6.521，P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者FACT-B评分的比较（）

表3 干预前后两组患者FACT-B评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与综合组干预后比较，bP＜0.05

维度 时间 常规组（n＝59） 综合组（n＝59）生理状况 干预前 14.31±1.47 13.96±1.39干预后 17.26±1.78a b 19.67±1.92a社会/家庭状况 干预前 16.71±1.65 16.49±1.63干预后 19.23±1.92a b 22.73±2.26a情感状况 干预前 15.65±1.62 15.41±1.46干预后 18.94±1.81a b 21.36±2.03a功能状况 干预前 14.87±1.48 14.74±1.47干预后 16.92±1.67a b 19.86±1.98a附加关注 干预前 23.61±2.37 23.56±2.35干预后 28.43±2.91a b 32.14±3.26a

2.3 肩关节功能的比较

干预前，两组患者的肩关节外展活动度、旋转活动度、上举角度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，综合组患者的肩关节外展活动度、旋转活动度、上举角度均大于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝19.820、24.023、21.310，P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者肩关节功能指标的比较（°，）

表4 干预前后两组患者肩关节功能指标的比较（°，）

注：与综合组干预后比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n＝59） 综合组（n＝59）外展活动度 干预前 178.61±1.31 178.52±1.25干预后 162.94±2.87* 173.86±3.11旋转活动度 干预前 69.01±1.04 68.96±1.02干预后 55.41±2.12* 67.13±3.09上举角度 干预前 178.31±1.78 178.28±1.74干预后 164.82±2.31* 176.27±3.42

2.4 舒适度、满意度的比较

干预后，综合组患者的Kolcaba舒适状况量表、满意度评分分别为（95.69±9.52）分、（95.74±3.51）分，均高于常规组患者的（84.73±8.46）分、（89.03±2.92）分，差异均有统计学意义（t＝6.604、11.288，P＜0.05）。

2.5 术后并发症发生情况的比较

综合组患者术后并发症的总发生率为3.39%（2/59），低于常规组患者的18.64%（11/59），差异有统计学意义（χ2＝7.002，P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

乳腺癌改良根治术是目前治疗乳腺癌的一种主要方式，患者通常能够获得较佳的预后[14-15]，但其属于有创性治疗，术后切口瘢痕的牵拉作用，胸肌神经、肋间臂神经等的损伤及腋窝淋巴结清扫等均可能影响患者淋巴液回流，引发患肢水肿，从而对术侧肩关节与上肢的活动功能造成不良影响[16-17]，同时还可能在术后一过性高凝、手术创伤等的作用下形成静脉血栓。静脉血栓形成可导致术侧上肢发生水肿，使肩关节活动功能受限，从而直接影响患者的日常工作及生活[18-19]。乳腺是女性重要的第二性征器官，是女性形体美的重要组成部分，而乳腺癌改良根治术可直接造成患侧乳房外观的重大改变，导致患者承受生理与心理的双重痛苦，也可能对患者的家庭生活造成严重影响，从而使患者发生较为严重的心理症状。术后肩关节功能障碍可能会进一步加重对患者的心理打击。一旦患者出现不良的心理症状，则可能会导致患者消极面对后续治疗与功能恢复训练，不利于手术与后续治疗的顺利开展。

常规临床干预内容以术后主要症状、不良反应为主，单纯常规用药、操作及对症处理，而对患者的心理症状无明显改善作用，对术后静脉血栓等并发症的预防亦无较好的效果。本研究中的综合干预措施于患者入院后进行综合评估，根据患者的具体情况制定后续干预措施，能够提高整套干预措施的针对性，并提升临床干预效率；对于静脉血栓形成风险较高的患者给予专项预防措施能够有效降低患者术后静脉血栓的形成风险；空气压力泵的使用不仅能够促进患者血液循环，预防静脉血栓形成，还可通过促进淋巴液循环发挥预防淋巴水肿的作用；胃肠功能干预与术后饮食指导能够减轻术前禁食、禁饮对患者胃肠功能造成的不良影响，促进患者术后胃肠功能恢复，改善患者术后膳食结构，满足术后恢复的营养需要，为提高患者自身免疫能力建立良好基础；专项心理干预能够有效缓解患者的心理问题，增强患者的心理承受度，从而促使患者积极面对术后治疗及康复训练；术后早期开展上肢功能训练及床旁、下床活动能够促进患者血液循环，改善术后血液一过性高凝状态，增强淋巴液回流，更好地改善患者术侧肩关节功能。

本研究发现，干预后，综合组患者的心理状态优于常规组患者，提示综合干预措施能够有效缓解患者的心理问题，增强患者的心理承受能力，提高患者面对术后治疗与康复训练的积极性。本研究亦发现，综合组患者的生命质量高于常规组患者，提示综合干预措施能够通过全面改善患者的心理状态与生理功能，从而提升患者的生命质量。本研究经对比可知，综合组患者的肩关节功能优于常规组患者，提示综合干预措施能够进一步改善乳腺癌患者术后肩关节功能。金申申等[20]的研究认为调动多学科于术后早期开展专项干预能够有效改善乳腺癌患者术后淋巴水肿与肩关节功能，与本研究的结论相符。本研究发现，综合组患者的舒适度、满意度均高于常规组患者，术后静脉血栓、皮下积液、皮瓣坏死、高热、淋巴水肿的发生率均低于常规组患者，提示综合干预措施不仅能够全面满足患者的生理、心理需求，还能够有效降低乳腺癌患者术后静脉血栓、淋巴水肿等术后并发症的发生风险，为保障手术疗效、提高术后安全性发挥了重要作用。本研究中，常规干预措施中对于术后静脉血栓、淋巴循环功能并无专项干预措施，而术后静脉血栓及淋巴水肿均为术后常见的并发症，且两种并发症具有相互影响、相互促进的关系，导致常规组患者术后静脉血栓、淋巴水肿的发生风险较高。综合干预措施减轻了患者术中、术后的应激反应程度，能够有效降低术后皮下积液、皮瓣坏死及高热的发生风险。本研究纳入的病例数较少，研究结论有待大样本量的研究进一步验证。综合干预措施对于患者术后淋巴水肿与肩关节功能的影响尚有待于更加深入的研究进一步明确。

综上所述，综合干预措施能够有效降低乳腺癌患者术后静脉血栓、淋巴水肿等并发症发生风险，改善患者肩关节功能及心理状态，提高患者生命质量。