同期行深静脉滤网置入术在下肢闭合骨折合并深静脉血栓患者中的可行性

王辞山，孟红亚，柴雷子，万德余，石 亿

1亳州市人民医院创伤骨科，安徽 亳州 236800

2亳州市人民医院血管外科，安徽 亳州 236800

下肢骨折为临床上较为常见的骨创伤，多因突发外力损伤所致[1-2]。闭合骨折发生后可致骨折端周围的血管与软组织等随之发生损伤，损伤后的正常凝血应激反应可致损伤血管处形成血栓[3-5]。因此，深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）为下肢闭合骨折的一种常见并发症[6]。DVT发生后如未能得到有效控制，在后续骨折复位固定的过程中可能发生血栓脱落，脱落的血栓可经血液循环系统进入肺部引发肺栓塞，从而危及患者的生命安全。既往临床上常先采用深静脉滤网置入术预防血栓脱落进入肺部，随后择期行骨折复位固定术治疗。但分期手术时患者的骨折治疗势必有一定程度的延误，对患者骨折治疗不利。然而，也有研究认为同期手术危险性较高，患者耐受度较低，且因手术复杂、损伤位置多而易诱发较为严重的术后炎性应激反应[7-8]。鉴于此，本研究旨在探讨同期行深静脉滤网置入术在下肢闭合骨折并DVT患者中的可行性，以期为今后的治疗方案选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年12月亳州市人民医院收治的下肢闭合骨折合并DVT患者的临床资料。纳入标准：下肢闭合型骨折并发DVT；符合《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》[9]、《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[10]诊断标准；于本院行深静脉滤网置入术与骨折复位固定术治疗；临床资料完整。排除标准：既往凝血功能异常或有长期抗凝药物应用史；伴重要脏器功能不全或器质性病变；合并感染性疾病急性期、心脑血管意外事件急性期、各中慢性炎症急性发作期；既往有静脉手术史、先天血管畸形；合并免疫功能异常、血液系统疾病；合并恶性肿瘤；合并严重骨质疏松、恶性肿瘤骨转移等其他骨病变。根据纳入与排除标准，最终共纳入74例下肢闭合骨折合并DVT患者。根据手术时机的不同将其分为分期组（n＝37，常规分期行深静脉滤网置入术）和同期组（n＝37，同期行深静脉滤网置入术）。分期组中，男性26例，女性11例；年龄26~67岁，平均（48.37±5.41）岁；致伤原因：高处坠落伤18例，交通事故伤11例，砸压伤及其他8例；骨折位置：左侧11例，右侧26例；DVT位置均与骨折位置相同。同期组中，男性25例，女性12例；年龄24~69岁，平均（48.74±5.56）岁；致伤原因：高处坠落伤16例，交通事故伤12例，砸压伤及其他9例；骨折位置：左侧12例，右侧25例；DVT位置均与骨折位置相同。两组患者性别、年龄、致伤原因等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

分期组于深静脉滤网置入术后5~7 d接受骨折复位内固定术治疗，同期组于深静脉滤网置入术毕即刻开展骨折复位内固定术治疗。深静脉滤网置入术具体步骤：术前应用彩色多普勒超声明确DVT位置，确定健侧股总静脉、髂外静脉、髂总静脉以及下腔静脉通路通畅情况，于体表做好相关标记。患者呈仰卧位，常规术前8 h禁食、术前6 h禁饮，局部麻醉后穿刺健侧股总静脉，在彩色多普勒超声引导下置入导丝，并将导丝送入下腔静脉内，下腔静脉的导丝头端不超过术前体表标记，随后送入滤器输送器至右肾静脉开口处下缘1~2 cm，准确定位并固定探头，撤回鞘管，超声下见滤网释放且完全张开贴附于下腔静脉的管壁。穿刺点压迫止血后加压包扎，术后给予常规抗凝药物治疗。

1.3 观察指标及判定标准

观察两组患者术前、术后3 d凝血功能指标[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶时间（thrombin time，TT）]及炎性反应指标[C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]水平的变化情况。出院前观察两组患者骨折患肢疼痛程度与肿胀程度，统计两组患者的住院时间与并发症发生情况。术后1个月，采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分、Lane-Sandhu骨折生长评分[11-12]评估两组患者患肢恢复水平，AOFAS踝-后足评分满分为100分，评分越高提示患者功能越好；Lane-Sandhu评分满分为44分，评分越高提示患者骨折生长状态越好。

全部患者均于术前、术后3 d采集空腹静脉血样5 ml，置入离心机按3000 r/min处理10 min，取得血清待检，使用全自动血凝分析仪检测凝血功能指标，使用免疫酶联吸附法检测炎性反应指标水平。测量患者双下肢髌骨下缘10 cm小腿周径，计算患者的肿胀程度，即患侧与健侧差值。采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分评估患者的疼痛程度[13]，VAS评分为0~10分，评分越高提示疼痛程度越严重。采用医学影像学检查，依据文献[14]的相关标准诊断评估患者的并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血功能指标的比较

手术前后两组患者各项凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者APTT、PT、TT均长于本组术前，FIB水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（）

表1 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 分期组（n＝37） 同期组（n＝37）APTT（s） 术前 32.04±3.26 32.12±3.31术后 35.58±3.59* 35.62±3.62*PT（s） 术前 11.25±1.21 11.28±1.23术后 15.79±1.53* 15.81±1.58*TT（s） 术前 13.23±1.36 13.21±1.35术后 17.42±1.72* 17.39±1.69*FIB（g/L） 术前 4.56±0.45 4.58±0.43术后 2.63±0.26* 2.64±0.25*

2.2 炎性反应指标的比较

手术前后两组患者各项炎性反应指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者CRP、TNF-α、IL-6水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者炎性反应指标的比较（）

表2 手术前后两组患者炎性反应指标的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 分期组（n＝37） 同期组（n＝37）CRP（mg/L） 术前 8.69±0.89 8.71±0.91术后 5.23±0.50* 5.25±0.53*TNF-α（pg/ml） 术前 322.79±25.31 323.03±26.02术后 302.65±21.42* 303.17±22.15*IL-6（pg/ml） 术前 92.75±9.26 93.01±9.34术后 72.31±7.42* 72.46±7.63*

2.3 术后并发症发生情况的比较

两组患者肺栓塞、术后仍有栓塞、切口感染发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

2.4 术后疼痛、肿胀程度与住院时间的比较

两组患者术后VAS评分、肿胀程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；同期组患者住院时间短于分期组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术后VAS评分、肿胀程度与住院时间的比较（）

表4 两组患者术后VAS评分、肿胀程度与住院时间的比较（）

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2.5 患肢恢复水平的比较

术后1个月，两组患者AOFAS、Lane-Sandhu评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

表5 术后1个月两组患者的AOFAS、Lane-Sandhu评分的比较（）

表5 术后1个月两组患者的AOFAS、Lane-Sandhu评分的比较（）

组别 AOFAS评分 Lane-Sandhu评分分期组（n＝37） 56.42±7.12 0.67±0.06同期组（n＝37） 56.57±7.25 0.68±0.07

3 讨论

下肢骨折损伤过程中可对骨折端周围的血管与软组织造成不同程度的损伤，骨折及其相关损伤可激活凝血机制，加之骨折引发的静脉损伤，可刺激血小板活性，且静脉内皮组织损伤可诱发一系列炎性反应，致使静脉内炎性分泌产生增多，积聚于损伤的静脉内皮处形成DVT[15-16]。DVT的形成不仅不利于后续骨折治疗与患肢功能的恢复，同时，还可能因血栓脱落经血液循环系统进入肺部，引发肺栓塞继而形成呼吸衰竭危及患者生命安全[17-19]。另外，下肢骨折合并DVT患者在后续骨折复位及固定的治疗过程仍可能对患者的DVT造成一定影响，可能引发血栓脱落。因此，对于下肢骨折合并DVT患者须采用深静脉滤网置入术预防脱落的血栓进入肺部，提高后续治疗的安全性。既往临床上采用分期治疗，即完成深静脉滤网置入术后，待患者DVT相关症状得到有效控制再开展后续骨折治疗，但过程中可能导致患者骨质治疗延迟，从而影响患者骨折恢复水平。深静脉滤网置入术与骨折复位内固定术均属于有创性治疗，如同期开展患者能否耐受，且同期手术势必导致手术时间延长，是否会诱发患者术后出现较为严重的炎性反应，从而干扰骨折疗效，目前尚无统一定论。

本研究结果表明，两组患者术后凝血功能指标较术前均有所改善，但两组患者手术前后各项凝血功能指标比较，均无统计学差异，提示通过深静脉滤网置入术及正规抗凝治疗，能够有效改善下肢骨折合并DVT患者凝血功能，分期手术与同期手术在改善患者凝血功能方面无明显差异，同期手术不会诱发凝血功能亢进。祁学强和李万海[20]研究结果显示，术前抗凝治疗能够有效改善高龄下肢骨折合并深静脉血栓患者的术后凝血功能，与本研究结果一致。本研究结果显示，两组患者术后炎性反应指标较术前均有所下降，手术前后两组患者各项炎性反应指标比较，均无统计学差异，提示术后3 d两组患者手术应激炎性反应均得到有效控制，同期手术不会诱发更为严重的术后炎性反应，其炎性反应程度与分期手术持平。深静脉滤网置入术后部分微小血栓仍有通过滤网引发肺栓塞的可能性，本研究结果表明，同期行深静脉滤网置入术能够有效拦截血栓，两组患者术后肺栓塞、仍有栓塞、切口感染发生率比较，均无统计学差异，提示同期行深静脉滤网置入术安全可行。两组患者术后疼痛与肿胀程度比较，均无统计学差异，提示同期手术不会增加患者痛苦，患者的肿胀症状亦不会因此加重。本研究结果显示，同期组患者住院时间短于常规组患者，提示同期手术能够缩短患者住院时间，加快治疗进程，从而有效减轻患者心理、生理以及经济负担。术后1个月，两组患者AOFAS、Lane-Sandhu评分比较，均无统计学差异，提示同期手术能够达到分期手术的治疗效果，不会导致患者骨折疗效下降。

综上所述，同期行深静脉滤网置入术不会对下肢闭合骨折合并DVT患者的疗效造成不良影响，且不会导致骨折复位内固定术与深静脉滤网置入术安全性下降，说明同期手术具有临床可行性。