计算机断层扫描血管造影侧支循环评分对大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者早期神经功能恶化的预测价值

张 莲，王 珅，龚媛媛，朱桂杰，刘帝亮，刘东昭，薛嘉海，林德春，吴艳峰

1 张家口市第一医院放射科，河北 张家口 075000

2 张家口市第一医院神经内科，河北 张家口 075000

急性脑梗死患者因脑内供血突然中断，导致颅内出现血栓、硬化，脑组织出现坏死，进而出现头晕、半身不遂等症状，严重者会于发病时很快出现昏迷不醒的情况[1]。临床上治疗急性脑梗死的方案主要包括溶栓治疗、降血压治疗、防褥疮治疗等，但药物治疗周期长，患者易出现后遗症，故对急性脑梗死高危人群进行筛选，并对其采取有效的预防措施也是临床的研究重点。大脑中动脉闭塞是引发急性脑梗死的原因之一[2]，而大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者又存在早期神经功能恶化的风险，因此，如何预测及预防大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者出现早期神经功能恶化，进而改善患者的预后具有重大意义[3-4]。计算机断层扫描（computer tomography，CT）血管造影侧支循环评分[外侧裂+脑凸面侧支评分系统（Maas评分）、大脑中动脉区域侧支评分系统（Tan评分）]可评价大脑侧支循环情况，在一定程度上反映脑梗死的发展情况，故其可预测大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者出现早期神经功能恶化的风险，但预测价值仍需进一步分析。基于此，本研究分析CT血管造影侧支循环评分对大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的预测价值及其危险因素，旨在为临床预测及预防大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2021年6月张家口市第一医院收治的大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者的临床资料、CT血管造影侧支循环评分。纳入标准：发病6 h内CT血管造影检查结果显示大脑中动脉闭塞；符合《缺血性脑血管病》[5]中的急性脑梗死相关诊断标准；临床资料完整。排除标准：脑内小血管闭塞；颅内出血或出血性梗死；有脑梗死病史；进行静脉溶栓治疗。根据纳入、排除标准，最终共纳入80例大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者，并根据是否出现早期神经功能恶化将其分为早期神经功能恶化组[（n＝29，入院72 h内美国国立卫生研究院卒中量 表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分[6]比入院时NIHSS评分增加≥2分）]和非早期神经功能恶化组（n＝51，入院72 h内NIHSS评分比入院时NIHSS评分增加＜2分）。

1.2 资料收集

收集两组患者的临床资料，包括性别、年龄、血清低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、血清尿酸（uric acid，UA）、血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平、高血压情况、糖尿病情况、Tan评分、Maas评分、入院72 h内舒张压、入院72 h内收缩压。计算两组患者72 h内舒张压平均值、72 h内舒张压最大最小差值、72 h内收缩压平均值、72 h内收缩压最大最小差值。入院时采集两组患者静脉血5 ml，按照3500 r/min的速度离心15 min后取血清待检，通过酶联免疫吸附试验测定血清LDL、TC、TG水平，通过尿酸氧化酶法测定血清UA水平。

1.3 观察指标

入院12 h内，采用Tan、Maas评分[7-8]评价大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者梗死缺血区侧支循环情况，分析Tan、Maas评分对大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者早期神经功能恶化的预测价值。Tan评分总分为3分，Tan评分＜1分代表患者出现早期神经功能恶化；Maas评分总分为5分，Maas评分＜2分代表患者出现早期神经功能恶化。分析大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的危险因素。以核磁共振成像检查为金标准，分析CT血管造影侧支循环评分对大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者早期神经功能恶化的预测价值。分析典型病例的影像学图片。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用n（%）表示，两组间比较采用χ2检验，多组间比较采用χ2趋势检验。采用Kappa一致性检验分析Tan、Maas评分法与核磁共振成像检查预测早期神经功能恶化的一致性。采用多因素Logistic回归模型分析大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的危险因素。Kappa值＞0.75提示一致性较好；0.4≤Kappa值≤0.75提示一致性一般；Kappa值＜0.4提示一致性差。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Tan、Maas评分对大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者早期神经功能恶化的预测价值

Tan评分预测大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的准确度分别为82.76%（24/29）、78.43%（40/51）、80.00%（64/80）；Maas评分预测大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的准确度分别为75.86%（22/29）、72.55%（37/51）、73.75%（59/80）。Kappa一致性检验结果显示，Tan、Maas评分与核磁共振成像检查预测大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的Kappa值分别为0.743、0.725。（表1）

表1 Tan、Maas评分对大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的预测价值

2.2 大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，早期神经功能恶化组患者的年龄、年龄≥65岁的患者比例、合并高血压的患者比例、72 h内舒张压最大最小差值、收缩压最大最小差值均高于非早期神经功能恶化组患者，Tan、Maas评分均低于非早期神经功能恶化组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的性别、血清LDL水平、血清UA水平、血清TC水平、血清TG水平、糖尿病情况、72 h内舒张压平均值、72 h内收缩压平均值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化影响因素的单因素分析

2.3 大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化影响因素的多因素分析

以早期神经功能状况为因变量（未恶化＝0，恶化＝1），以年龄（＜65岁＝0，≥65岁＝1）、高血压（无＝0，有＝1）、Tan评分（≥2分＝0，＜2分＝1）、Maas评分（≥3分＝0，＜3分＝1）、72 h内舒张压最大最小差值（＜25 mmHg＝0，≥25 mmHg＝1）、72 h内收缩压最大最小差值（＜40 mmHg＝0，≥40 mmHg＝1），将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，Tan评分低、Maas评分低、72 h内收缩压最大最小差值大均是大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化影响因素的多因素分析

2.4 典型病例分析

病例1：患者男性，55岁，发病20 h成像，NIHSS评分为2分，CT血管造影检查结果显示Maas评分为1分，磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）检查结果显示梗死体积为60 cm³（图1A~C）。病例2：患者女性，49岁，发病8 h成像，左上下肢无力伴言语不利，NIHSS评分为11分，CTA检查结果显示Maas评分为1分，DWI检查结果显示梗死体积为50 cm³（图1D~F）。

图1 大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者早期神经功能恶化的典型CT血管造影图像

3 讨论

大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者由于颅内血栓、水肿等因素可能出现早期神经功能恶化，进而加大治疗难度，增加治疗周期，影响患者的神经功能，造成诸多不良后果[9-10]。因此，预测大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的风险，分析其发生早期神经功能恶化的危险因素，进而对早期神经功能恶化的高危人群采取针对性的预防措施，对大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者的治疗具有重要的临床意义。

NIHSS可较快地评估患者是否出现了早期神经功能恶化，但其对大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的预测价值较低。CT血管造影侧支循环评分（Tan、Maas评分）可对大脑侧支血管填充情况及大脑侧支循环情况进行评价，一定程度地反映大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者大脑侧支循环情况。良好的大脑侧支循环可减小半暗带的范围，进而降低早期神经功能恶化的风险，故Tan、Maas评分可对大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的风险进行预测。本研究结果显示，Tan、Maas评分预测大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的准确度分别为80.00%、73.75%，Kappa值分别为0.743、0.725，与实际检查结果具有较高的一致性，进一步说明Tan、Maas评分对大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化均具有较高的预测价值，与刘松等[11]的研究结果相符。

本研究亦发现，早期神经功能恶化组患者的年龄、年龄≥65岁的患者比例、合并高血压的患者比例、72 h内舒张压最大最小差值、72 h内收缩压最大最小差值均高于非早期神经功能恶化组患者，Tan、Maas评分均低于非早期神经功能恶化组患者，提示大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化可能与患者的年龄大、72 h内舒张压最大最小差值、72 h内收缩压最大最小差值大、Tan评分低、Maas评分低、高血压有关，与王昊等[12]的研究结果相符。本研究进一步进行多因素Logistic回归分析发现，Tan评分低、Maas评分低、72 h内收缩压最大最小差值大均是大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的独立危险因素。分析原因可能是大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者的Tan、Maas评分低，表示患者大脑侧支循环不良，血液流变学较差，导致患者的大脑缺血后半暗带增大，脑细胞营养供应不足，脑内缺血组织细胞处于休眠状态或半休眠状态，脑神经的电活动终止，神经递质的传导出现障碍，进而增大了早期神功能恶化的发生风险[13-15]。临床上，可使用丹参注射液、奥扎格雷钠等药物改善大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者的大脑侧支循环情况，加大脑部血流灌注，从而降低早期神经功能恶化的发生风险。对于收缩压最大最小差值大的大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者，其大脑自动调节能力弱，当血压急剧升高时，大脑内血液的灌注变化大，导致缺血性神经元出现出血、水肿等情况，进而导致侧支灌注不足的情况进一步加重，血栓进一步增多，从而使早期神功能恶化的发生风险明显增加[16-18]。因此，临床需监测大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者的血压变化情况，并及时给予升压、降压治疗，同时，应该加强对患者的心理健康教育，避免患者情绪大幅度波动导致血压急剧变化，进而预防患者出现早期神经功能恶化。本研究纳入的样本量较少，需进一步扩大样本量进行研究，以提高结果的准确性。

综上所述，CT血管造影侧支循环评分对大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的预测价值较高，而且大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的危险因素包括Tan评分低、Maas评分低、72 h内收缩压最大最小差值大，临床可据此对大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者进行相应的治疗，以降低其发生早期神经功能恶化的风险。