显微外科手术与单孔腹腔镜手术治疗精索静脉曲张的临床疗效与安全性对比

严 璞，汪 岩，周永建，薛 芃，张 勇

1 首都医科大学附属北京天坛医院泌尿外科，北京 100070

2 首都医科大学附属北京天坛医院血管外科，北京 100070

精索静脉曲张是临床较为常见的血管病变，是男性继发性不育的常见诱因[1-3]。手术是精索静脉曲张的主要治疗方法[4-5]。传统开放手术存在术中出血量多、手术创口大、术中暴露范围大、术后应激反应较明显等不足，术后恢复难度和复发率均较高。近年来，随着各种微创技术的不断完善与发展，腹腔镜技术与显微外科技术逐渐成熟。目前，单孔腹腔镜技术已经广泛应用于泌尿外科的临床治疗中，其在精索静脉曲张手术中也逐步得到应用[6-7]。显微外科手术治疗精索静脉曲张具有安全性高、手术精准度更高、创伤小、术后应激反应小、复发率低等优势[8-9]。本研究客观评估单孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术与显微镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的具体效果与安全性，以期为精索静脉曲张临床术式的选择提供科学性参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月于首都医科大学附属北京天坛医院接受手术治疗的精索静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[10]中关于精索静脉曲张的诊断标准。（2）经常规临床体检，Valsalva试验，阴囊、双侧睾丸、附睾彩色多普勒超声检查显示精索静脉直径＞0.3 cm且反流征阳性。（3）接受单孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术或显微镜下精索静脉高位结扎术治疗。（4）年龄为18~60岁。（5）相关临床资料完整，留存了血液样本。排除标准：（1）术后1 d内转院或未能如期复查而失访。（2）既往有血管手术史、静脉血栓史。（3）合并精神科疾病、沟通障碍、认知功能障碍。（4）存在疼痛阈值异常，有镇痛、镇静类药物长期应用史，有酗酒、吸毒史。（5）合并恶性肿瘤、肝硬化。依据纳入、排除标准，共纳入60例精索静脉曲张患者，根据手术方式的不同将其分为腔镜组（采用单孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗，n＝29）和显微组（采用显微镜下精索静脉高位结扎术治疗，n＝31）。腔镜组患者的年龄为24~46岁，平均（31.89±5.47）岁；病变位置：左侧17例，右侧1例，双侧11例；精索静脉曲张分度：Ⅱ度18例，Ⅲ度11例。显微组患者的年龄为23~47岁，平均（31.92±5.62）岁；病变位置：左侧16例，右侧2例，双侧13例；精索静脉曲张分度：Ⅱ度19例，Ⅲ度12例。两组患者的年龄、病变位置、精索静脉曲张分度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 腔镜组

采用单孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗。气管插管，行全身麻醉。术前留置16 F双腔气囊导尿管，患者采取20 °头低脚高的仰卧位。于脐下做1个长度为2.5 cm的横向切口，插入气腹针，通过二氧化碳（carbon dioxide，CO2）建立气腹，气腹压力维持在13~14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。拔出气腹针后置入单孔腹腔镜套管，推送高清腹腔镜，置入腹腔镜操作器械，沿着内环口上方探察精索，打开侧腹膜充分显露精索，打开精索的外筋膜，分离睾丸动脉，轻提精索内静脉、外静脉，使用钛夹进行夹闭或使用丝线结扎后离断。依次缝合侧腹膜以外的组织，关闭手术切口。

1.2.2 显微组

采用显微镜下精索静脉高位结扎术治疗。行脊椎麻醉后，于腹股沟外环处做1个长度为2~3 cm的纵向切口，将精索钝性游离，于8倍显微镜下辨认提睾肌、曲张提睾肌静脉，结扎并切断曲张的提睾肌静脉，切开精索外层筋膜，辨认输精管，游离后将输精管使用外科带牵引，以小纱布片隔离输精管与精索，充分保护输精管。切开精索内筋膜后，以0.25%的利多卡因无菌盐水对手术创面进行冲洗，以预防分离过程中睾丸动脉发生痉挛而影响辨认。仔细观察后结扎全部曲张的精索内静脉、外静脉，保留睾丸动脉、淋巴管，逐层关闭手术切口，使用可吸收缝线缝合手术创口。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者临床指标，包括手术用时、术中出血量、术后排气恢复时间、术后下床时间、住院时间。（2）比较两组患者术后6、12、24 h疼痛程度。依据视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[11]评估疼痛程度，评分范围为0~10分，评分越高提示疼痛程度越严重。（3）比较两组患者术前、术后3 d炎性反应指标，包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、内皮素（endothelin，ET）水平、白细胞计数。术前、术后3 d采集两组患者的空腹肘静脉血液样本置入离心机，按照3000 r/min的速度离心10 min，使用全自动型生化分析仪及配套试剂盒，采用酶联免疫吸附测定法检测血清CRP、IL-6、ET水平。（4）比较两组患者的术后并发症发生率、术后1个月临床疗效指标（活精率、精子活力、精子密度）。（5）术后6个月，通过到院复查或电话、微信的方式进行随访，比较两组患者的复发率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。采用K-S法检验计量资料的分布状态，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标的比较

显微组患者的手术用时明显长于腔镜组患者，术中出血量明显少于腔镜组患者，术后排气恢复时间、术后下床时间、住院时间均明显短于腔镜组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者临床指标的比较（）

表1 两组患者临床指标的比较（）

手术用时（min） 48.56±6.7175.48±6.6915.553＜0.01术中出血量（ml） 46.03±5.4939.92±4.32 4.807＜0.01排气恢复时间（h） 8.29±0.84 5.13±0.52 17.646＜0.01术后下床时间（d） 5.28±0.57 3.14±0.32 18.084＜0.01住院时间（d） 7.82±0.79 5.13±0.53 15.581＜0.01

2.2 术后疼痛程度的比较

术后6、12、24 h，显微组患者的VAS评分均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 术后不同时间两组患者VAS评分的比较（）

表2 术后不同时间两组患者VAS评分的比较（）

组别 术后6 h 术后12 h 术后24 h腔镜组（n＝29） 4.48±0.43 2.32±0.23 0.73±0.07显微组（n＝31） 1.19±0.17 0.34±0.06 0.12±0.02 t值 39.450 46.301 46.555 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性反应的比较

术前，两组患者的血清CRP、IL-6、ET水平及白细胞计数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者的血清CRP、IL-6、ET水平及白细胞计数均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3 d，显微组患者的血清CRP、IL-6、ET水平及白细胞计数均低于腔镜组患者，差异均有统计学意义（t＝13.086、5.198、12.327、6.840，P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者炎性反应指标的比较（）

表3 手术前后两组患者炎性反应指标的比较（）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与显微组术后3 d比较，bP＜0.05

术前 9.26±0.94 9.29±0.95术后3 d 13.78±1.46a b 11.05±1.62a指标 时间 腔镜组（n＝29） 显微组（n＝31）CRP（mg/L） 术前 8.84±0.89 8.91±0.92术后3 d 18.97±1.94a b 13.34±1.36a IL-6（pg/ml） 术前 151.27±11.26 152.33±11.31术后3 d 185.82±15.93a b 165.94±13.67a ET（ng/L） 术前 42.82±4.29 43.24±4.32术后3 d 98.41±7.87a b 75.29±6.64a白细胞计数（×109/L）

2.4 临床疗效的比较

术前，两组患者的活精率、精子活力、精子密度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月，两组患者的活精率、精子活力、精子密度均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月，显微组患者的活精率、精子活力、精子密度均高于腔镜组患者，差异均有统计学意义（t＝12.347、6.686、6.066，P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者临床疗效的比较（）

表4 手术前后两组患者临床疗效的比较（）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与显微组术后1个月比较，bP＜0.05

指标 时间 腔镜组（n＝29）显微组（n＝31）活精率（%） 术前 19.47±1.98 19.39±1.96术后1个月 42.16±4.23a b57.64±5.37a精子活力（%） 术前 8.21±0.81 7.96±0.79术后1个月 22.13±2.24a b26.38±2.65a精子密度（×106/ml） 术前 11.34±1.21 11.29±1.24术后1个月 19.86±1.93a b23.25±2.36a

2.5 术后并发症发生情况的比较

显微组1例患者发生阴囊水肿；腔镜组3例患者发生阴囊水肿，2例患者发生切口感染，2例患者发生阴囊坠胀。显微组患者的术后并发症总发生率为3.23%（1/31），低于腔镜组患者的24.14%（7/29），差异有统计学意义（χ2＝4.005，P＜0.05）。两组患者的术后并发症经局部消炎或未经处理均得到缓解。术后6个月，显微组无患者复发，腔镜组1例患者复发；两组患者的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

精索静脉曲张可导致患者的睾丸生精功能与Leydig细胞功能受到损伤，影响患者的生殖健康[12]。目前，手术是精索静脉曲张的主要治疗方法。对于精索静脉曲张，手术治疗能够阻断精索静脉的反流通路，结扎曲张的精索内静脉、外静脉及其分支，保留正常的睾丸动脉与淋巴管，通过维持睾丸血供与淋巴循环系统的通畅，能够改善精索静脉曲张诱发的精液质量下降[13-15]。传统开放手术易诱发较明显的术后应激反应，不仅对术后恢复不利，还具有较高的复发率[16-17]。单孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张具有疗效确切、微创、手术时间短、解剖标志明确、结扎的精索静脉曲张分支较少、手术操作相对便捷的优点，但其采用全身麻醉，需要使用CO2建立气腹，术中易因睾丸动脉痉挛而致睾丸动脉搏动观察不清，睾丸动脉与病变精索内静脉、外静脉的分辨难度较高，在保留及保护睾丸动脉、淋巴管方面的精准度较低，因此，术后并发症的发生率较高。另外，全身麻醉的不良反应较多。显微镜下精索静脉高位结扎术的优势如下：对腹股沟管的生理解剖结构无破坏性，手术切口位于外环口的外侧，术中对腹横肌、腹外斜肌腱膜等筋膜、肌肉组织均无破坏性，因此，患者术后腹股沟区无明显疼痛感，不易发生疼痛引发的应激反应；手术于8倍显微镜下操作，能够清晰辨别病变的精索内静脉、外静脉及其各级分支，提睾肌的静脉曲张段，睾丸动脉与精索淋巴管等结构，因此，能够更精准地保护睾丸动脉、精索淋巴管[18-19]；术中可更加清晰地显示及结扎精索内静脉、外静脉的细小分支，有利于预防术后远期复发。但显微镜下精索静脉结扎术需要仔细分辨和结扎病变的精索内静脉、外静脉及其相关分支等，手术操作的复杂性相对较高，手术用时较长，但其充分保留了睾丸动脉与精索淋巴管，可更好地预防术后阴囊水肿、睾丸萎缩等并发症的发生；采用脊椎麻醉的方式，麻醉相关不良反应较小。

本研究结果表明，与单孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术相比，显微镜下精索静脉高位结扎术的手术用时更长，但因其精准度更高，患者术后恢复更快；显微组患者的术后疼痛程度更轻，主要与手术切口的位置及走向相关；显微外科手术于8倍显微镜下操作，操作精准度高，而且不需建立气腹，对患者腹腔的干扰小，因此，术后应激反应程度较轻，患者的CRP、IL-6、ET水平及白细胞计数均低于腔镜组患者。本研究亦发现，显微组患者术后并发症的总发生率低于腔镜组患者，提示显微镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的安全性更高，能够有效降低患者术后并发症的发生风险，有利于患者术后恢复，与邱晓东等[20]的研究结论相符。本研究中，术后1个月，显微组患者的活精率、精子活力、精子密度均高于腔镜组患者；随访6个月，两组患者的复发率无统计学差异，主要与本研究纳入的病例数较少且随访时间较短有关，有待大样本量、更长随访时间的研究进一步验证。

综上所述，与单孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术相比，显微镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张虽然操作更加复杂、手术时间较长，但不仅能够获得更好的临床疗效，还能够降低患者术后疼痛程度，减轻术后炎性反应，患者术后恢复更快，手术安全性更高。