不同麻醉方式对髋关节置换术患者血流动力学指标及下肢深静脉血栓的影响

杨小宇，蒋 鹏，王 庚，李秋军，张文超

1北京积水潭医院麻醉科，北京 100035

2北京积水潭医院血管外科，北京 100035

随着手术技术的改进以及医用生物材料技术的不断进步，髋关节置换术已成为最成功和应用最普遍的髋部骨折、畸形及退行性病变的手术方式之一，可以有效缓解患者的痛苦并恢复关节功能，改善和提高其生活质量、工作能力[1]，但其术后并发症也越来越多。深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是髋关节置换术后常见的并发症之一，髋关节置换术患者下肢DVT发生率为19.78%[2]。研究显示，髋关节置换术合理选择麻醉方案不仅能提高麻醉效果，对机体血流动力学的影响小，还能减少围手术期镇痛药用量，降低术后并发症发生率[3]。全身麻醉可以使肌肉松弛并有助于控制低血压，但是过量的阿片类药物和多种麻醉剂会延长恢复过程并导致多种并发症，如剧烈的血流动力学波动、心脏超负荷、呼吸抑制、术后恶心呕吐以及认知功能障碍[4]。超声引导下外周神经阻滞麻醉应用于老年髋关节置换术中，有效保护了患者的认知功能，减小应激反应，降低了不良症状的发生率，加快了术后转归，镇痛效果明显[5]。目前，关于超声引导下外周神经阻滞麻醉与全身麻醉对髋关节置换术患者血流动力学指标及下肢DVT影响的报道较少。鉴于此，本文分析不同麻醉方式对髋关节置换术患者的治疗效果及其对血流动力学及下肢DVT的影响，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1月至2022年1月于北京积水潭医院行髋关节置换术治疗患者的临床资料。纳入标准：（1）符合髋关节置换术适应证[6]；（2）术前超声检查无DVT；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ或Ⅲ级；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并其他严重脏器疾病；（2）术前凝血机制异常或具有出血倾向；（3）对麻醉药物过敏；（4）合并神经精神障碍、言语障碍；（5）长期服用止痛、抗凝、抗血小板类药物。根据纳入与排除标准，最终共纳入96例患者，男性55例，女性41例；年龄29~73岁，平均（55.72±5.73）岁。根据麻醉方式的不同将其分为全麻组（n＝43）和神经阻滞麻醉组（n＝53）。两组患者年龄、性别、ASA分级、体重指数（body mass index，BMI）、合并疾病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 麻醉方法

所有患者常规术前12 h禁食、术前4 h禁饮，进入手术室后建静脉通道，监测生命体征。全麻组患者静脉注射丙泊酚乳状注射液1.5 mg/kg、芬太尼2.5 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵注射液0.1 mg/kg，进行静脉给药快速诱导，面罩辅助通气3 min后，气管插管，接呼吸机行机械通气，按照患者心率和血压等调整麻醉深度。神经阻滞麻醉组患者采用侧卧位，在便携式CX50超声诊断仪引导下，Stimuplex HHS 11神经刺激仪辅助下行神经阻滞麻醉，腰丛神经阻滞采用0.5%罗哌卡因20 ml进行麻醉支持，骶丛神经阻滞采用0.5%罗哌卡因15 ml进行麻醉支持，10 min后评估肢体的感觉和运动阻滞情况，麻醉平面确定阻滞效果。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术相关指标，包括手术时间、拔管时间、首次下床活动时间、住院时间、术后24 h视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。比较两组患者术前（T0）、术中（T1）、术毕（T2）、术后30 min（T3）时的血流动力学指标，包括心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MVP）。比较两组患者T0、T2时的凝血功能指标，包括凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平、D-二聚体（D-dimer，D-D）水平。分析两组患者术后下肢DVT发生率及安全性指标，包括恶心、呕吐、谵妄、肺炎。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

神经阻滞麻醉组患者拔管时间、首次下床活动时间、住院时间均短于全麻组患者，术后24 h VAS评分低于全麻组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较（）

表2 两组患者手术相关指标的比较（）

指标 全麻组（n＝43）神经阻滞麻醉组（n＝53） t值 P值手术时间（min） 87.32±17.5285.35±16.21 0.5710.569拔管时间（min） 25.61±3.62 8.35±1.76 30.568＜0.05 VAS评分 2.83±0.72 1.56±0.38 11.087 ＜0.05首次下床活动时间（d）6.87±1.39 4.05±1.16 10.837＜0.05住院时间（d） 7.73±1.28 5.16±0.92 11.430＜0.05

2.2 血流动力学指标的比较

两组患者T0时HR、MVP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。T1、T2、T3时，全麻组患者HR、MVP均低于其T0，但神经阻滞麻醉组患者HR、MVP均高于全麻组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；T1、T2、T3时，神经阻滞麻醉组患者HR、MVP与其T0比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 不同时刻两组患者血流动力学指标的比较（）

表3 不同时刻两组患者血流动力学指标的比较（）

注：与本组T0比较，aP＜0.05；与全麻组同时间比较，bP＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

HR（次/分） T0 83.65±13.37 85.21±15.67 T1 71.87±10.62a 82.59±12.68b T2 70.56±11.75a 83.67±11.27b T3 78.65±13.57a 81.96±10.52b MVP（mmHg） T0 96.52±15.87 97.63±16.58 T1 86.39±12.58a 95.69±15.62b T2 89.78±11.62a 98.76±13.73b T3 90.67±10.79a 97.82±13.68b

2.3 凝血功能指标的比较

T0时，两组患者凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。T2时，全麻组患者血清FIB水平、D-D水平均高于本组T0时，TT、PT均长于本组T0时，但神经阻滞麻醉组患者血清FIB水平、D-D水平均低于全麻组患者，TT、PT均短于全麻组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。T2时，神经阻滞麻醉组患者血清FIB水平、D-D水平、TT、PT与本组T0时比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 不同时间两组患者凝血功能指标的比较（）

表4 不同时间两组患者凝血功能指标的比较（）

注：与本组T0比较，aP＜0.05；与全麻组T2比较，bP＜0.05

神经阻滞麻醉组（n＝53）FIB（mg/dl） T0 4.41±1.37 4.47±1.25 T2 5.30±1.79a 4.59±1.85b D-D（mg/dl） T0 235.62±53.75 241.67±58.76 T2 371.83±70.21a 297.62±65.79b TT（s） T0 13.02±1.37 13.05±1.78 T2 16.08±1.25a 14.17±1.32b PT（s） T0 11.33±1.52 11.38±1.35 T2 12.85±1.26a 11.95±1.13b指标 时间 全麻组（n＝43）

2.4 下肢DVT发生情况的比较

全麻组患者下肢DVT发生率为16.3%（7/43），高于神经阻滞麻醉组患者的3.8%（2/53），差异有统计学意义（χ2＝4.370，P＝0.037）。

2.5 安全性指标的比较

两组患者术后恶心、呕吐、谵妄、肺炎发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

表5 两组患者的安全性指标情况[n（%）]

3 讨论

随着人口的老龄化、医学工程技术的进步及骨科技术的发展，髋关节置换术已成为最常见的重建手术之一。由于应用髋关节置换术多为老年患者，手术创伤会对机体造成的一定应激反应，且患者血管功能较差，多合并糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病，血液黏稠，血流速度缓慢血液淤滞，从而增加了DVT的发生风险，糖尿病可能诱导促凝因子水平升高及内源性纤溶抑制，进一步诱发DVT[7]。髋关节置换术患者DVT发生率较高，严重影响患者术后康复和生活质量，增加了医疗费用[8]。研究显示，年龄、BMI、糖尿病、骨水泥型假体、术后卧床时间≥3 d是DVT发生的影响因素[9]。近年来，研究指出不同麻醉方式对髋关节置换术患者术后发生DVT有显著影响[10]。

全身麻醉是指全身麻醉药物作用于中枢神经系统，优势在于起效快，诱导比较平稳，不改变患者体位，患者感觉比较舒适，术中患者完全处于无意识状态且肌肉松弛较好，便于手术操作，同时可行气管内插管和喉罩通气管理，但其对血流动力学影响较大，术后肺部感染、DVT、谵妄的发生风险较高[11]。经过超声引导下的外周神经阻滞麻醉能够实现精准的定位，使神经阻滞过程可视化，有利于观察神经周围结构及局部麻醉药物的扩散情况，不仅提高了手术成功率，对患者的生理功能影响较小，手术以及麻醉过程中血流动力学较稳定，且术后镇痛较完善[12]。

本研究结果显示，神经阻滞麻醉组患者拔管时间、首次下床活动时间、住院时间均短于全麻组患者，术后24 h VAS评分低于全麻组患者，表明神经阻滞麻醉术后镇痛较好，有效缩短了首次下床活动时间和住院时间，有利于患者的快速康复。亓玲丽和李秋荣[13]研究显示，神经阻滞麻醉能够阻断疼痛传导通道，且镇痛效果更加持久，可缩短术后恢复时间，患者术后恢复更快。本研究结果显示，两组患者T0时MVP、HR无差异；T1、T2、T3时，全麻组患者HR、MVP均低于本组T0，神经阻滞麻醉组患者HR、MVP与本组T0无差异，神经阻滞麻醉组患者HR、MVP均高于全麻组患者，由此可见，神经阻滞麻醉可减少术中儿茶酚胺的分泌，更利于维持患者呼吸及血流动力学稳定[14]。神经阻滞麻醉主要作用于神经的外周部位，仅阻滞患侧下肢，不会对交感神经造成影响，也不会导致内脏血管扩张，不累及健侧肢体，故而对血流动力学影响较小[15]。

本研究结果显示，术后神经阻滞麻醉组患者的凝血功能指标均优于全麻组患者，且下肢DVT发生率较低，提示神经阻滞麻醉可促进凝血功能的恢复，进而降低术后下肢DVT的发生率，有效改善预后。蔡亮和黄静媛[16]在手术过程中采用血栓弹力图分析不同麻醉方式下的围手术期凝血功能变化情况，结果显示，与全身麻醉相比，神经阻滞麻醉对髋关节置换术患者围手术期凝血功能影响较小，安全性较高。李涓和程智刚[17]研究显示，神经阻滞麻醉对交感神经阻滞效果好，增加大血管血流量，扩张血管，降低血液黏度，进而降低DVT发生率。高翔等[18]研究结果显示，与全身麻醉相比，神经阻滞麻醉早期镇痛效果好，术后恢复快，首次下床活动时间和术后住院时间明显缩短，有利于患者早期进行功能锻炼，因而减少DVT发生。伍剑锷等[19]研究显示，神经阻滞麻醉可促进血管扩张，改善血运，降低血液黏滞度，同时可缓解患者的早期疼痛感，有利于患者早期下床活动，降低血栓发生风险。两组患者安全性指标无统计学差异，表明神经阻滞麻醉安全性高。同时，由于超声技术的不断改进，也减少了神经阻滞麻醉中神经损伤的可能性。本研究存在一定的不足之处，属于回顾性研究，样本量相对较小，可能对研究结果产生偏倚，后期还需加大样本量，进一步行前瞻性临床研究来验证结论。

综上所述，超声引导下的神经阻滞麻醉在髋关节置换术中血流动力学稳定性较高，早期镇痛效果显著，减少了首次下床活动及出院时间，下肢DVT发生率较低，安全性较高，值得临床推广应用。