腔内激光消融术治疗下肢慢性静脉功能不全的临床疗效及术后相关指标的分析

吴崇才，吴清强，刘 琪

1海口市第四人民医院普通外科，海南 海口 571100

2海口市第四人民医院全科医学科，海南 海口 571100

下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是临床上常见的一种下肢静脉慢性病变[1-2]。CVI主要是由于外周静脉血液回流出现障碍，诱发下肢静脉持续高压，长期以来导致下肢静脉发生慢性功能障碍[3-4]。CVI多表现为下肢静脉曲张、患处皮肤色素沉着、患肢肿胀、皮脂硬化、乏力、湿疹、皮肤溃疡等，其中，轻症患者仅可见静脉曲张、皮下毛细血管异常扩张等表现，如未进行有效治疗，待病情持续加重后可出现患肢肿胀、疼痛、沉重等表现，逐渐形成患处色素沉着及慢性静脉性溃疡，使治疗难度加大[5-6]。CVI虽然为慢性病变，但其持续进展可给患者的生活质量与健康造成严重不良影响。传统静脉剥脱术为CVI治疗的重要方案，疗效确切，一直广泛应用于手术治疗中。但传统剥脱术的切口较长，点式剥脱术切口较多，手术损伤范围较大，使患者术后恢复时间较长，且难度较高，部分患者无法适用。随着微创技术的不断发展，各种微创术式开始逐渐应用于CVI临床治疗中，其中，腔内激光消融术（endo venous laser surgery，EVLS）逐渐成为临床上应用较为广泛的一种微创术式[7-8]。鉴于此，本研究旨在客观评估EVLS治疗CVI的临床疗效及其对临床术后指标、术后复发率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年6月于海口市第四人民医院接受EVLS治疗的CVI患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[9]、《慢性静脉功能不全规范化治疗争议与共识》[10]；（2）围手术期相关资料完整。排除标准：（1）既往有下肢血管手术史；（2）合并恶性肿瘤；（3）既往有其他下肢血管相关疾病史；（4）合并精神科疾病、认知功能障碍、沟通障碍。根据纳入与排除标准，最终共纳入78例CVI患者，根据治疗方法的不同将其分为传统组和激光组，每组39例。传统组采用传统静脉剥脱术治疗，激光组采用EVLS治疗。传统组中，男性25例，女性14例；年龄43~72岁，平均（59.65±8.92）岁；静脉分级：C2级1例，C3级16例，C4级22例；术肢位置：左侧24例，右侧15例。激光组中，男性24例，女性15例；年龄42~74岁，平均（60.03±9.01）岁；静脉分级：C2级1例，C3级15例，C4级23例；术肢位置：左侧23例，右侧16例。两组患者性别、年龄、静脉分级、术肢位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 传统组

采用高位结扎剥脱术治疗，患者呈仰卧位，行腰硬联合麻醉。于下肢卵圆窝内侧做2.5 cm的斜向切口，逐层打开，游离显露病变静脉，使用远端钳夹静脉主干，剪断静脉，使用2-1线双重结扎静脉近端，静脉远端处预留0号线，使用蚊式钳上提静脉管壁，自静脉管腔内置入剥脱器，剥脱器的末端留置于管腔外，收紧0号线，显露出病变静脉的远端主干，游离后提出皮肤，使用血管钳分别于近、远端钳夹并剪断静脉，于两断端钳的外侧预留0号线，近端出剥脱器，从皮下抽出病变段静脉，收紧预留线，以棉垫压迫止血5 min。曲张的浅静脉以血管钩拉出，两端结扎后压迫止血5 min，其他曲张浅静脉穿刺后局部注射聚桂醇泡沫0.5~1.0 ml。

1.2.2 激光组

采用EVLS治疗，患者呈仰卧位，行常规腰硬联合麻醉。于患侧下肢卵圆窝内侧下方1 cm处做1~2 cm长的切口，逐层打开皮肤，于病变静脉距股静脉0.5 cm处结扎并切断。以18 G穿刺针于患侧内踝穿刺进入静脉，见血液经针尾流出后向静脉内插入超滑导丝与多功能导管。经导管插入光导纤维，纤维头端穿出多功能管2 cm。开启激光机，指示光斑定位于腹股沟韧带下2 cm处，激光发射功率设置为12 W，间隔设置为1 s，脉冲设置为1次，脉冲时间设置为1 s。行激光治疗后，将多功能导管与光纤以0.3~0.4 cm/s速度均匀外撤。采用10 W功率行膝下治疗，至静脉穿刺点的上方0.5 cm处终止，局部压迫病变静脉3~5 min。外径超过0.5 cm的曲张浅静脉做小切口，使用血管钩拉出，两端结扎，局部压迫止血5 min。其他曲张浅静脉穿刺后局部注射聚桂醇泡沫0.5~1.0 ml。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者临床相关指标，包括手术时间、切口长度、术中出血量、首次下床活动时间、住院时间。术前及术后7 d，观察两组患者的病情程度、睡眠质量、疼痛程度、患肢周径变化情况。出院前统计两组患者术后并发症发生情况，术后1个月观察两组患者生活质量变化情况，术后6个月统计两组患者的复发情况。

使用静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）评估患者的病情程度[11]，VCSS为0~30分，评分越高提示静脉病情越严重。使用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评估患者的睡眠质量[12]，PSQI评分为0~21分，评分越高提示患者睡眠质量越差。使用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）评估患者的疼痛程度[13]，VAS评分为0~10分，评分越高提示患者疼痛程度越严重。使用慢性静脉功能不全问卷-20（chronic venous insufficiency questionnaire-20，CIVIQ-20）评估患者的生活质量[14]，包括精神心理、社会活动、疼痛、体能4个维度，总分0~100分，评分越高提示患者生活质量越良好。患肢周径包括外踝周径、髌上10 cm处周径、髌下10 cm处周径。并发症发生情况包括下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）、皮下血肿、静脉炎、患肢麻木、切口感染。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床相关指标的比较

激光组患者手术时间、切口长度、首次下床活动时间、住院时间均短于传统组患者，术中出血量低于传统组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者临床相关指标的比较（）

表1 两组患者临床相关指标的比较（）

指标 传统组（n＝39）激光组（n＝39） t值 P值6.82±1.49 2.87±0.6215.285 ＜0.05住院时间（d） 15.74±2.29 7.28±1.2120.399＜0.05手术时间（min） 108.96±11.3752.58±8.4224.886＜0.05切口长度（cm） 11.43±2.13 1.92±0.2727.661＜0.05术中出血量（ml） 49.27±4.98 12.39±1.3744.592＜0.05首次下床活动时间（d）

2.2 病情程度、睡眠质量的比较

术前，两组患者VCSS、PSQI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后7 d，两组患者VCSS、PSQI评分均低于本组术前，且激光组患者VCSS、PSQI评分均低于传统组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者VCSS、PSQI评分的比较（）

表2 手术前后两组患者VCSS、PSQI评分的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 传统组（n＝39）激光组（n＝39） t值 P值VCSS 术前 6.37±0.62 6.41±0.64 0.280 0.780术后 1.78±0.31* 0.86±0.10*17.639＜0.05 PSQI评分 术前 15.67±4.78 15.70±4.82 0.028 0.978术后 13.19±3.12*10.92±2.07* 3.786＜0.05

2.3 疼痛程度、患肢周径情况的比较

术前，两组患者VAS评分、患肢周径情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后7 d，两组患者VAS评分、外踝周径、髌上10 cm处周径、髌下10 cm处周径均低于本组术前，且激光组患者上述指标均低于传统组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者VAS评分、患肢周径情况的比较（）

表3 手术前后两组患者VAS评分、患肢周径情况的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 传统组（n＝39）激光组（n＝39） t值 P值VAS评分 术前 4.72±0.46 4.75±0.47 0.2850.777术后 2.64±0.31* 1.03±0.17*28.438＜0.05外踝周径（cm）术前 28.92±0.9129.01±0.94 0.4300.669术后 26.31±0.75*25.17±0.69*6.986＜0.05髌上10 cm处周径（cm）术前 54.69±0.9154.71±0.93 0.0960.924术后 48.98±0.89*46.03±0.78*15.567＜0.05髌下10 cm处周径（cm）术前 43.85±0.9743.91±0.99 0.2700.788术后 41.19±0.82*40.02±0.77*6.496<0.05

2.4 生活质量的比较

术前，两组患者CIVIQ各维度评分、总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月，两组患者CIVIQ各维度评分、总分均高于本组术前，且激光组患者上述指标均高于传统组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者CIVIQ评分的比较（）

表4 两组患者CIVIQ评分的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

维度 时间 传统组（n＝39）激光组（n＝39） t值 P值精神心理 术前 29.71±2.64 29.62±2.57 0.153 0.879术后 36.27±4.12* 38.96±5.23*2.523 0.014社会活动 术前 9.73±1.11 9.69±1.08 0.161 0.872术后 11.06±2.32* 13.25±2.67*3.867＜0.05疼痛 术前 15.38±1.56 15.21±1.49 0.492 0.624术后 17.13±2.19* 19.47±2.68*4.222＜0.05体能 术前 15.42±1.47 15.39±1.42 0.092 0.927术后 18.26±1.92* 21.08±2.03*6.303＜0.05总分 术前 70.28±3.96 69.97±3.81 0.352 0.726术后 82.74±4.52* 92.78±5.67*8.647＜0.05

2.5 术后并发症发生情况、复发情况的比较

激光组患者术后并发症总发生率为7.69%（3/39），低于传统组患者的28.21%（11/39），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

表5 两组患者术后并发症发生情况及与术后复发情况[n（%）]

3 讨论

CVI属于临床上一种常见的周围血管病变，中老年人为主要发病群体，患者多可见下肢浅静脉曲张相关体征[15-16]。CVI治疗主要包括保守治疗及手术治疗，对于不具备手术条件或症状较轻者主要采用保守治疗。虽然保守治疗能够延缓病情进展，但其疗效有限，因此，目前CVI治疗仍以手术治疗为主。静脉高位结扎剥脱术为CVI治疗的传统常规术式，疗效确切[17-18]。但传统术式手术切口较长、损伤范围较大，术中出血量较多，因此，不利于患者的术后恢复，且由于术后疼痛程度明显不利于患者术后早期开展恢复训练，从而对患者术后下肢功能恢复不利，易诱发诸多术后并发症。

近年来，随着微创技术的不断完善与发展，微创术式在CVI的治疗中发挥了重要作用[19]。EVLS为治疗CVI的一种微创术式，主要利用红外线激光的热效应、失活酶效应与蛋白质变性等功能，对病变血管的内皮细胞、血管壁内膜形成人为损伤及气化管壁组织，使病变静脉腔内形成血栓，达到收缩闭合静脉腔的作用。EVLS具有微创、术中出血量少、术后恢复快等优势，且EVLS可采用分阶段、分次治疗的方式治疗病情复杂的患者。EVLS术后疼痛程度较轻，患者可于术后早期开展相关恢复性训练，因此，可促进患者术后下肢血液循环，降低术后DVT的发生风险。

本研究结果显示，激光组患者手术时间、切口长度、下床活动时间、住院时间均短于传统组患者，术中出血量低于传统组患者，提示EVLS具有手术切口小、手术用时短、术中出血量少、术后恢复快的优势，且因手术用时短能够减少麻醉药物用量，从而对患者血管内皮组织的影响更轻，有利于患者术后恢复，与牛帅等[20]研究结果相符。本研究结果显示，术后7 d，激光组患者VCSS、PSQI评分均低于传统组患者，提示EVLS因手术创伤范围小，有效降低了患者术后疼痛程度，从而提高了患者的术后睡眠质量，促进了患者术后恢复，有效减轻了患者术后病情程度。本研究结果显示，术后7 d，激光组患者VAS评分、外踝周径、髌上10 cm处周径、髌下10 cm处周径均低于传统组患者，分析原因为传统剥脱术损伤范围较大，损伤程度较高，患者术后恢复难度较高，因此，术后应激反应较为显著，从而使患者疼痛程度较为显著，炎性反应较为明显，导致术肢肿胀程度更为严重；而EVLS因微创、术中出血量少、损伤范围小，有效缓解了患者的术后疼痛程度、炎性应激反应所致的术肢肿胀程度。本研究结果显示，激光组患者术后并发症总发生率低于传统组患者，提示EVLS可降低CVI患者术后并发症的发生风险，这主要与患者手术创伤小不易发生严重的炎性反应以及疾病程度轻利于早期开展术后恢复训练相关。本研究结果显示，术后随访1个月，激光组患者生活质量优于传统组患者，提示EVLS能够提高CVI患者的预后生活质量；随访6个月，两组患者的复发率无统计学差异，提示EVLS可达到传统剥脱术的治疗效果，且不会导致复发率升高。由于本研究属于回顾性研究，纳入病例均来源于单一中心，使研究资料的全面性尚存在不足，有等于进一步多中心病例资料研究校正。

综上所述，EVLS治疗下肢慢性静脉功能不全患者的疗效较好，具有手术创伤小、术中出血量低、术后恢复快等优势，能够降低患者术后并发症的发生风险，提高患者的术后生活质量，且不增加患者术后的复发风险，值得临床推广应用。