CYP11B1基因c.1150C>T:p.R384X纯合突变致11β-羟化酶缺陷症1例：亚裔患者中的新突变

欧倩滢， 林乐韦华， 陈开宁， 方团育

(海南省人民医院/海南医学院附属海南医院内分泌科， 海南 海口 570311)

先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一组由肾上腺皮质类固醇合成通路各阶段各类催化酶的缺陷，引起以皮质类固醇合成障碍为主的常染色体隐性遗传性疾病。按已知缺陷酶的种类，将CAH大致分为6个型。11β-羟化酶缺陷症(11-beta hydroxylase deficiency，11β-OHD)是CAH的第二大常见类型，占5%～8%[1]。11β-OHD是由编码类固醇生成酶11β-羟化酶的CYP11B1基因突变引起的，最常见的临床特征是女性男性化、两性性早熟、骨骼成熟加速、低肾素性高血压和低血钾。根据人类基因数据库，目前已报道的11β-羟化酶基因突变有100多种。2016年Matallana-Rhoades AM[2]首次在哥伦比亚一名非洲后裔的11β-OHD患者中报道了CYP11B1基因R384X这个新位点的突变，其报道的病例为CYP11B1基因的R384X和Q356X(更早之前已在11β-OHD中报道过)的新复合杂合突变。然而，R384X纯合突变目前尚未发现，且在亚裔的11β-OHD患者中，尚未报道过该位点的基因突变。

1 病例资料及诊治经过

患者陈某，性别为男性，4岁9个月，因阴茎增粗增长、出现阴毛1年余，于2020年9月21日入住内分泌科。患者入院前1年余被发现阴茎增粗增长，并出现细小阴毛，未诊治。1周前来我科门诊，查X片示骨龄约13.5岁(见图1)，睾丸彩超示“左侧睾丸约16mm×5mm×11mm，右侧睾丸约15mm×7mm×10mm”，遂收入院。病程中，患者近2年余身高增长加速，年身高增长大于10cm，无变声，无纳差，无恶心呕吐，智力、体能及交往正常。患者自幼常患扁桃体炎、急性上呼吸道感染。起病前无特殊用药史。患者为G1P1，足月剖腹产。出生身长50cm，体重2.7kg。抬头、翻身、坐、爬、走等发育时间与同年龄同性别儿童无异。父亲身高165cm，约16岁发育。母亲身高158cm，15岁月经来潮。有1个妹妹，月龄2月余，生长发育目前无特殊。家族中无类似病史。父母非近亲结婚。查体：体温36.8℃，脉搏111次/min，呼吸20次/min，血压119/56mmHg。身高127cm，体重25kg，指尖距125.5cm，上部量65.0cm，下部量60.5cm,神清合作,双腋下皮肤稍有色素沉着。毛发分布正常,无腋毛,无喉结,心肺腹(-),双足第四跖骨较短。阴茎牵长6cm，阴囊色素沉着，双侧睾丸容积约1mL。Tanner分期：阴毛Ⅱ期；生殖器Ⅲ期。辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、血糖、肿瘤标志物、甲状腺功能、生长激素(GH)、性激素结合球蛋白(SHGB)正常。染色体核型：46,XY。多次检测血钾、血钠正常(表1)。促黄体激素(LH)、促卵泡生成素(FSH)降低处于青春期前水平，睾酮达成年男性水平(表1)。皮质醇(Cor)水平和节律正常，促肾上腺皮质激素(ACTH)升高(表2)，提示肾上腺皮质功能相对不足。卧立位肾素-血管紧张素-醛固酮系统正常(表3)。孕酮、17α-羟孕酮(17-OHP)、硫酸去氢表雄酮(DHEAS)、雄烯二酮升高。GnRH兴奋试验中LH峰值17.27 IU/L，LH/FSH比值2.43，提示下丘脑-垂体-性腺轴已启动(表4)。心电图和胸片正常。腹部、泌尿系和心脏彩超、垂体MRI正常。肾上腺CT：双侧肾上腺增粗伴均匀强化(左侧显著)(图2)。住院期间血压波动在102/62mmHg至132/70mmHg之间，按儿童的高血压诊断标准，大于4岁男性儿童第99百分位(107/70mmHg)，可诊断为儿童高血压。基因检测：在受检者CYP11B1基因上检测到1个纯合无义突变c.1150C>T:p.R384X(ACMG证据为“可能致病”)，其父母为杂合变异；未检测到CYP21A2基因异常(图3)。诊断：①先天性肾上腺皮质增生症、11β-羟化酶缺陷症；②外周性性早熟诱发中枢性性早熟。给予氢化可的松13.33mg/天起始抑制高雄激素血症。每4周给予亮丙瑞林微球3.75mg皮下注射抑制中枢性性早熟。患者随访期间实验室检查、体格检查以及药物调整详见表5。治疗约半年后，患者内分泌激素等指标稳定，但血压仍高，故加用苯磺酸氨氯地平2.5mg每天一次，口服控制血压，服药后血压多控制在95/60mmHg以下。经治疗患者阴毛减少，身高增长速度减慢。治疗4个月后测量患者阴茎牵长5cm。

图1 患者骨龄片

左图摄于2020年9月，骨龄约13.5岁，2～5近端指骨骨骺稍增厚，其桡侧向远侧呈一小的凸起(箭头所示)，籽骨骨化中心出现(黄色虚线圆圈所示)，所有掌骨骨骺与其干骺端等宽，骨骺与骨干相邻面吻合较紧密(红色虚线圆圈所示)。右图摄于2021年3月，骨龄接近14岁，2～5掌骨骨骺与其相应骨干衔接较前紧密，骺干间隙较前模糊，但桡骨骨骺尚未完全盖住骨干端。

表1 患者电解质和部分激素检测结果

表2 ACTH-Cor水平和节律

表3 卧立位肾素-血管紧张素-醛固酮系统

表4 GnRH兴奋试验

表5 患者随访相关检查和治疗方案调整

日期睾酮(nmoL/L)17-OHP(ng/mL)雄烯二酮(nmoL/L)血压(mmHg)身高(cm)骨龄(岁)氢化可的松治疗方案2020/9/228.989.8952.59119/56127.013.55mg 8AM、2.5mg 4PM 2.5mg 8PM2020/11/247.709.1556.68130/69129.1-5mg 8AM、2.5mg 4PM 5mg 8PM2021/1/195.057.0737.23146/95130.0-5mg 8AM、3.33mg 4PM 5mg 8PM2021/3/190.910.876.42125/74130.5近14同上2021/7/70.600.633.7390/55131.0-同上2021/12/211.203.859.83102/50132.0近145mg 8AM、3.33mg 4PM 6.67mg 8PM2022/2/180.140.110.5495/53133.0同上

图2 患者肾上腺CT平扫

双侧肾上腺均匀增粗(箭头所示)

图3 患者CYP11B1基因检测

2 讨 论

CYP11B1基因定位于8号染色体长臂2区1带(8q21)，总长度为6.03kb，共含有9个外显子，编码由503个氨基酸组成的P450c11B1蛋白。CYP11B1基因突变导致P450c11B1的11β-羟化酶活性缺失或减低从而引起11β-OHD。目前发现的CYP11B1基因突变有100多种，主要包括错义突变、无义突变、小片段插入或缺失突变、剪切位点突变、复杂的基因重排以及大片段的重复突变。

11β-羟化酶主要通过借助血红素作为辅基来催化氧化还原反应。蛋白质的三维结构研究表明P450c11B1蛋白中的I、K和L-螺旋含有高度保守的血红素结合区[3]。CYP11B1基因突变均不同程度的影响了11β-羟化酶的空间构象，尤其是维持酶活性关键区的构象，从而影响了酶活性。例如CYP11B1基因外显子6上的c.1094_1120delTGCGTGCGGCCCTC AAGGAGACCTTGC突变导致第364～372位的9个氨基酸缺失(p.364-372del)，可以通过阻止K螺旋的形成来降低或消除11β-羟化酶的活性[4]。CYP11B1基因外显子3上的Y195H可能通过间接影响L螺旋的结构来影响酶活性，但影响很小，因此可导致非经典11β-OHD[5]。本例患者携带的突变引起CYP11B1基因外显子7上的第1150位碱基C替换为T，导致第384位密码子由编码精氨酸变为终止密码子，产生了一个无生物活性的截断蛋白，从而使11β-羟化酶失去催化酶活性，并引起一系列性早熟、骨龄提前、高血压等症状。与21-羟化酶缺陷症不同，11β-OHD患者基因型和表型之间没有很好的相关性，在具有相同突变的患者中可观察到不同的临床表型。虽然已有研究能够将某些11β-羟化酶高度破坏性突变所导致的结构改变与CAH的严重程度相关联，但还不具有普遍适用性[6]。

11β-OHD的发病率与种族和地区有关，中东和北非的发病率较高，与该地区流行近亲结婚有关。本例患者的父母及其祖辈(至少3代以上)均来自中国海南省儋州市。本例患者为R384X突变的纯合子，其父母为该突变的杂合子，但却非近亲结婚，因此可能是遗传学上的奠基者效应。由此我们推测CYP11B1基因的R384X突变可能是一个在亚裔人群中早就存在的突变。

糖皮质激素替代是治疗11β-OHD的有效方法。本例患者11β-OHD合并中枢性性早熟，确诊时骨龄已提前至13～14岁，成年终身高严重受损。据文献报道，在糖皮质激素治疗的基础上，重组人生长激素、GnRH类似物、芳香化酶抑制剂单独使用或联合应用可不同程度的改善11β-OHD患者的成年终身高[7,8]。

综上所述，本文首次报道了由CYP11B1基因c.1150C>T:p.R384X纯合突变致病的11β-OHD患者。本例患者的基因结果也说明了CYP11B1基因第7号外显子的R384X突变并非非裔人群所特有。我们的发现扩展了导致11β-OHD的已知突变谱。通过对CAH分子遗传机制的了解，可加深对相关疾病的认识。在接受规范化的糖皮质激素治疗基础上，使用重组人生长激素、GnRH类似物以及芳香化酶抑制剂均可改善患者的成年终身高。