精索静脉结扎术对精索静脉曲张患者精子总抗氧化能力的影响

张俊杰， 杨 阳， 罗 旋， 杜业芳

(湖北省荆门市第一人民医院泌尿男科， 湖北 荆门 448000)

精索静脉曲张是导致男性不育症的原因之一，几乎40%的不育男性都伴随有精索静脉曲张的情况[1]。虽然精索静脉曲张的确切病理生理机制尚不清楚，但有研究表明阴囊高热、肾脏代谢物逆流、睾丸间质细胞功能障碍、睾丸微循环受损、DNA损伤、细胞凋亡等因素都有可能导致其发生[2]。有研究提出了一种猜想，活性氧(ROS)产生的增加也可能是精索静脉曲张的病因[3]。另一方面，精浆具有极其有效的抗氧化能力，可以保护精子免受氧化应激。精液总抗氧化能力(TAC)水平低在男性不育中起着关键作用[4]。先前的研究表明精索静脉曲张患者的精液TAC水平较低,但是具体数值尚不清楚[5]。因此在本研究中，我们评估了精索静脉结扎术对TAC水平的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象:选择2017年3月至2020年3月就诊于荆门市第一人民医院，22～32岁，精索静脉曲张不育症男性患者(n=40)和正常生育男性受试者(n=40)纳入研究。本研究获得了荆门市第一人民医院伦理委员会的审查(No.a23/07/2019),整个过程严格遵循2018版赫尔辛基宣言。诊断标准：所有患者均经病史、体格检查、精子计数、内分泌检查诊断为原发性不育症或者继发性不育。将轻度少精症(精子数量：500～2000万，即使不使用任何避孕方法，至少1年内不能生育的人)患者也纳入本研究。所有患者均经彩色多普勒阴囊超声检查(品牌：飞利浦;型号：EPIQ5)诊断精索静脉曲张并分类[6](GⅠ级：表示精索内静脉血液瘀滞，但无自发性静脉反流；GⅡ：精索静脉发生间歇性反流；GⅢ：精索静脉发生持续性反流)。纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄18～60岁；③具有手术指征；④入组前2周内未服用各种改善精液质量的药物；⑤告知患者研究事项及手术风险,且所有患者均签署知情同意书。排除标准:不育症治疗史(抗氧化药物治疗和激素治疗)、慢性疾病、吸烟、激素异常、阴囊手术史。排除单独无精症或畸精症、严重寡精症和无精症患者。

1.2治疗方法:所有患者均在放大19倍手术显微镜下接受显微镜下精索静脉结扎术。经彩色多普勒阴囊超声检查，所有患者术后均未复发精索静脉曲张。平均随访时间为9.5(8～12)个月。

1.3实验室检测:①分别于术前(手术前3d)和术后(手术后1个月)采集患者精液，根据《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》第5版，在采集后1h内进行分析。液化的精液样本在700g下离心10min，精浆在-80℃下冷冻，直到进行分析。用Cayman检测试剂盒(上海妍琦生物科技有限公司)测定精浆TAC。测定的原理：样品中的抗氧化剂能够抑制正铁肌红蛋白对ABTS(2,2'-联氮双、3-乙基苯并噻唑啉-6-磺酸)二铵盐的氧化作用。通过读取在750nm或405nm处的吸光度进行评价。在所用反应条件下，样品中抗氧化剂导致750nm或405nm处的吸光度被抑制，这两处吸光度与其浓度存在比例关系。然后将氧化结果与trolox(水溶维生素E)进行比较，trolox是一种水溶性的生育醇类似物。结果以微摩尔,trolox当量报告。②精子质量：分别于手术前后对患者的精子质量进行检测，包括精子数量、活动精子量标本采集与保存检查前禁欲3～7d，手淫法取精于干燥无菌广口杯内，37℃液化，液化后进行精液常规。精液常规包括精子数量，活动精子量。采用北京伟力WLJY-9000型彩色精子分析仪检测。精症：每2～6mL精液精子数量低于500万；少精子症：每2～6mL精液精子数量低于2000万；弱精子症的标准主要是指患者精液参数当中向前运动的a级精子和b级精子小于50%。③抽取患者手术前后早晨8∶00～11∶00的静脉血2mL,立即分离血清,并保存于-209℃冰箱中。采用美国DPC公司(Diagnostic Products Co.,Los Angeles,CA,USA)生产的全自动免疫化学发光分析仪及其配套试剂,集中检测每个标本的LH、FSH、睾酮水平。各试剂盒的最低检测下限LH为0.1 IU/L,FSH为0.1IU/L,睾酮为0.001 nmoL/L。测定步骤按说明书的操作方法进行。

2 结 果

2.1患者与对照组的年龄及激素水平比较:精索静脉曲张患者的年龄及LH、FSH、睾酮水平和对照组相似，详情见表1。

表1 患者年龄及激素水平

2.2患者手术前后精子参数和TAC水平变化:精索静脉结扎术后，患者的精子数量、活动精子、NF及精液TAC水平均高于手术之前，差异具有统计学意义(P<0.05)；患者术后上述指标与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。详情况见表2。

表2 患者手术前后精子参数和TAC水平变化

表3 不同精索静脉曲张等级的患者手术前后精子参数和TAC水平

2.3不同精索静脉曲张等级的患者手术前后精子参数和 TAC 水平:GⅠ级精索静脉曲张患者手术前后的精子数量、活动精子、NF及精液TAC水平差异均无统计学意义(P>0.05);GⅡ～Ⅲ级精索静脉曲张患者手术前后的NF、TAC水平差异具有统计学意义(P<0.05),而精子数量、活动精子差异无统计学意义(P>0.05)详情见表3。GⅡ～Ⅲ级精索静脉曲张患者术后TAC水平与对照组相近(对照组2.78±0.20，G Ⅱ～Ⅲ手术后2.66±0.15,P=0.378)。

2.4不同精子数量的患者手术前后精液TAC水:当根据精液参数对患者进行分组时，少精症(OAT)组的TAC水平有统计学差异(手术前2.46±0.34，手术后2.80±0.19，P=0.000)。详情见表4。

表4 不同精子数量的患者手术前后精液TAC水平

2.5生育能力恢复情况:GI精索静脉曲张组包括4例寡精症、6例少弱精症和6例少精症患者。GⅡ～Ⅲ精索静脉曲张组包括10例寡精症、4例少弱精症和10例少精症患者。G-I精索静脉曲张组中有2例少弱精症患者恢复生育功能，GⅡ～Ⅲ组有8例(4例少弱精症、2例寡精症和2例少精症患者)恢复生育功能。

3 讨 论

精索静脉曲张是男性不育症的常见原因。但目前为止，精索静脉曲张导致不育症的根本致病机制尚不清楚[7]。有学者研究认为，其可能的机制包括睾丸高热、睾丸缺氧、缺乏雄激素、毒性代谢产物回流至睾丸、细胞凋亡导致的DMA损伤。精浆中活性氧的产生，也可能是产生精索静脉曲张的病理生理机制。根据早期的研究，精索静脉曲张患者体内的活性氧水平较高引起活性氧的产生和清除之间存在不平衡，进而影响精子的细胞成分。目前已经有了足够的证据来证明氧化应激与精子功能受损之间存在的联系。其机制是：精子和精液中的白细胞产生的活性氧会损伤DNA，增加细胞凋亡和脂质过氧化，并使精子活力下降[8]。因为精浆具有抗氧化性质，所以精浆总抗氧化剂是保护精子免受活性氧侵害的最重要的防御机制。精浆中的抗氧化剂(如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶/谷胱甘肽还原酶、抗坏血酸、尿酸、维生素E、丙酮酸、谷胱甘肽、白蛋白、维生素A、泛醇、牛磺酸和次牛磺酸)可以防止DNA断裂，改善精液质量，阻止精子早熟，刺激精子活力，改善辅助生殖技术的临床结果。众所周知，精索静脉曲张是影响精液抗氧化防御的因素之一。Abdelbaki等发现精索静脉曲张患者的TAC水平较低[9]。另一项研究也报道了精索静脉曲张患者的TAC水平较低[10]。在最近的一项研究中，Najaran等测量了60例精索静脉曲张患者的TAC水平，发现与对照组相比，患者组的TAC水平较低[11]。

在发现了精索静脉曲张对精液TAC的影响后，一些学者评估了精索静脉结扎术对精液抗氧化剂活性的影响。然而，这些研究的结果相互之间并不一致。Abdelbaki等评估了68例不育患者，并首次确定精索静脉切除术可以提高精液TAC的水平并降低活性氧的浓度[12]。其他相关研究表明[13]，在接受精索静脉曲张切除术后，患者精液TAC水平会升高。与之相反的是，在包括了25例精索静脉曲张患者者的Soheili等的研究中，发现精索静脉曲张手术并没有调节TAC值[14]。

在本研究中，我们评估了同组患者手术前后的精浆TAC水平，研究结果表明，术前精索静脉曲张和亚临床精索静脉曲张患者的TAC要比对照组低。精索静脉结扎术后，两组精液TAC水平显著升高。此外，所有的精液活性参数都有增加。在根据精液参数对TAC水平的分析中，发现少精症组患者的TAC水平都有统计学意义上的增加。

当患者按照精索静脉曲张等级分组时，我们发现GI精索静脉曲张组患者术后TAC水平和/或精液参数几乎没有明显提高，这与其他研究基本相同，提示G1精索静脉曲张对精子影响小。亚临床精索静脉曲张在体检中无法触及，只能通过放射学方法进行识别，对其治疗方法也存在争议，因为之前研究的数据互相矛盾。有些文献中的数据与我们的研究结果一致。Machen等发现[15]，与较轻程度精索静脉曲张患者相比，较严重的精索静脉曲张患者术后精液质量改善程度较好。在另一项研究中，通过超声测量，较严重的精索静脉曲张患者的精子密度有较大改善。在GⅡ～Ⅲ精索静脉曲张组中，精索静脉结扎术使精子形态和TAC水平显著提高。该组也具备较高的恢复率。

综上所述，精索静脉结扎术可以改善精液中的TAC水平，对GⅡ～Ⅲ精索静脉曲张患者的治疗效果明显。GⅡ～Ⅲ精索静脉曲张和轻度少精症患者的恢复率较高，且精液TAC水平显著提高。