颈椎间盘切除联合椎体次全切除植骨内固定治疗对多节段脊髓型颈椎病患者临床疗效神经功能及疼痛的影响

席 澍， 陈 唏， 王祥锋

(安徽省滁州市第一人民医院骨一科， 安徽 滁州 239001)

颈椎病患者约15%为脊髓型颈椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM)，CSM是颈椎病最严重的类型，患者存在脊髓慢性压迫最终可导致严重的脊髓功能障碍，患者一旦确诊应尽快选择接受手术治疗以解除脊髓压迫，并重建脊髓结构的稳定性[1]。目前CSM手术包括前路手术、后路手术及前后联合入路3种方式，但目前关于存在连续或不连续的两个节段以上颈椎椎体病变的多节段CSM(Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy，MCSM)手术方式仍有争议[2]。颈前路椎间盘切除植骨融合术、颈椎椎体次全切除植骨融合术均为治疗CSM的前路术式，二者在单节段CSM中疗效已得到临床研究验证，但在病变节段更多、症状重且复杂、手术治疗难度更大的MCSM中，疗效并不十分理想[3]。近年有研究[4]提出椎间盘切除与联合椎体次全切除植骨内固定治疗方案，联合两种术式的优势，能够达到彻底减压、提升术后脊柱稳定性的目的，但目前报道较少，仍需临床研究验证。本研究分析椎间盘切除与联合椎体次全切除植骨内固定治疗MCSM的临床疗效，供临床参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年12月至2019年12月于我院接受手术治疗的MCSM患者103例。纳入标准：出现四肢乏力、僵硬、步态不稳、肌力下降、感觉减退、肌肉萎缩等脊髓损害症状与体征；影像学检查显示存在≥3节段硬膜囊及颈脊髓受压；既往无颈椎手术史；保守治疗3个月无效，于我院拟行手术；可配合研究随访；对研究知情同意。排除标准：合并恶性肿瘤、晚期慢性疾病、严重心脑血管疾病等重疾；外伤导致颈椎后凸畸形、颈椎前凸消失；存在严重感染；有精神疾病史。研究患者根据手术方案分为对照组46例、观察组57例。研究经医院伦理委员会审批通过(YNNS-20200905)。两组性别、年龄、病变节数的资料均衡可比(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法：对照组(后路单开门椎管成形微型钛板内固定术)：全麻，体位取仰卧位，颈后正中切口切开皮肤、皮下组织，分离两侧椎旁肌显露两侧椎板，根据术前影像学检查结果选择症状较重的颈侧为开门侧，磨出V型骨槽，磨穿外板而保留内板，开门侧完全切断椎板内外侧皮质，咬除上下端棘间韧带，仔细分离手术节段上下端黄韧带与硬膜囊间的粘连，去除黄韧带组织，以神经剥离子向门轴侧掀起椎板，开门间隙0.8～1.0cm，将硬膜表面韧带、纤维束带去除，修剪椎板骨性凸起，应用微型钛板45度固定开门，常规冲洗切口、放置引流，逐层关闭切口。观察组(颈椎间盘切除+椎体次全切除植骨内固定术)：全麻，体位取仰卧位，C型臂X线机定位手术节段，压迫较轻的椎间隙行椎间盘切除，切开椎间盘纤维环，刮除融合节段椎间盘，以微型剥离子仔细寻找后纵韧带外侧缘突破点再咬除后韧带，显露硬囊膜，充分减压，根据椎间隙高度选择合适的微型锁定钛板固定减压节段；压迫较重部位行椎次体前切除术，切开椎间盘纤维环，刮除融合节段椎间盘，切除椎体大部至椎体后缘，咬除后纵韧带，显露硬膜囊，探查并对上、下椎体缘充分减压，减压碎骨，止血，选择合适的钛网植入骨槽。术后，患者绝对卧床休息，并进行抗炎、脱水等处理，佩戴颈托3个月保护颈椎，术后每3个月复诊观察固定情况和疗效。

1.3观察指标：①手术指标及住院时间：统计手术时间、术中出血量、住院时间；②临床疗效：根据患者术前及术后6个月颈椎病临床评价量表[5](Clinical assessment scale for cervical spondylosis，CASCS)评分改善情况评价疗效，该量表涉及3部分，即主观症状、症状体征、工作与生活能力，满分100分，CASCS改善率=(术后6个月CASCS评分-术前CASCS评分)/(97.55-术前CASCS评分)×100%；疗效评价标准：CASCS改善率≧60%为显效，CASCS改善率为25%～59%为有效，CASCS改善率<25%为无效；总有效率以显效、有效例数计算；③脊髓神经功能、颈椎功能障碍指数、疼痛情况、颈椎曲度：术前及术后6个月，患者均通过日本骨科学会[6](Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分对脊髓神经功能状况进行评价，分值与精髓神经功能水平成正比；通过颈椎功能障碍指数量表(Neckdisabilityindex，NDI)[7]对颈椎障碍情况进行评价，分值与颈椎障碍程度成正比；通过视觉模拟评分法[8](VAS)评价疼痛，VAS共0～10分，分值与疼痛剧烈程度成正比；根据患者术前及术后6个月的X线片测量颈椎活动度(颈椎过屈位与过伸位活动度之和)；④术后并发症：统计术后并发症情况。

1.4质量控制：量表评估均由不参与本研究的临床医生或临床护士经统一、专业的培训后进行，所有研究数据也均由不参与本研究的临床护士进行输入整理，并由独立的第3方统计人员进行统计分析。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较：相较于对照组，观察组患者手术时间更长，术中出血量、住院时间减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术指标及住院时间比较

2.2两组患者疗效比较：观察组、对照组治疗总有效率为71.93%、69.56%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3两组患者精髓神经功能、脊髓功能障碍指数、疼痛情况及颈椎生理曲度比较：术前，两组JOA评分、NDI评分、VAS评分及颈椎活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，观察组颈椎活动度手术前后差值大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组JOA、NDI、VAS评分手术前后差值组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组患者疗效比较(n)

表4 两组患者脊髓神经功能脊髓功能障碍指数疼痛情况及颈椎生理曲度比较

2.4两组患者术后并发症情况比较：观察组、对照组术后并发症发生率为5.26%、19.56%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5，图1～2。

表5 两组患者术后并发症发生率比较

图1 观察组治疗病例

患者男性，49岁。①为术前颈椎X线侧位片，显示为颈椎增生、退变严重，曲度变直。②为术前颈椎核磁共振图像，显示为多个阶段颈椎间盘突出，硬膜囊受压明显。③为术后颈椎X线侧位片，显示为颈椎间盘切除联合椎体次全切除术后，内固定在位，位置良好。

图2 对照组治疗病例

患者男性，75岁。①为术前颈椎X线侧位片，显示为颈椎退变严重，曲度变直。②为术前颈椎核磁共振图像，显示为多个阶段颈椎间盘突出，硬膜囊受压明显。③为术后颈椎X线侧位片，显示颈椎后路单开门椎管成形术后，内固定在位，位置良好。

3 讨 论

随着人们社会文化和生活方式的转变，CMS发病率逐年上升且呈年轻化趋势，其临床治疗方案的选择也成为研究热点之一。诊断明确的CSM目前主张选择手术治疗，常用术式为颈前路椎间盘切除植骨融合术、颈椎椎体次全切除植骨融合术等术式在内的颈前路手术和颈椎后路单开门椎管成形术、颈后路椎板切除术等术式在内的颈后路手术，前后路手术各有优势与不足，CMS手术入路、减压融合方式的最佳选择仍是临床争议的焦点。而MCSM存在两节段以上的椎体病变，多节段颈椎间盘向后方突出，通常前方压迫较重，且颈椎管相对狭窄，患者临床症状跟更为严重，是目前颈椎外科学治疗的难点和重点，其手术入路同样存在争议[9]。支持前路手术的观点认为前路手术可直接去除颈椎前方致压结构解除其对脊髓、血管的压迫，在进行神经减压的同时能够恢复椎间高度，重建病变椎间稳定性，缓解轴性疼痛；支持后路手术的观点认为，后路手术可直接解除后缘压迫使脊髓漂浮减压，手术造成脊髓或神经损伤风险相对较低，且术后植骨塌陷、不融合风险也较前路术式降低[10]；但前路术式对术者手术操作技术的要求高，且患者术后易发生内固定相关并发症及相邻节段退变，而后路术式改善颈椎曲度的效果并不理想，术中无法避免的剥离颈椎后侧肌群操作极易导致术后轴性痛甚至是颈椎曲度丢失，仍需临床研究对不同入路手术进行比较分析。

目前临床实践已证实椎间盘切除或椎体次全切植骨内固定治疗单节段CSM疗效确切，但对于常伴随椎体后缘骨髓增生、颈椎不稳定、后韧带骨化等病理改变的MCSM，行椎间盘切除植骨内固定术进行多个椎间隙减压时视野较小，难以完全解除椎体后缘骨赘增生等压迫，造成减压不充分；而椎体次全切植骨内固定术减压操作空间相对更大、视野清晰，对脊髓刺激较小，但肽网应力较大，机械稳定性较差，易导致肽网下沉、移位、螺钉松动等，并不利于提高植骨融合率，且长节段多个椎体次全切破坏了椎体前柱与中柱，并不利于颈椎曲度的恢复与维持。对此，临床以在彻底减压的前提下最大程度提高内固定稳定性为目标提出了椎间盘切除联合椎体次全切植骨内固定治疗的前路联合手术，将两种前路手术的优势相结合，一定程度上减少了单种手术的不足。本研究结果显示，两组应用前路联合手术治疗的观察组患者术程较行后路手术治疗的对照组患者更长，但出血量、住院时间减少，两组患者治疗总有效率和JOA、NDI、VAS评分手术前后差值无明显差异，观察组患者颈椎活动度手术前后差值大于对照组，术后并发症发生率低于对照组，表明前路联合术式与后路术式在MCSM治疗中均能够取得良好疗效，但前路联合手术更为复杂，手术时间更长，能够在进行神经减压的同时减少颈椎活动度的丢失和手术创伤，并且有利于减少术后并发症。文天林[11]等比较了单独颈前路术式、颈前联合术式、后路术式3种手术方案治疗MCSM的疗效，也显示前路联合手术虽手术时间更长，但更有利于患者保持颈椎曲度、减少并发症风险，与本研究结果相符。椎间盘切除联合椎体次全切植骨内固定治疗的优势在于结合了前路两种术式的优势，根据病变节段严重程度选择不同的方式进行分段减压。

综上所述，MCSM患者行颈椎间盘切除+椎体次全切除植骨内固定术的前路联合术式治疗疗效良好，在改善患者神经功能和疼痛状况、减少颈椎活动度丢失方面疗效确切，还可减少术后并发症。