不同入路腹腔镜手术治疗对胆囊结石伴慢性胆囊炎患者免疫应激反应的影响

方利霞， 李 平， 王水元， 吴 桐

(1.湖北省洪湖市人民医院， 湖北 洪湖 4332002.湖北省荆州市中心医院康复科， 湖北 荆州 434000)

作为临床常见的胆管系统疾病，胆囊结石长期刺激会导致多种并发症，其中慢性胆囊炎较为常见[1,2]。胆囊结石伴慢性胆囊炎不仅影响患者的日常饮食、消化，慢性胆囊炎长期持续刺激胆囊壁会导致胆囊壁恶变，引起胆囊癌[3]。因此，采取及时有效的治疗必不可少。腹腔镜胆囊切除术是目前主要的手术方式，已成为治疗胆囊结石的“金标准”术式，以创伤小、恢复快为明显特点，因此而受到广大医师及患者的青睐[4]。但临床实践表明[5]，在临床解剖时对胆囊三角的认识至关重要，若认识不足会影响手术过程，增加手术难度，最终对手术效果及安全性产生影响，因此手术时选择正确的胆囊三角入路对手术效果尤为重要[6]。此外，手术创伤往往会引起机体应激反应，导致应激损伤，对免疫功能产生抑制作用，因此减轻应激损伤和对免疫功能的抑制是促进患者术后恢复的关键，也是选择手术方案时临床医师重点考虑的问题[7]。基于此，本研究采用腹腔镜胆囊切除术不同胆囊三角入路方式对胆囊结石伴慢性胆囊炎患者进行治疗，并分析其对机体免疫应激反应的影响，结果总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：以2020年3月至2022年3月本院收治的预行手术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者为研究对象。纳入标准：①根据《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》[8]相关诊断标准，经术前超声或CT等影像学检查确诊；②符合手术指征；③无手术禁忌症或腹部手术史者。排除标准：①合并胆道系统恶性肿瘤者；②急性胆囊炎发作者；③肝、肾功能障碍者；④精神疾病者，无法配合完成手术。依据上述标准，共95例患者纳入研究，依据随机数字表法简单随机分为前三角入路组和后三角入路组。前三角入路组47例，其中男25例(53.19%)，女22例(46.81%)；年龄27～66岁，平均年龄(45.29±10.57)岁；病程1～3年，平均年龄(2.13±0.41)年。后三角入路组48例，其中男28例(58.33%)，女20(41.67%)例；年龄25～68岁，平均年龄(46.12±11.16)岁；病程1～4年，平均(2.24±0.55)年。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法：两组术前均完成术前常规检查。入室后进行气管插管、麻醉、建立气腹等常规操作。前三角入路组应用胆囊前三角解剖入路术式：依据标准三孔法将手术器械置入腹腔内，详细探查其病变情况，探明情况后将分离肝门与胆囊三角，打开前三角浆膜层后解剖胆囊管与胆囊动脉。了解清楚肝总管、胆囊管之间的关联后，切除胆囊。术毕冲洗术腔，缝合伤口。后三角入路组从胆囊后三角解剖入路：采用三孔法将手术器械置入腹腔内，明确具体情况，确定胆总管窗、第一肝门位置；移动胆囊壶，充分显露胆囊三角区，接着进行一系列钝性解剖，充分显露胆囊管、壶腹轮廓，轻轻移动壶腹部，使胆囊前三角充分显露，分离浆膜层，明确肝、胆囊管、胆总管之间关系，解剖分离胆囊血管，切除胆囊。术毕冲洗术腔，缝合伤口。

1.3项目观察及指标检测：①记录两组手术时间、肠功能恢复时间等围术期指标。②疼痛程度：以VAS量表评估两组术后12h、24h的疼痛程度，总分0～10分，得分与疼痛程度成正比。③应激指标：于术前、术后3d，分别收集两组患者次日晨静脉血3mL，离心分离后，运用免疫比浊法测定血清CRP水平，应用酶联免疫吸附法测定IL-6水平，并以放射免疫法测定皮质醇水平。④免疫功能指标：于术前、术后3d，抽取两组患者的次日清晨静脉血3mL，离心分离后采用流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。⑤术后并发症：记录两组术后出血、胆管损伤、胆漏等并发症情况。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较：与前三角入路组比较，后三角入路组手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间明显减少，两组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

表2 两组患者术后疼痛程度比较分)

2.2两组患者术后疼痛程度比较：后三角入路组术后12h、24h的VAS评分均较前三角入路组明显降低，比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3两组患者手术前后应激指标比较：术前，两组IL-6、CRP、皮质醇等应激指标比较差异不显著(P>0.05)；术后3 d，两组IL-6、CRP、皮质醇水平均较术前明显升高(P<0.05)，后三角入路组升高幅度显著低于前三角入路组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后应激指标比较

2.4两组患者免疫功能指标比较：术后3d，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显低于术前(P<0.05)，CD8+较术前无明显变化(P>0.05)；其中后三角入路组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低幅度显著低于前三角入路组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者免疫功能指标比较

2.5两组术后并发症比较：后三角入路组术后出血1例、胆管损伤2例，并发症总发生率为6.00%；前三角入路组术后发生出血3例，胆管损伤4例，胆漏3例，并发症总发生率为22.22%，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.277，P<0.05)。

3 讨 论

目前临床针对胆囊结石伴慢性胆囊炎的主要治疗手段是腹腔镜胆囊切除术，与开腹手术相比，其创伤更小、术后恢复更快。但腹腔镜胆囊切除术手术成功的关键在于胆囊管及肝、胆总管的辨别及成功分离，而术中采取非直接接触方式，操作空间狭小，立体感差，若胆囊三角区解剖结构模糊，腹腔镜经胆囊三角入路解剖时可能会造成胆管或血管损伤，引发术后出血、胆道损伤等并发症。相关研究表明[9]，腹腔镜胆囊切除术后出血或胆道损伤多数是由于胆囊三角解剖不当导致。因此，选择合适的入路方式以提高胆囊三角解剖结构的清晰度对于手术安全性至关重要。顾宏[10]等认为，经胆囊后三角解剖入路会明显优化存在胆囊三角粘连患者的手术情况，减少其术后并发症。沈剑涛[11]等研究发现，经胆囊后三角解剖入路能够减轻机体炎症反应。

为了进一步证实胆囊后三角解剖入路的确切效果，本研究对比分析了前后三角不同解剖入路对患者免疫应激反应的影响。结果显示，后三角入路组的手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间以及住院时间均显著低于前三角入路组，说明后三角入路能减少手术时间及手术创伤，术后恢复更快，与何清雄[12]等研究结果相似。可能因为胆囊后三角位置相对固定，分离解剖更容易，从某种程度上减少了手术时间；其次，该解剖区胆囊动脉分布较少，可以减少动脉分离出血量以及术后并发症，更有利于患者术后恢复。研究结果显示，术后12h、24h，后三角入路组VAS评分较前三角入路组均明显降低，提示以后三角解剖入路能减轻术后疼痛，可能因为后三角解剖部位动脉较少，解剖时出血量少，使术野更加清晰，对粘连组织的解剖相对更容易，对胆囊动脉造成的损伤更小，从而减轻术后疼痛。IL-6、CRP是反映机体炎症反应的常见因子，也可反映手术创伤对患者造成的应激反应程度，皮质醇是手术创伤时下丘脑-垂体-肾上腺轴异常反应过程中产生的应激因子。结果显示，术后3d，两组IL-6、CRP、皮质醇水平均明显高于术前，说明手术创伤会引起患者应激反应，但后三角入路组各指标升高幅度显著低于前三角入路组，提示后三角解剖入路方式造成的创伤性应激反应更小。既往研究表明[13]，各种手术、外伤均会引起患者免疫功能的变化，其中以外周血T淋巴细胞亚群变化为主。本研究结果显示，术后3d，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于术前，但后三角入路组上述各指标较术前降低幅度显著低于前三角入路组，提示后三角解剖入路对免疫功能的影响更小，可能因为该入路方式引起的机体应激反应更小，对免疫功能抑制作用更轻微。结果还显示，与前三角入路组相比，后三角入路组的术后并发症明显减少，说明后三角解剖入路能更好地保护胆囊动脉，减少胆管损伤与术后出血。

综上所述，与前三角解剖入路相比，后三角解剖入路手术时间更短、手术创伤更小、术后疼痛更轻，且能减轻机体应激反应和免疫抑制作用，减少术后出血。胆管损伤等并发症的发生，值得进一步推广应用。