经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿隐睾的疗效评价

尉迟今新, 王占波, 刘 畅, 石新华, 徐晓青, 杨 阳

(1.承德医学院附属医院， 河北 承 德 0670002.河北省胸科医院， 河北 石家庄 050000)

隐睾系小儿泌尿外科常见的性发育畸形，指睾丸在生长发育过程中受某些因素的干扰未能降入阴囊底部而停留于异常位置的疾病，单侧和双侧均可发生。在足月新生儿隐睾发病率约为2～4%，婴儿发病率约为1%，右侧发病高于左侧，约80%的患儿查体时可以在腹股沟区或阴囊上段扪及未下降的睾丸。18月龄以前通过手术将睾丸引降并固定于阴囊正常位置有助于改善睾丸生长环境，降低成年后罹患睾丸癌的风险[1]。临床上根据睾丸滞留位置，将隐睾分为腹腔型、腹股沟型、阴囊入口型、滑动型。隐睾分型也决定了不同的手术方式，其中阴囊入口型及滑动型隐睾多采用Bianchi手术即阴囊下段切口睾丸引降固定术[2]，因上述两种类型睾丸距离正常位置较近，不需松解精索血管腹腔段，只需通过阴囊底部切口向上找到睾丸，简单游离周围组织后即可降入阴囊底。而对于腹腔型和腹股沟型隐睾，因睾丸滞留位置高，需在腹腔内充分松解精索血管，故目前临床上多以三孔腹腔镜睾丸引降固术作为首选术式[3]。作为院级新技术、新项目，我科开展了经脐单孔腹腔镜睾丸引降固定术。本次研究将单孔腹腔镜手术与传统三孔腹腔镜手术疗效进行对比分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:本研究回顾性分析2020年1月至2021年12月承德医学院附属医院收治的明确诊断为隐睾症且无手术禁忌的患儿60例，其中经脐单孔腹腔镜组30例(单孔组)，手术月龄11～133月，中位数31月；体重9.7～78.5kg，中位数14.5kg，双侧隐睾2例，合并鞘状突未闭等其它畸形10例。三孔腹腔镜组30例(三孔组)，手术月龄13～135月，中位数26月；体重10～32kg，中位数13.2kg，双侧隐睾2例，合并鞘状突未闭等其它畸形12例。两组患儿手术月龄、体重、隐睾类型及合并畸形等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料对比[M(P25 P75)，n(%)]

1.2手术设备及器械:手术主要设备：日本索尼腹腔镜及配套器械(LMD-2451MC)；手术主要耗材：一次性套管穿刺器；一次性戳卡。见图1。

图1 两组患儿手术主要耗材

1.3术前准备:术前12h禁饮食，术前1h行10%高渗盐水灌肠排空直肠，接入手术室前嘱患儿排尿。

1.4手术方法

1.4.1单孔腹腔镜睾丸引降固定术:静吸复合全身麻醉，取平卧位，常规碘伏消毒铺无菌单。布巾钳提起脐窝底部，取脐正中纵行切口，长约1cm，切开皮下组织、脐部肌肉、腹膜进腹，进腹后置入一次性套管穿刺器底座，组装套件，连接CO2气体管路建立人工气腹，压力8～10mmHg，腹腔镜及操作器械均由套管穿刺器的4个操作孔进入腹腔，腹壁再不做其它切口。全面探查腹腔内情况，如双侧鞘状突闭合情况；睾丸位置、大小、质地、有无其他畸形；精索血管和输精管走形及发育状态；有无副损伤等。首先游离精索血管，用超声刀沿精索走形方向切开精索表面后腹膜解剖出精索血管，左手用无损伤钳夹住精索轻轻上提，右手持另一把操作钳将精索血管与周围组织进行钝性分离，上至肾下极，下至内环口，解剖过程中应注意尽量保留较大的血管分支，以最大程度保护睾丸血运。精索血管游离完成后用相同方法游离输精管。因精索血管及输精管在儿童均较细小，游离过程需缓慢轻柔，力量稍大就可能损伤甚至拉断，需特别注意。游离完成后，将腹腔镜通过内环口深入腹股沟管寻找睾丸，用操作钳将腹股沟管内的睾丸拉入到腹腔内，如睾丸位置较低，此时寻找睾丸较为困难，可在体外腹股沟处触摸到睾丸后向腹腔内挤压。若为腹腔型隐睾，此时反而较容易找到睾丸。睾丸进入腹腔后，一手用无损伤钳夹住睾丸与引带结合处固定睾丸，一手持超声刀切断睾丸引带，此时睾丸同周围组织的联系完全切断，仅保持同精索血管和输精管的连接。关闭气腹注气，取患侧阴囊底部横切口长约0.5cm，用止血钳钝性分离皮肤与肉膜，形成可容纳睾丸的囊腔。恢复气腹注气，腹腔镜监视下将3mm吸引器头或操作钳从套管穿刺器5mm操作孔置入腹腔，伸向腹股沟方向，通过内环口进入腹股沟管再进入阴囊，直至从阴囊底部切口穿出体外，从而形成睾丸下降的隧道。将一把止血钳伸入到吸引器头内，将吸引器头缓慢撤回，在吸引器头引导下止血钳即可自阴囊切口沿隧道顺利进入腹腔，撤去吸引器头，用止血钳适当扩张隧道后轻夹游离的睾丸边缘，在腹腔镜严密监视下，将睾丸、精索、输精管在无扭转状态下牵拉进入阴囊。然后检查睾丸的位置，如睾丸仍不能降至阴囊底部，可保持止血钳对睾丸的牵拉，从而使精索血管具备一定张力，再次于腹腔内对其进行松解，因有张力的存在，此时松解更为容易。待睾丸可无张力降至阴囊底后，自阴囊切口用5-0可吸收线将睾丸缝合固定于预制的肉膜囊腔内，间断缝合关闭阴囊切口，缝合切口时应将睾丸和切口皮肤固定2～3针。如合并鞘状突未闭或腹股沟斜疝，我们使用小儿腹腔活动性拉钩带线进行鞘状突高位结扎。在患侧内环口体表投影点用50mL注射器针头刺破皮肤，用腹腔活动性拉钩带两根7号丝线经皮肤穿刺孔垂直向下避开腹壁下动脉刺穿腹壁肌肉直至腹膜外，此时不穿透腹膜而将穿刺方向指向内侧，使活动拉钩带线在鞘状突内侧半圈腹膜外潜行，至精索血管及输精管时，因此处关系紧密，需通过拉钩注入少量生理盐水使二者同腹膜分离，如分离仍困难，可通过脐部操作孔置入弯钳协助，越过精索血管及输精管后将活动拉钩刺破腹膜进入腹腔，推出拉钩内芯将所带7号丝线留置在腹腔内，退出拉钩至腹膜外。此时需在鞘状突外侧半圈腹膜外潜行，直至前次的腹膜破孔处再次刺入腹腔，推出拉钩内芯夹住腹腔内留置好的7号丝线，撤出拉钩将丝线带出皮肤外，完成丝线对鞘状突的环绕，最后在腹腔镜监视下，于体外将丝线打结，完成对鞘状突的结扎。仔细检查腹腔内无出血、渗液及副损伤，清点纱布、器械无误后放气腹，撤出腹腔镜，用4-0可吸收线缝合脐部腹膜、肌肉，皮内缝合皮肤。

1.4.2三孔腹腔镜睾丸引降固定术:静吸复合全身麻醉，取平卧位，常规碘伏消毒铺无菌单。取脐下弧形切口，长约1cm，置入一次性10mm戳卡，腹腔镜由此进入腹腔，进腹后全面探查腹腔内情况，如双侧鞘状突闭合情况；睾丸位置、大小、质地、有无其他畸形；精索血管和输精管走形及发育状态；有无副损伤等。于左、右麦氏点分别做0.5cm切口，腹腔镜监视下分别置入两个5mm戳卡，操作器械由两个戳卡进入腹腔。后续操作同单孔腹腔镜手术基本相同。

1.5观察指标:①观察两组患儿手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、术后并发症发生率(术后发热、上呼吸道感染、切口感染、切口裂开、脐疝；术后1～3月复查睾丸炎症反应、萎缩、上缩等)。②观察两组患儿术后腹壁切口美观程度。

2 结 果

两组共60例患儿手术过程顺利，无中转开放手术，术中均将睾丸无张力、无扭转固定于患侧阴囊下段满意位置。

2.1两组结果对比发现：单孔组在手术时间、术中出血量、住院时间方面与三孔组相比无统计学差异(P>0.05)；单孔组住院费用高于三孔组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。单孔组在术后并发症发生率(术后发热、上呼吸道感染、切口感染、切口裂开、脐疝；术后1～3月复查睾丸炎症反应、萎缩、上缩等)方面与三孔组相比差异无统计学意义。见表3。

表2 两组患儿手术指标对比

表3 两组患儿术后并发症对比n(%)

2.2术后7d单孔组患儿腹壁无可见手术瘢痕，美容效果明显优于三孔组。见图2。

图2 两组患儿术后腹壁切口美容效果对比

3 讨 论

儿童手术后的切口瘢痕问题一直是患儿家长关注的焦点，几乎所有家长都会担心手术后会给孩子留下终身携带的难看瘢痕，而明显的手术瘢痕也的确会给孩子造成极大的生理和心理上的负面影响。在临床工作中小儿外科医师也在不断努力寻求降低手术副损伤的方法。经脐单孔腹腔镜手术作为目前国际最前沿的微创技术之一，手术中先在脐部做1cm纵行切口，直视下切开皮下组织、脐环肌肉及腹膜进腹，进腹后置入一次性套管穿刺器，腹腔镜镜头及手术器械均由穿刺器的各个通道进入腹腔进行手术操作，术后手术切口被脐部自然皱壁遮挡，腹壁无可见手术痕迹，能在最大程度上解决患儿的痛苦和家长的焦虑。因此单孔腹腔镜手术在小儿外科各系统疾病的治疗中发挥了越来越重要的作用。

隐睾症在小儿泌尿系统疾病中十分常见[4]。传统开放手术方式是取腹股沟表面皮肤切口，切开腹股沟管寻找睾丸，再做皮下隧道将睾丸固定于阴囊。此术式需切开多层组织，创伤较大，出血较多，术后切口感染发生率高；如睾丸位置过高还需横断腹横肌及腹内斜肌造成腹肌薄弱；开放性操作还使精索血管长时间暴露于外部环境，导致其痉挛收缩，加之过度牵拉破坏侧支循环，易引起术后睾丸回缩、萎缩等并发症。研究显示开放手术后睾丸萎缩的发生率可高达8%[5]。而且术后切口皮肤、皮下组织及肌肉极易形成瘢痕，对腹壁美观影响很大。同开放手术相比腹腔镜手术在同等疗效的前提下，具备更多优势，包括：①创伤小、痛苦小、术后恢复过程快；②腹壁只有数个小切口，位置分散，血运较好，愈合更快，切口感染率更低；③手术环境相对封闭，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染，对腹腔内脏器影响小；④视野广泛，可从不同角度和方向全面探查腹腔，短时间内即可确定隐睾部位和类型。目前三孔腹腔镜睾丸引降固定术在临床上应用较为广泛，该术式是在腹壁不同部位做3～4个小切口，近似菱形分布，分别置入戳卡，手术器械由戳卡进入腹腔进行操作。随着腹壁“无瘢痕”理念[6]深入人心，在安全、有效的前提下，对某一疾病的治疗采取创伤更小的手术方法成为广大学者努力的目标。经脐单孔腹腔镜手术在这一背景下开始逐步应用于临床。单孔腹腔镜手术除了具备多孔腹腔镜手术的固有优势外，仅有脐部一处小切口，愈合后切口瘢痕隐藏于脐窝内，真正实现“无瘢痕化”。本次研究结果即显示单孔组和三孔组患儿在术中出血量、住院时间、术后并发症发生率方面相比均无统计学差异，说明经脐单孔腹腔镜睾丸引降固定术同多孔腹腔镜手术具有相同的安全性及疗效。而术后仅有的一个切口完美隐藏于脐窝底部，美容效果更好。

在查阅相关文献时我们发现有学者认为单孔腹腔镜手术时器械与腹腔镜平行进入腹腔，违背菱形分布原则，相互干扰，不利于立体感的确立和距离感的把握，从而增加手术难度并延长了手术时间[7]。我院的本次研究显示单孔组手术时间同三孔组相比并未延长，与上述学者报道不符。而手术难度较大同我们的体会一致，这与单孔腹腔镜手术的自身特点有直接关系。在单孔腹腔镜手术中，所有的操作器械都经过脐部切口进入，操作空间狭小，器械之间相互交叉干扰，容易打架，即所谓“筷子效应”[8]。操作器械常常与镜头处于同一平行线上，常规腹腔镜的手术三角区消失，需要手术者重新感觉器械的位置和解剖的深度，操作精度下降。术中器械也容易遮挡镜头，有时为了兼顾器械的操作，镜头要做适当的让步，难以获得最佳的手术视野。尤其在显露并离断睾丸引带时体现更为明显，显露睾丸引带时需要术者使用两把操作钳交替向腹腔内牵拉睾丸，钳夹部位位于睾丸与引带连接处，而此时镜头及两把操作钳均位于内环口处的狭小空间，三者几乎紧贴在一起，术者两手的交替动作受到很大程度限制，致使显露十分困难。两把操作钳的相互牵绊，容易导致对睾丸的牵拉力度和部位难以掌握，增加了损伤睾丸的风险。显露睾丸引带后，用左手钳保持对睾丸的牵拉，右手换超声刀离断引带时，因超声刀头较为宽大，使空间更为狭小。手术难度的增加，对术者、助手、麻醉、器械等各个方面提出了更高要求，也促使我们在实践过程中积极寻求对策，如使用一体镜进行手术，省去了光纤的占位，节约了部分空间；选用长度不等的两把钳子进行操作，有效减少了腹腔外器械处于同一平面相互干扰的问题。后期我们还会根据术中经验，引进头部带有关节，可活动、可弯曲的操作钳进行手术。我们相信随着手术器械逐步改良，经过长时间的针对性练习、手术操作及配合逐步完善，手术难度会有所降低。研究结果还显示，单孔组住院费用高于三孔组，我们详细分析各方面费用后发现，高出的部分主要由脐部一次性套管穿刺器产生，目前经脐单孔腹腔镜手术在临床上应用较少，故相关耗材价格较高，随着单孔手术的更多开展，耗材用量增加，相信费用会逐步降低。

综上所述，经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿隐睾安全、可行，同传统三孔腹腔镜手术相比，费用较高，但腹壁无可见手术瘢痕更加美观，术式值得在临床进一步推广。