压力调节容量控制通气模式在ARDS病人机械通气治疗中的应用效果评价

贾圣男, 姜东辉, 王吕国, 胡 泊

(江南大学附属医院重症医学科, 江苏 无锡 214100)

急性呼吸窘迫综合征指各种原因导致肺毛细血管渗出增多，呼吸急促、胸闷、脉氧下降等是其主要临床表现，呼吸衰竭会随着病情进展发生，对患者生命安全造成威胁[1]。急性呼吸窘迫综合征具有复杂的发病机制、较快的病情进展、较高的死亡率，主要治疗方法为机械通气(Mechanical Ventilation,MV)治疗，能够对患者的临床症状进行有效缓解[2]。压力调节容量控制通气(pressure-regulated volume-controlled ventilation,PRVC)作为一种半自动通气模式，可根据患者肺顺应性以最小的气道压力达到目标潮气量[3]，从而减小正压通气的气压伤。急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)因其病理变化为成人的“婴儿肺”，机械通气过程中减小气压伤的肺保护性通气策略为其主要方法。本研究统计分析2019年2月至2022年2月本院重症医学科中重度急性呼吸窘迫综合征患者120例的临床资料，探讨急性呼吸窘迫综合征治疗中压力调节容量控制通气治疗的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性选取2019年2月至2022年2月江南大学附属医院中重度ARDS并需进行有创机械通气治疗的患者120例，在综合治疗基础上，依据MV治疗模式选择是否选择PRVC，分为PRVC通气组(观察组)56例、SIMV(VC)(对照组)64例两组，两组患者的一般资料比较差异均不显著(P>0.05)。见表1。纳入标准：①均经常规吸氧治疗无效；②均符合中重度急性呼吸窘迫综合征的诊断标准[4]；③年龄在38～62岁之间。排除标准：①呼吸道畸形引发的呼吸衰竭；②合并其他系统严重疾病。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2方 法

1.2.1观察组:①PRVC通气法。采用有创机械通气，应用PRVC模式，潮气量4-8mL/kg(理想体重)，F 16次/min，PEEP 5-15cmH2O，FiO260%，控制平台压<30cmH2O，余方法同对照组。

1.2.2对照组:①SIMV(VC)通气法。对患者进行气管切开或气管插管，采用同步间歇指令通气，维持呼吸频率、潮气量、吸入氧浓度(FiO2)，PEEP分别在16次/min、4～8mL/kg、60%,5-15cmH2O。

1.2.3综合治疗:抗感染、减少肺部渗出等原发病治疗，充分镇静镇痛减少人机对抗，氧合指数(PaO2/FiO2)<100mmHg时俯卧位通气促进肺复张等。

1.3观察指标:随访1个月。①MAP和呼吸力学指标：呼气末正压(PEEP)、气道峰压(PIP)和平台压(Pplat)；②血气指标：PaO2、氧合指数(PaO2/FiO2)、PaCO2、pH；③氧疗时间、机械通气时间、住院时间；④临床疗效；⑤并发症发生情况。

1.4疗效评定标准:显效：治疗28d内患者顺利脱机拔管，未再48h内再次插管，具有平稳的呼吸；有效：治疗28d内患者氧合指数明显改善，氧合指数升高数值>100mmhg，二氧化碳分压下降，肺泡死腔分数下降，具有较为平稳的呼吸；无效：治疗后患者的呼吸窘迫无改善，氧合指数、二氧化碳分压或肺泡死腔分数无好转或加重。显效和有效为总有效。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后MAP和呼吸力学指标比较 治疗前，两组患者的MAP、PEEP、PIP、Pplat比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的MAP、PEEP、PIP、Pplat 均明显低于治疗前(P<0.05)，且观察组患者的MAP、PEEP、PIP 均明显低于对照组(P<0.05)，但两组患者的Pplat比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后呼吸力学指标比较

2.2两组患者治疗前后血气指标比较 治疗前，两组患者血气指标比较，无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组患者的PaO2、PaO2/FiO2均较治疗前明显升高，PaCO2明显降低(P<0.05)；且观察组PaO2高于对照组(P<0.05)，PaCO2低于对照组(P<0.05)，两组治疗后PaO2/FiO2对比无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血气指标比较

2.3两组患者氧疗时间、机械通气时间、住院时间比较:观察组患者的氧疗时间、机械通气时间和住院时间均明显低于对照组(P<0.001)，差异有显著性(P<0.001)。见表4。

表4 两组患者氧疗时间机械通气时间住院时间比较

2.4两组患者临床疗效比较:治疗28d，观察组患者的治疗总有效率明显高于对照组，差异有显著性(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者临床疗效比较n(%)

2.5两组患者并发症发生情况比较:观察组患者的呼吸机相关性肺损伤发生率明显低于对照组，差异有显著性(P<0.05)；但两组患者的气胸、胃肠道出血发生率比较，差异均无显著性(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者并发症发生情况比较n(%)

3 讨 论

在急性呼吸窘迫综合征的治疗中，有创机械通气治疗是主要方法，能够对患者的肺部通气功能进行改善，但是会将肺损伤风险增加，极易引发气胸[5]。同时，机械通气引发的剪切伤会使肺疾病患者毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞的损伤程度加重，导致细菌迁移、定植，使肺组织损伤加重[6]。因此，在急性呼吸窘迫综合征的治疗中，关键是要对肺组织进行最大限度的保护。机械通气治疗期间，对呼气末正压进行有效调整，将吸气时间缩短，将潮气量降低，将高碳酸血症减少等均能够对肺组织进行保护[7]。压力调节容量控制通气(PRVC)以减少气压伤为目的[8]，通过以最低的气道压保证设置的潮气量，这在AECOPD、哮喘病人的治疗中得以证实，在改善血气,PH的同时气道压力明显减低。PRVC是通过测量第一次呼吸的肺容积及压力参数，调整下一次呼吸的气道压力并完成设置的潮气量[9]。与SIMV(VC)相比，PRVC可根据肺顺应性和气道阻力不同，在一定范围内调整潮气量变化，而最终计算机通过调节气道压力变化实现目标潮气量。在严重气道梗阻时PRVC通过减速波增加气道层流、减少压力消耗，最终以较低的气道压力达到预设潮气量。

本研究结果表明，观察组患者的MAP、PEEP、PIP、PaCO2均低于对照组(P<0.05)，PaO2高于对照组(P<0.05)。说明压力调节容量控制通气能够对肺泡死腔面积增大、通气不足引发的高碳酸血症进行有效预防，并可改善肺换气，同时避免了过高的气道峰压，从而为患者恢复提供有利条件。本研究结果还证明，观察组患者的氧疗时间短于对照组(P<0.05)，机械通气时间短于对照组(P<0.05)，住院时间短于对照组(P<0.05)。观察组患者的总有效率(92.85%)明显高于对照组(78.13%)(χ2=5.084，P<0.05)；观察组患者的呼吸机相关性肺损伤发生率(7.14%)明显低于对照组(39.06%)(P<0.001)，说明压力调节容量控制通气具有较好的疗效，能够将肺损伤及呼吸机相关性肺损伤减少，将患者的机械通气时间缩短，减少住院时间。

然而，需要注意的是临床上病人在疼痛、焦虑或酸中毒情况下潮气量明显增大，呼吸驱动增强，此时预设的潮气量相对实际潮气量小，PRVC模式下呼吸机会自动减少吸气压力及流速达到预设潮气量，而病人会增大吸气做功满足自身需求，从而人机不同步、呼吸机疲劳及最终通气不足，因而PRVC模式建议应用在充分镇静镇痛有稳定呼吸驱动的情况。

综上所述，与同步间歇指令通气相比，急性呼吸窘迫综合征治疗中压力调节容量控制通气可改善呼吸力学和血气指标，提高临床疗效，缩短氧疗时间、机械通气时间和住院时间，降低呼吸机相关性肺损伤发生率，提高生存率，值得推广应用。